低效能护士应对跨文化护理的质性研究

韩辰燕，彭幼清

（1.上海市胸科医院 上海交通大学附属胸科医院，上海200030；2.同济大学附属东方医院）

跨文化护理（transcultural nursing）又译为多元文化护理，是指护士根据不同护理对象的世界观、价值观、宗教信仰、生活习惯等采取不同的护理措施，来满足不同文化背景下健康所需的护理行为[1-2]。低效能是非有效效能，Jeffreys 等[3]认为低效能护士因在认知、实践及情感3 个维度缺乏信心导致其在文化护理过程中动力不足或效率低下，无法为病人提供与其文化背景相符合的护理。纵观跨文化护理的研究文献，发现大多数护理学者是通过量性研究的方法对跨文化护理做调查分析，得出研究结果。但就笔者在临床的工作体验来说，发现临床护士并不能很好地将研究结果灵活运用于临床实际。而质性研究是在自然情境下从整体的高度对个人的生活世界以及社会组织的日常运作进行观察、交流、体验与解释的过程[4]。因此，本研究通过质性研究的方法去探究低效能护士在实施跨文化护理中的真实情感与体验，探索出量性研究所不及的内在因素，为提高跨文化护理自我效能及制定科学的跨文化护理培训课程，提供依据。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 采用目的抽样法,在某三级医院抽取若干名低效能护士为研究对象。样本量的数量以资料达到饱和为准[5]，即不再呈现出新主题。纳入标准：选择跨文化护理自我效能量表（TSET）中认知维度得分＜50 分，或实践维度得分＜56 分，或情感维度得分＜60分，或总分＜166 分的护士为低效能的护士；从事临床护理工作者。排除标准：进修及实习护士；不愿意用语言表达经历者。依据上述标准，于2018 年9 月—2018年12 月，共访谈了11 名护士，以N1～N11 进行编号；年龄25～43（33.63±0.71）岁；女10 人，男1 人；文化程度：本科1 人，专科7 人，中专3 人；职称：主管护师1 人，护师7 人，护士3 人。

1.2 资料收集方法 运用现象学研究方法，采用面对面的半结构式访谈，对低效能护士进行深度访谈。作者在结合研究目的、文献回顾、专家咨询法制定提纲，均为开放式的问题，“您认为跨文化护理有哪些意义？哪些内容需要您知道？”“当您对病人实施跨文化护理时，会有哪些感受？”“您是通过哪些方式了解跨文化护理内容的？”“您认为在临床工作中，实施跨文化护理会遇到哪些困难？”“您觉得影响您跨文化自我效能的因素有哪些？”“您认为医院对护士的跨文化自我效能的优化，还要采取哪些措施？”“如果再开展跨文化护理学习班，您认为需要增加哪些内容？用哪些方式学习更好？”等问题。访谈前签署知情同意书，做好隐私保护，承诺会以代码编号替代受访者姓名；告知访谈过程会被录音，但仅作为质性研究使用，绝不外露；访谈地点经双方讨论，以受访者便利为前提，定在科室的单间办公室。在访谈过程中引导受访者积极地表达自己的想法。本研究访谈持续时长306 min，最长为38 min，最短为18 min，平均26 min。

1.3 资料分析方法 将每次的访谈录音，在48 h 内录入成Word 版电子文稿，以保证资料的完整性及准确性[6]。采用Colaizzi 的七步分析法行进一步的资料归纳及提炼分析[7]。包括：①认真阅读所有受访者的访谈录音内容及相关记录；②对重点陈述进行分析及罗列；③编码反复出现的观点；④汇总被编码后的观点；⑤写出详细、无遗漏的描述；⑥将相似观点归类，浓缩、提炼出主题概念；⑦向受访者求证。

