骶骨肿瘤术后病人膀胱及直肠功能评估的研究进展

贾 峥，管晓敏，张 欢

（上海市第一人民医院，上海200080）

骶骨原发肿瘤属少见肿瘤，其发病率占脊柱肿瘤的1%～7%，占所有骨肿瘤的1.0%～4.3%[1-2]。国内外报道以脊索瘤最为常见，骨巨细胞瘤次之，原发高度恶性肿瘤如骨肉瘤、尤文肉瘤等较为罕见；同时，骶骨也是转移癌的好发部位之一[3-4]。手术是治疗原发骶骨肿瘤的主要方式，目标为完全切除肿瘤，并发症最小化和术后功能最大化，手术切缘已被描述为生存和局部复发的主要预测因素[5-7]。但骶骨解剖结构复杂，毗邻重要血管和神经，骶骨肿瘤切除过程中，骶神经存在损伤风险，甚至有时不可避免地部分或完全牺牲骶神经以达到满意的外科边界[8]。骶神经功能损伤是骶骨肿瘤切除术后最常见的并发症之一，主要表现为不同程度的排便、排尿功能障碍，显著影响病人的生活质量[9-11]。但目前部分研究仅使用正常或异常来描述病人膀胱和直肠功能状态，缺乏对膀胱和直肠功能受损的详细和直观描述，导致无法准确判断病人膀胱和直肠功能受损的严重程度，从而无法对病人的术前规划、术后预期及干预起到很好的指导作用[12-13]。因此，准确评估不同程度的骶神经保留术后膀胱及直肠功能显得极为重要。现将膀胱和直肠功能评估的研究进展进行综述，以期为临床医护人员认识和选择合适的膀胱和直肠功能评估方法提供理论依据，在详细评估的基础上，为病人提供针对性护理和康复措施。

1 膀胱、直肠功能与神经根保留的关系及评估的重要性

骶骨肿瘤切除与神经结构受累的关键在于尽可能保留骶神经根，牺牲骶神经根可导致膀胱和直肠功能出现障碍甚至丧失，保留骶神经根可以提高骶骨肿瘤病人术后的生活质量。对于骶骨良性肿瘤，术中骶神经根的处理倾向于在不影响肿瘤彻底切除情况下，尽可能保留骶神经根[14]。对于骶骨恶性肿瘤，具有阴性边缘的手术切除可改善骶骨恶性肿瘤的局部控制和无病生存[15-16]。但骶骨恶性肿瘤经常侵入骶神经根，为保证手术切缘的阴性结果，必然会牺牲骶神经根[17]。20 世纪70 年代，Gunterberg 等[18-20]发表了一系列关于骶神经切除术后病人神经功能的研究，牺牲单侧S1～S5 神经根不会影响大部分膀胱和直肠功能，并且保留双侧S3 神经根的病人基本不影响正常功能。这被认为是该领域的第一个系统研究。2002 年，Todd等[10]描述了53 例病人骶骨肿瘤术后膀胱和直肠功能的情况，揭示了至少保留一侧S3 神经根，可保留大多数病人的膀胱和直肠功能。后来Hsieh 等[21]回顾了20例骶骨脊索瘤和软骨肉瘤整块切除术后的长期临床结果，Hulen 等[22]研究了骶骨肿瘤切除术后肿瘤及功能的转归，均支持这一理论。目前国内外研究关于骶骨肿瘤的研究方向主要为对骶骨肿瘤手术方式的改善，减少病人出现排便、排尿障碍等并发症的概率，但对于术后已出现排便、排尿障碍的病人的评估不够细致。然而对骶骨肿瘤术后病人膀胱及直肠功能的详细评估，有助于判断膀胱及直肠功能状态，以及其与骶骨肿瘤神经根切除水平相关性，为病人提供针对性的护理及康复措施提供依据，以期改善骶骨肿瘤病人术后生存质量。

