自身免疫性肝炎的中医研究进展*

王世雷，王思颖，栗梦晓，赵文霞

(1.河南中医药大学，河南 郑州 450046； 2.河南中医药大学第一附属医院，河南 郑州 450000)

自身免疫性肝炎(autoimmune hepatitis，AIH) 是一种肝脏实质炎症，由肝细胞的自身免疫反应所引起。AIH发病一般较为隐匿，大部分患者仅体检时发现血清转氨酶异常，但也可表现为急性发作，甚至引起急性肝功能衰竭。若不积极治疗，常可导致AIH进一步发展为肝硬化、肝功能衰竭。随着检验技术的广泛开展，我国AIH 患者检出率逐年升高。目前，西医治疗以糖皮质激素单用或联合免疫抑制剂为主，效果满意，然西医治疗具有疗程长、不良反应多且严重、复发率高等缺点。中医药在辨证治疗方面发挥了其独特优势，取得了良好疗效，且未见明显不良反应，值得进一步总结经验。通过查阅近年的文献，将中医对AIH的认识综述如下，以期为治疗该病提供新的方向与方法。

1 对AIH中医病名的认识

在中医学经典著作中未见AIH的相应病名，临床常根据AIH患者的临床表现确定。因疾病发生的轻重缓急及病程所处阶段的不确定性，加之机体自身对疾病的反应程度的复杂性，所以，AIH在不同机体或者发病的不同阶段可有多种临床表现。总之，AIH属于中医学“肝病”范畴，可参照“黄疸”“胁痛”“肝着”“积聚”“鼓胀”等疾病论治[1]。

2 对AIH病因病机的认识

陈永灿认为AIH多由于禀赋异常，肝脾失调，气滞血瘀所致[2]。肝脾失调，湿热内生，加之血瘀日久，则脉络不和，故本病的病机关键为瘀血内停、脉络不和。陈建杰教授认为外界环境与机体自身因素的综合影响，内外合邪是本病发生的主要病因[3]。风为百病之长，故外邪最主要的是风邪；其次为内生之邪，如情志不畅所致的内火等；肝肾先天不足，在内外之邪的影响下，伤肝、伤肾为本病的病机演化。范永升教授认为AIH多是湿热、瘀毒之邪留滞肝经为患[4]，故气滞血瘀为基本病机；脾胃失调引起湿热内壅；热毒伤阴导致肝肾阴亏；肝络郁滞为病机关键。周仲瑛教授认为湿热是贯穿AIH病程的基本病理因素[5]。贾建伟教授认为AIH 属于内伤疾病的范畴，病机关键为气血不足，多为本虚标实或虚实夹杂[6]。谢晶日教授认为社会生活节奏加快，更有情绪不畅、饮食失宜、起居无常等诸多因素影响，导致机体肝脾气机不调[7]。王宪波教授指出轻度AIH病机主要为肝郁脾虚，肝脏体用失调；中重度AIH病因病机主要为湿热内蕴、瘀毒内结[8]。池晓玲等[9]研究后得出气虚是单纯AIH 患者发病的重要病机，阴虚是女性患AIH 后肝硬化患者的重要病机。党中勤教授认为疾病系在先天禀赋异常基础上，加之内伤七情，肝郁气滞，病程中既可横克脾土致肝郁脾虚，又可导致血络瘀阻，肝脏失调，诱发本病[10]。吕文良教授认为AIH病因包括外感侵袭、内伤杂病、情志不遂、饮食不节等，其错综复杂又相互影响，导致本病缠绵难愈，而气血不和为AIH的根本病因病机[11]。钟森教授认为此病多由先天禀赋不足，加之后天饮食不节，损伤脾胃，或劳逸所伤，或情志不遂，或外感邪气等交互错杂，日久阴阳气血失衡而发为此病[12]。徐光福教授认为本病病机为气虚络闭、瘀血、湿热、邪毒相胶结[13]。金实教授指出脏腑功能失调，阴阳气血虚弱是AIH的病因，肝络郁滞则是病机[14]。

总之，众多中医名家对AIH的病因病机认识并不统一，大体是在先天禀赋不足的前提下，六淫、七情、加之饮食失调、劳逸失度，引起肝脾肾等脏腑功能失调，气血阴阳失衡，诱发本病。AIH病性多为本虚标实，论虚则有血虚、阴虚、气虚，论实则有湿、热、瘀、毒、郁等。