2 结果

2.1 无法完全遵照跨文化护理意识

2.1.1 无法完全遵从文化差异 多数受访者认为实施跨文化护理可以更好地适应及尊重不同的文化差异，避免触犯病人禁忌，但实施时却会力不从心。N3：“不同地域的病人，习惯不同，有时就会触犯到病人的禁忌。”N5:“我知道有宗教信仰病人需要祷告，可偏偏是治疗的时间段，每次都要等待，真的蛮麻烦的（摇头）。”N6：“有些病人特别迷信，不喜欢含4 的数字，那最后只剩这一个床号，她还要和你闹怎么办（耸肩）？”N11:“如果早知道病人是伊斯兰教信徒，就不会将有猪肉的饭菜送给他。”N9：“上海是大都市，接纳来自五湖四海病人，一方水土养一方人，我们平时工作中不会对病人抱有恶意，可能在特定的环境下讲出的特定的话，病人就会比较敏感，说我们态度不好。”

2.1.2 知识缺乏 部分受访者感觉自己对跨文化护理知识储备及内涵了解不够。N2：“我在学校里就没学过，工作以后也没有接受过类似的培训。”N3：“首先要了解，什么是跨文化护理，对概念与内涵要深入理解，不然怎么运用于临床呢？”N7：“我觉得跨文化要加强护士对它的理解度，然后才能开展对病人的实施，不然一知半解，自己也会觉得很没有底气（笑）。”N8：“跨文化的护理，首先要建立在提供跨文化护理的这个人是否了解相关的内容，否则的话就是空洞的文字而已。”N11：“护士自身对跨文化护理的内涵是否理解，自己都不懂，就没办法护理病人，我觉得自己是现学现用，但并不能持久。”

2.1.3 语言障碍 语言交流是有效沟通的前提，是提供跨文化护理的基础。面对外籍或只会讲方言的病人实施跨文化护理时，大部分受访者表示力不从心。N1：“有一次遇到外籍病人，自己是哑巴英语，口语交流不行，只能用肢体动作去表达意思，就很尴尬（捂脸）。”N4：“之前碰到一位只会讲方言的病人，我不懂她在讲什么，她就和我急。”N6：“感觉外语好的护士，就很自信，和外籍病人沟通起来会比较流利。”

2.2 督促照护的能力薄弱

2.2.1 促进健康行为能力不足 N7：“之前遇到一位有肺癌伴糖尿病的病人，这两种都是消耗性的疾病，对自身影响很大。有一天正好是他们的封斋节，按照习俗等太阳升起直到日落这段时间不能进食和饮水，我劝他这样不行，肯定会低血糖，可病人就是铁了心，后来没办法，只能去请教了我的老师，后来通过给他注射糖水，吃一些高能量的蛋白质食物来控制血糖。这样既尊重了他的信仰也保证了他的健康。”N10：“中国病人比较内敛，不善于表达，会将就自己，问他，他也不回答。”N11：“之前有一位宁波的食管癌病人，他就是喜欢偷吃咸菜、咸肉这类腌制的食品，劝他别吃这些，就是不听。不过有天被护士长知道了，当即联系了医院营养室，给他做味道浓郁的烧新鲜小炒，病人就很乐意接受的，家属也很满意，再后来就没有见他带过咸菜来医院了（笑）。”

2.2.2 个体差异 每位病人、每位护士都是文化的承载者，有不同的人生观、价值观、世界观，有不同的性格及处事方法等，故而个体的差异是实施跨文化护理过程中困难的重要因素。N1：“在具体实施的过程中，感觉个体差异很大，有的病人不愿意配合，感觉我们评估这些内容都是多余的（摇头）。”N4：“对于文化层次高的病人，实施跨文化护理比较容易，他能方方面面配合你，依从性高。就像注射胰岛素，有的人让你手把手地教他，但今天记住了，明天又忘了。而文化层次高的就会先再往上找相关资料，系统的先看你操作一遍，自己会思考，然后会过来打给你看，这种效果就不一样。一个是自己主动去学，一个是被动去教，我觉得这样的效果还是区别蛮大的。”N7：“以前遇到过一位心情抑郁的病人，我想安慰她，但她不理我，这让我感到很沮丧，后来我都不愿意和病人多做交流了，怕他们不回应我，这会使我很尴尬。但是我觉得有些老师就不会这样，病人很愿意同她们说心里话，我感觉自身也存在问题的。”N8：“有护理过一位年纪比较大的外地病人，宣教内容和他讲了好多遍，就是记不住。转向对家属宣教，但是家属是轮流的，同样的宣教要对几个不同的家属说上五六遍，那我不止照顾他一个人啊，有点不耐烦了，他们立马觉得，你是不是在歧视我们外地人啊。”N9：“每个护士责任心不同，评估的结果会不一样的。比如我正好急着下班了，收了一个新病人，那评估的质量就会打折扣。”