2 膀胱、直肠功能评估工具

2.1 膀胱功能评估工具

2.1.1 尿失禁症状评估工具 目前已有的尿失禁评估量表数量较多，且较多针对女性尿失禁症状评估及其对生活质量的影响。除专为女性设计的尿失禁量表外，以下几个工具应用较为广泛。①尿失禁严重度索引(Incontinence Severity Index,ISI)：主要用于尿失禁筛查及严重程度分类，简短方便，后被翻译成多国语言使用，但缺乏尿失禁类型相关问题[23]。②国际尿失禁咨询问卷简表（International Consultation on Incontinence Questionnaire-short form,ICIQ）：是2004 年国际尿控协会制定的一份国际通用的问卷调查表，用于评估尿失禁的频率、感觉以及对日常生活的影响，ICIQ简短有效，在临床实践上有很强的可操作性[24]。ICIQ制定者认为该量表可用于各类人群尿失禁的评估，强烈推荐用于筛查及评估尿失禁对病人生活质量的影响。③SEAPI-QMM分级系统（the SEAPI-QMM system）：是一种尿失禁标准化的详细分级系统，包括病人社交、个人应变、生活质量、满意度4 个维度，总分越高，症状越 重[25]。Manganotti 等[26]采 用SEAPI-QMM 和1 h 尿垫试验作为反复骶神经刺激治疗压力性尿失禁的疗效指标，结果显示骶神经刺激治疗对于短期内改善病人的生活质量有一定的效果。SEAPI-QMM 分级系统被广泛应用于术前和术后评估尿失禁种类和评价疗效，具有一定的应用前景。

2.1.2 膀胱功能综合评估工具 黄林等[27]对164 例骶骨肿瘤术后病人的骶神经功能进行评价，发现骶骨肿瘤术后排尿功能障碍的主要临床表现为尿潴留、尿失禁、潴留与失禁混合。因此，对骶骨肿瘤术后病人膀胱功能评估，应更倾向于选择综合性膀胱功能评估工具。1995 年，Uebersax 等[28]发展了泌尿生殖障碍量表简版（Urogenital Distress Inventory，UDI-6）。 2010 年，Chan 等[29]将UDI-6 翻译成中文，包含刺激性症状(尿频、急迫性尿失禁)、压力性症状(压力性尿失禁、点滴漏尿)、不适症状(排尿困难、阴道不适或疼痛)3 个方面，共6 个问题，根据症状对生活的影响程度不同分为无、轻度、中度、重度4 个等级，等级越高表明生活质量越差。Fan 等[30]研究显示，UDI-6 既能评价病人膀胱功能障碍的严重程度，又能评价其困扰程度。

2.2 直肠功能评估工具

2.2.1 大便失禁症状评估工具 大便失禁评分系统主要有Wexner、Vaizey、AMS 及FISS 评分系统，这些评分系统陆续应用于国内外大便失禁的评估[31-34]。Wexner 肛门失禁评分量表是目前临床评估大便失禁运用最广泛的量表，在评估大便失禁严重程度方面的临床有效性和实用性较高，它将失禁的种类分为固体、液体、气体，还将是否使用卫生垫以及对生活方式的影响程度纳入评估范围，根据频率的高低给予相应的分值，最后以分值的总和评估大便失禁的严重程度[31,35]。Vaizey 等[32]认为Wexner 评分量表简单易行，但存在一定缺陷，在Wexner 评分表的基础上增加了药物的治疗情况以及控制大便的时间。AMS 大便失禁评分系统则是在Wexner 和Vaizey 评分表的基础上增加了病人对排气和排便感觉的区分以及饮食对大便失禁造成的影响[33]。Deutekom 等[36]对排便功能进行了多方面的评估，包括描述性评估、严重性评估（大便失禁评分系统）、生活质量影响性评估（生活质量问卷）及诊断性评估，将其评估结果与病人主观感知进行比较，结果显示Wexner 及Vaizey 大便失禁评估量表最符合病人的主观感受。Wong 等[34]设计的FISS 大便失禁评分系统是将粪便形式分为气体、渗液、液体、固体，评估其不自主排出的频率，在此基础上增加评估对病人生活方式的影响，这些症状评估后落入的分数区间，反映大便失禁的严重程度。

