《血证论》血下泄证论治规律研究

河北省儿童医院（石家庄，05003）

《血证论》作者为清代著名医家唐宗海，该书为中医血病专著，在历代医籍中独树一帜。《血证论》全书共八卷，强调了水、火、气、血的相互作用与转化在血证病因病机和发展转归过程中的重要意义。本文旨在通过对《血证论》中便血、便脓、尿血、崩带、产血等“血下泄证”内容进行深入系统研究，体会唐氏对于血证的论治思想与用药心法。

下部出血，从肺论治

唐宗海在血下泄诸证（便血、便脓、尿血、经血、崩带、产血）的诊疗中，突出了“从肺论治”的思想，值得关注和深思。在遣方用药时，注重宣、润、清三法，密切配合，协同发力，确有殊功。

1.宣肺善用“风药”，喜遣荆防

“风药”一词首见于金元四大家之一的李东垣的著作中，特指具有生发、疏散作用的药物，具有宣肺、疏利、升阳、祛风等作用[1]。唐氏在诸多“风药”中，较为青睐荆芥与防风。在篇幅并不长的《血证论·血下泄证》（卷四）中，荆防共出现三次，分别发挥“疏理其气”“治太阳、阳明传入之风”“泻湿清热”之功。荆芥以散为功，以辛为用；防风气味俱升，性温而润。荆芥入血分，散营阴郁热，引邪外透；防风走气分，散风胜湿止痒，二药相合，气血同调，风祛而湿清，气顺而血和。

2.润肺颇爱花粉，多配柴胡

在血下泄证的论述中，天花粉共出现四次，值得关注，可视为唐氏滋阴润肺的首选药之一，且每每都与含有柴胡的名方相伍用，即花粉与逍遥散、柴胡汤、小柴胡汤、大柴胡汤相配。天花粉禀天地清阴之气以生，最善润枯燥而行津液，《景岳全书》赞其“有升有降，阴中有阳，最凉心肺”。柴胡疏肝，升发阳气[2]，与花粉相配气阴双补、体用皆养、滋阴生津、“升发清降”、“两得其治”。且花粉滋阴力强，能在较大程度上弥补柴胡“截肝阴”之弊，以得万全。

3.清肺恒赖“泻白”，常伍人参

在血下泄证诸篇中，唐氏退肺热的方剂出现次数最多的就是人参清肺汤和人参泻肺汤。仔细观察药物组成即可发现两点共性，一是均有桑白皮和地骨皮组合，二是均含有人参。“二皮”同用，乃遵宋代钱乙泻白散的要旨[3]，清热而不伤阴，泻肺而不损正，使肺清气肃、肺恙可除。既言“清肺”“泻肺”之名，人参在此看似“不合时宜”，实则匠心巧妙。血证日久，失血甚多，必有伤津耗液，气随津泄之变，人参大补元气，契合古语“血脱者益气”之义。血不自生，须得生阳气之药乃生，阳生则阴长，血乃旺也。且人参亦别名“土精”，最善补脾胃，在上述两方中用之，有“培土生金”之妙[4]。

化裁名方，匠心独运

唐氏治血，多取仲景及金元明清诸家之精华[5]，博采众长、兼收并蓄，但绝不生搬硬套，而是深研其中义理，密切结合自身诊疗实践，多有进一步地阐释和发挥，读来不落窠臼、耳目一新。

1.拓展赤豆当归散和槐角丸之精髓，升降同调

在《血证论·便血》篇中，唐氏在论治“脏毒下血”时，首先提到了《金匮要略》名方赤豆当归散，并“引而伸之”，进一步明确了“脏毒”的两个重要证型及代表方药：对于“大肿大痛，大便不通”者，宜“解毒汤”；对于“大便不结，肿痛不甚”者，宜“四物汤加荆芥、地榆、丹皮、槐角、土茯苓、黄芩、苡仁、地肤子、槟榔治之”。在两方中，唐氏分别用防风、枳壳组合和荆芥、地榆、丹皮、槐角、土茯苓、黄芩、苡仁、地肤子、槟榔组合代替了赤小豆，又分别用大黄、赤芍组合和四物汤组合代替了当归。防风辛温发散、气味俱升；枳壳虽以苦降为主，但亦能用于脏器下垂，二药相配，体现了“升”的深意；大黄苦寒清泻，炒炭后可凉血止血，赤芍专于入肝，凉血散瘀止痛，二药相合，表现出“降”的思路。四药同用，辛散苦泻，升降同调[6]，邪祛郁解，气顺血和。荆芥质轻上行，疏风透疹，川芎辛散温通，善至高巅且活血行气，祛风止痛。荆芥与川芎伍用，再次突出了“升”的用意；黄芩苦寒，清热燥湿，炒炭止血，丹皮清营凉血，祛瘀解毒，黄芩和丹皮相配，再次彰显了“降”的特色，且寓升于降，降中有升，气血同治，左右逢源。

同样在《血证论·便血》篇，唐氏在探讨“肠风下血”时，推崇明代医家龚廷贤[7]《寿世保元》中的槐角丸，但在其后的讨论中，拓展性地提出使用“葛根黄连黄芩汤加荆芥、当归、柴胡、白芍、槐花、桔梗、地榆治之”。细观此方，柴胡、葛根升发清阳，疏郁生津；芩连槐地苦降下行，清热凉血止血；桔梗、柴胡使作“舟楫”，沟联上下，又一派升降调和之象；当归、白芍养血活血，补中寓疏，诸药同用，始成清热祛风，生津养血之功。