2.3 培训内容、考核体系、人力与硬件配置的缺位

2.3.1 培训方式不够“接地气” 受访者一致认为，培训方式的丰富多样能增进对跨文化护理的深入了解，以利于更好地服务于病人、运用于临床。但目前的培训过于千篇一律。N1：“平时工作太忙，下班也不会主动去学习跨文化护理，所以希望医院能够多提供一些便利的知识渠道吧，比如业务学习、继续教育培训、手机APP 在线学习等等。”N5：“培训老师讲的内容太抽象了，不接地气，我们消化不了（笑）。”N6：“当培训课后感觉自己懂了不少，但是真的回到临床上，又觉得用不上了，感觉理论还是理论。”N7：“课程形式多样，情景模拟，轻松活泼点，不要纯理论的，想要有出国学习的机会，体验下文化休克。”N9：“我想去特需病房实地感受外籍病人的照护。”N10：“可以设计一个APP，让我们在繁忙的工作之余，将闲散时间化零为整，对培训内容进行回顾。”N11：“培训内容还是要有干货，不能纯理论，大同小异。”

2.3.2 人力配置不够 部分受访者认为基于现下护士繁忙的工作性质，在现有人力配置下，无法将跨文化护理工作卓有成效地开展。N2：“在平时工作中，护士工作很忙，打针、发药、跑补液这种已经很紧张了，如果跨文化护理这一块要做得很好的话，必须要有充足的人力配置以及合理的人力搭配。”N6：“高学历的护士对跨文化护理相关内容比较了解，像我接触得少，遇到问题就希望有伙伴能帮助我。”

2.3.3 考核体系与激励措施有待完善 部分受访者认为，要实施跨文化护理必须要有考核体系，不然难以深入开展。同时有效的激励措施能起到积极的促进作用。N3：“要有监督考核及评价体系，护士工作繁忙，必须要有监督部门，不然没法实施下去，会无疾而终的。”N4：“要有激励措施，最好能与绩效挂钩，提高积极性。不然很难把跨文化护理做得细致，上班已经很累。”N6：“提供走出国门的机会，出去看看别人怎么做，心里就会有比较的。”N7：“要有相应评价标准、评价依据及考核，比如量表、质控标准、SOP 等，制定管理制度。”N8：“加大奖励的力度，设立专项奖评选比赛啊。同时也要加大监管力度，首先要有评价标准，有了指南护士才能做得更好。还有如果有多一点的出国机会，进修机会就更好了。这样毕竟自身也能感同身受吧。”

2.3.4 硬件不足 部分受访者表示，医院的硬件跟不上实施跨文化护理的需要。N5：“感觉医院环境硬件不足，诸如不是每家医院都有祷告室、中英文指示标语不明显等。”N10：“实施跨文化护理也需要多科室的联动，比如饮食方面，伊斯兰教的病人不吃猪肉，那食堂会不会及时接收到特殊病人的信息，辅助科室配备及电脑支持系统是否足够完善呢？”