2.2.2 直肠功能综合评估工具 直肠功能障碍的评估主要包括大便失禁和便秘的严重程度以及对生活质量的影响。很多医学中心在选择评估量表时，倾向于选择同时评估大便失禁及便秘的评分系统。修正版Wingfield 评分量表将直肠的功能分为正常肛门直肠功能、便秘、间歇性的大便失禁、连续性的大便失禁4个级别，依次计为0～3 分，这种简单的分级评估虽利于临床实际操作，但不能反映直肠功能的细微变化，仅适用于直肠功能差异较大的病人[37]。日本Kinki 医科大学提出的直肠功能量化评分标准，较其他评分系统，项目相对具体,且包括大便失禁情况、解便的困难程度以及对生活质量的影响3 个方面[38]。

2.3 骶骨肿瘤术后特异性膀胱直肠评分系统 骶骨肿瘤术后通常伴有一定程度的骶神经功能损伤，不同骶神经水平的损伤会对病人的膀胱与直肠功能造成不同程度的损伤。Biagini 等[39]曾提出骶骨切除后神经功能缺损评分系统，可扩展到对术后膀胱和直肠功能的评估，Fourney 等[40-41]采用此评分系统进行了一系列研究，对膀胱及直肠功能做出了积极的贡献，但无法准确描述症状。以往研究缺乏对不同骶神经损伤层面的病人直肠、膀胱功能的详细评估，一般用正常和异常来表示。2016 年，北京大学人民医院骨与软组织肿瘤中心通过查阅文献和回顾性调查结果，提出了骶骨肿瘤病人骶神经功能评分系统，包括下肢运动及感觉（M）、排便功能（D）和排尿功能（U）3 个分类，共9 个项目，每个项目计为0～3 分，最高分为27 分，该评分系统保证了对下肢、膀胱和直肠术后功能的详细描述，对术后功能康复有着一定指导意义[27]。Huang 等[12]采用此评分系统来评估和量化170 例接受骶骨切除术的病人的术后功能结果，Kappa 系数和Spearman 相关分析得出3 名外科医生对60 例病人评分的一致性较好。

3 膀胱、直肠功能客观检测方法

膀胱及直肠功能评估工具有一定的主观性，应结合临床客观手段同步评估。随着科学技术的发展，对病人膀胱和直肠功能的客观检测手段也在进一步提高。

3.1 膀胱功能客观检测 目前临床上膀胱功能客观检查主要包括尿动力学检查、膀胱容量压力测定、B 超检查、尿常规分析等。尿动力学检查能够评价膀胱颈的功能、评价逼尿肌和尿道括约肌的功能及相互间的协调方式，为选择合适的治疗和康复方法提供依据[42]。定期做尿动力学检查可以作为一项疗效评价，反映尿动力学的变化，是一项积极的管理膀胱功能的方法[43]。简易膀胱容量测定与尿动力学测定在评估膀胱功能方面一致性良好，且能床边操作，方法简单，费用较低，可作为尿动力学测定的补充，动态监测膀胱功能情况[44-45]。另外，排尿日记可以客观反映每次排尿量、排尿间隔时间及每次排尿总次数、总尿量，可配合使用[46]。

3.2 直肠功能客观检测 直肠功能的客观检测方法包括肛肠测压法及三维向量测压法。肛肠测压是通过压力感受器测量记录病人直肠肛管静息压、肛管最大收缩压、直肠最大耐受容量、直肠顺应性、直肠肛管抑制反射的变化，客观评价病人直肠功能。三维向量测压法将直肠肛管的压力和压力区长度结合，立体直观地观察肛管各个方向的压力，是对肛管测压法的拓展。

4 小结

骶神经在支配病人膀胱及直肠功能上有至关重要的作用，骶骨肿瘤手术治疗过程中，不管是术前计划切除，还是术中意外损伤骶神经，都会导致病人出现不同程度的神经功能缺陷。目前，对骶骨肿瘤病人术后膀胱及直肠功能的评估缺乏统一、有效的评估系统，极大地限制了对骶骨肿瘤病人术后排便排尿功能康复的研究。评估膀胱及直肠功能的工具及客观检测方法有很多，本研究侧重于对膀胱及直肠功能评估方法的总结，为选择合适的评估方法，评估骶骨肿瘤病人膀胱和直肠功能提供参考，以进一步验证其与骶骨肿瘤神经根切除水平的相关性，为病人提供针对性的护理及康复措施。未来研究可将主观评估工具与客观测量方法结合，更全面地评估骶骨术后肿瘤病人膀胱与直肠功能，进行针对性干预的效果研究。