2.发扬黄土汤和石莲汤之神韵，清补并行

在“远血”的论治中，唐氏开门见山地明确了黄土汤在“阴结下血”中的独特地位，并重点剖析了方中黄芩和附子的精妙之处。他指出，佐以附子的原因是“阳气下陷，非此不能举之”，使以黄芩的理由是“以血虚则生火，故以此清之”。随后，唐氏将“黄芩之义”推而广之，选用了两个以“清”为主的方剂，分别为人参清肺汤、归脾汤加栀子、麦冬、阿胶、五味子或丹栀逍遥散加阿胶、桑寄生、地榆；将“附子之义”推而广之，力荐了三个以“补”为主的方剂，分别为人参养荣汤、胶艾四物汤加巴戟天、甘草和断红丸。

在“噤口痢”的论治中，唐氏首先提到了朱丹溪的石莲汤，但很快强调了“洗胃变津、开胃进食”的重要性，并主张以竹叶石膏汤、人参白虎汤、大柴胡汤加石膏、花粉、人参加以治疗。观此三方，亦能体现“清补并用”之义：均以石膏辛甘大寒以清热除烦，且煅后又可止血；分别配以麦冬、知母、花粉养阴生津，极尽增阴补液之能，切中“火热浊攻、胃气被伤”的病机，必收“攻逆生津、开胃进食”之效。

偏爱种仁，水火气血同理

唐氏《血证论》的最大学术成就即为“水火气血论”，强调血证与水火气血、脏腑功能的密切联系[8]，治疗血证时将调气、降火、治水、止血有机结合，循序渐进，环环相扣。对《血证论·血下泄证》诸篇中的方药深入统计、总结后发现，唐氏对种仁类中药[9]的使用颇多，应引起高度的重视。在《血证论·血下泄证》中，唐氏共使用了18味种仁类中药，将治水、治火、治气、治血的思想贯穿和细化其中，且往往一药多能，综合论治，凸显出独特的韵味和精妙之处。

1.治水之种仁药

槟榔、苡仁、车前子、地肤子、五味子。《血证论·阴阳水火气血论》所言：“设水停不化，外则太阳之气不达，而汗不得出，内则津液不生，痰饮交动。”为此，槟榔、苡仁、车前子、地肤子均可利水渗湿，利尿退肿[10]。唐氏又认为如若水阴不足，又会津液枯竭，上则痿咳，下则闭结，外则蒸热，提出“凡此之证，皆以生水为治法”，于是力遣五味子，极尽其“生津止渴”之功，体现“消水”与“补水”的动态平衡。更值得一提的是，苡仁善清肺肠之热，车前子善除肝与膀胱之热，体现出与“治火”诸法的交叉；槟榔以消积导滞为能事，体现出与“治气”诸法的融合；五味子可疗阴血亏虚，心神失养，又体现了“治（养）血”诸法的协同。

2.治火之种仁药

吴茱萸、栀子、菟丝子。唐氏在《血证论》中突出强调了“邪火”在血病发生发展中的作用，提出治火就是治血，泻火就是止血的治疗思路[11]，在用药上栀子的频繁出现就是最好的佐证。但又强调了命门之火的重要性，指出肾阳不足者，则水泛为痰，凌心射肺，发为水肿、奔豚、下利、亡阳等证。由此即可参悟唐氏遣用吴茱萸和菟丝子的用意。吴茱萸暖肝胃，菟丝子温肾阳，且寒热之偏不甚，可发挥绵长而持久的功力，收“少火生气”之效。与此同时，吴茱萸还主疏肝气之郁滞，契合“治气”之理；栀子苦寒，又善利尿通淋，符合“治水”之义；菟丝子亦可益精养血而明目，又与“止血”之论甚为和调。

3.治气之种仁药

砂仁、杏仁、卜子、枳壳、乌梅、罂粟壳、诃子。《血证论》各篇中反复强调，“治血必治气”，认为调气是治疗血证的关键。由本组种仁药可推知，敛气和降气最是唐氏青睐之法。《血证论·阴阳气血水火论》指出，肺得润养，则“其叶下垂，津液又随之而下，如雨露之降，五脏戴泽，莫不顺利，而浊阴全消，亢阳不作”，所以能治节五脏矣。因此在用药时，用砂仁、卜子、杏仁、枳壳降脾肺之气，又以乌梅、罂粟壳、诃子敛肺安肺，达到“肺气敛则肠气自固”之效。且本组药物中，杏仁味苦降泄，善治风热、燥热、肺热之咳，兼可“治火”；乌梅至酸性平，生津止渴，兼能“治水”；罂粟壳醋炒后有止血止痛之功，又可“治血”。

4.治血之种仁药

桃仁、枣仁、莲子。唐氏在《血证论》中独创止血、消瘀、宁血、补血四大原则治法[12]，作为“通治血证之大纲”，具有极高的实用价值，本组三味种仁药，亦是四法的具体体现。对于桃仁，唐氏在《血证论》的“消瘀”部分多次提及。枣仁向为补血佳品，但在唐氏看来，亦有宁血之能，正如其所言“审系肝经风气鼓动而血不宁者，再加桑寄生、枣仁、玉竹、牡蛎……”莲子亦被用于“敛戢”虚火，还可养血益肾，涩精止血。且桃仁味苦，常与清热解毒药伍用治疗热痈毒盛，可为“治火”之用。大枣甘温，补脾益气，自有“治气”之能。莲子收涩，止泻止带，堪当“治水”之功。

唐宗海在便血、便脓、尿血、经血、崩带、产血等血下泄证的论治中，遵仲景及金元诸家之理，参合心悟、融汇新知，多有耳目一新之论，值得后学进一步深研揣度。