3 讨论

3.1 聚焦知识及技能缺乏，科学设置培训课程 本研究结果显示，部分受访者认为跨文化护理内容存在过于理论化、抽象化、临床运用度不高等问题。多数低效能护士表示，对跨文化护理相关的概念表述不清；对跨文化护理内容部分知晓，但缺乏实际运用的能力；对各类宗教禁忌、风俗礼仪等知识极度缺乏；与外籍病人沟通障碍等。建议护理管理者因针对护士人口学特点进行多样化课程设置，避免出现千人一面的局面。培训内容力求具体、可行，并对临床工作具有一定的指导意义[8]。注重跨文化护理运用技巧的学习，使新职工走上工作岗位就能根据需要运用学校学习的知识结合实践开展跨文化护理[9]。结合访谈结果建议具体培训内容应聚焦护理人员短板问题，强调针对性和实用性；跨文化护理理论概述；“日升模式”的构架及文化评估的内容；各类宗教知识；各国风俗礼仪及禁忌；日常英语会话交流；实施跨文化护理的分步实施及步骤解析；临床上遇到实施跨文化护理的棘手问题的处理方法。

3.2 根据护理人员需求，培训方式应多样化 大部分受访者表示，跨文化护理的理论模式抽象难懂；对跨文化护理内涵一知半解，难以结合理论运用于临床。也有受访者表示工作太忙，没有时间去学习。建议培训方式可多渠道开展：①将理论融入临床实际，运用临床成功及失败的案例入手，由浅入深，循序渐进。引导护士通过自己的思考结合现实处境去发挥、去创造，将枯燥乏味的理论变得生动活泼，直观地将理论与实际运用结合，增强护士用理论知识解决实际问题的能力。②除了案例分析，建议实施情景教学、角色互换体验、文献精读、相关人文知识影片的观看及分析等，以增强培训效果。通过不断更新教学模式[10]，让护士愿意学习跨文化护理知识，从而更加深入地了解跨文化护理的内涵，拓宽思路、视野。③打破“课堂+课本”作为知识来源的局限性，使学习不受时间和空间的限制[11]。管理者可采用多种途径的学习方式，让在职护士可以灵活地运用零散的时间，化零为整，提高学习效率。例如在OA 系统上传教学、专题讲座的录像和多媒体进行学习；推荐优秀的文献、读物及影片的链接。④创建手机APP 或OA 信息平台系统，建立跨文化护理知识库，将不同国家和民族的社会礼仪、宗教信仰、饮食习惯、风俗禁忌等知识纳入其中；便于护士查询不同文化背景的病人信息和跨文化护理服务内容。⑤不定期举办跨文化护理知识竞赛，用于个人自测或在病区内部、科室之间甚至医院之间竞赛交流，从而培养跨文化护理的意识及实践能力。⑥发挥具有跨文化背景护士的带头作用，不定期邀请具有跨文化背景的护士，如具有不同宗教信仰、地域、民族的护士开设座谈会,交流各自宗教、地域、种族的特点及禁忌差异,可将其内容制成口袋书或将电子版上传OA 系统，以丰富护士的认知水平，提高文化照护意识和跨文化护理能力。⑦完善培训考核与评价体系，建立闭环学习模式，促使受培训人员认真对待培训内容以加深其对培训知识的吸收程度。

3.3 合理人力搭配，用好跨文化护理人才 将跨文化护理理论运用到实际临床工作中是一个长期而动态的过程。所以护士实施跨文化护理能力的发展对护理管理者提出了更高的要求，如何进行卓有成效的护理管理及最合理的护理人力资源配备，提高医院的综合效益成为焦点问题[12]。护士的工作是责任制的整体护理，在平日工作中，既是责任制的个体管理，又是和同事密不可分的团队协作。部分受访者表示，目前每天的护理任务繁重，要做好跨文化护理，必须要有充足的人力。建议管理人员采用“新老搭配”“高低搭配”“能力搭配”“经验搭配”等，通过临床实践带教与配合，增加彼此间的间接经历，相互取长补短，均衡个体差异，提高跨文化护理自我效能。