3 对AIH病位的认识

多位医家[2，6，7，11]认为AIH病位在肝脾之间，部分医家[8，10]认为本病所涉及的脏腑有肝、脾、肾，个别医家的认识与以上有部分差异。陈建杰教授指出本病在肝肾之间[3]；范永升教授提出AIH病位在肝胆脾胃[4]；钟森教授教授认为病位主要在肝，又与脾胃肾密切相关[12]；徐光福教授认为自身免疫性肝病的病变部位在肝络[13]；卢秉久教授认为AIH 病位在肝、胆、脾、肾[15]。总之AIH病位主要在肝(络)，与胆、脾(胃)、肾等脏腑密切相关。

4 对AIH治法治则的认识

陈永灿指出以活血化瘀通络为主治疗本病[2]。陈建杰教授指出治疗本病需将滋补肝肾贯彻始终，同时兼以健脾燥湿[3]。范永升教授治疗重在疏利肝经湿热，活血祛瘀解毒[4]。周仲瑛教授指出清热利湿是该病治疗大法，同时参照中医学“痹证”“燥证”“阴阳毒”等来治疗，在治疗中当加入祛风利湿、滋阴润燥、凉血解毒之类的药物[5]。贾建伟治疗AIH多用补气、养血、滋阴、疏肝、健脾、温肾等药物，以补益扶正、疏肝健脾为治疗大法[6]。谢晶日教授治疗AIH常以疏肝健脾、清热燥湿为总的治疗原则[7]。谢函君等[16]临床观察发现温肾补肝法治疗AIH有一定疗效，与西药组治疗无明显差异，在改善症状及不良反应方面优于西药组。池晓玲等[9]认为疏肝健脾、益气养阴当为AIH的基本调治原则；在AIH 后肝硬化的调治中，滋养肝阴、疏肝健脾、化痰祛湿是重要治法。吕文良教授以调和气血为基本治疗该病[11]。以食欲不振、恶心、腹部不适等为主症的AIH则治以化湿行气、健运脾胃为法，随症加减；以胁痛、黄疸、口干口苦等为主症的AIH治以滋养肝血、疏肝理气、清热利湿、活血化瘀为法，随症加减。刘光伟等[17]以扶正健脾，清毒化瘀为主要治法治疗该病。徐光福教授立足于慢性肝病的基本病机，提出了益气解毒通络治法[13]。金实教授认为用药上忌讳大补大寒，而要轻灵活泼，使气机通畅，络脉平稳，气血阴阳平衡[14]。疏、清、化、补为AIH 的具体治法。“疏”即指疏肝解郁，“清”即指清热解毒、清热凉血、清热化湿、清肝泻火，“化”指芳香化湿、利水渗湿、活血化瘀，“补”指滋补肝肾。卢秉久教授以疏肝健脾、行气活血、清热利湿为主治疗早期、中期患者；以滋补肝肾、活血消癥、利水消肿为主治疗晚期患者[15]。总之，AIH补虚以补气、养血、滋阴、健脾、滋补肝肾为主，泻实以清热、利(燥)湿、解毒、通络、疏肝、和胃为主。

5 辨证论治

孙韬等[18]认为AIH主要分为脾虚湿滞型、气滞血瘀型、肝肾阴虚型等。贾建伟教授[6]临床中常辨病辨证相结合，将胁痛为主证的自身免疫性肝炎分为气血不足、肝脾不和证，气阴两虚、肝失所养证，肝血不足、肝郁血瘀证；将黄疸为主证的AIH分为脾虚不运、湿蕴肝胆证，气血亏虚、瘀血阻络证，脾肾阳虚、痰瘀互结证。谢晶日教授认为本病辨证多以肝郁脾虚、湿热蕴结为主[7]。王宪波教授将AIH分为肝郁脾虚证、湿热内蕴证、气阴两虚证[8]。卢秉久教授将AIH分为脾虚湿滞型、肝胆湿热型、气滞血瘀型、肝肾阴虚型、肝郁脾虚型、脾肾阳虚型[15]。可见AIH主要有脾虚湿滞型、肝郁脾虚型、肝肾阴虚型、气滞血瘀型、气阴两虚证、湿热内蕴证等证型。

6 经验方或专方专药

陈永灿常用自拟桃红金兰茜丹汤，由桃仁、红花、茜草、郁金、泽兰、地鳖虫、丹参、柴胡等药物组成[2]。诸药共奏疏肝气、祛瘀血、通脉络之效，并随症加减，效果良好。党中勤教授临床常用醋柴胡、醋郁金、党参、黄芪、茯苓、白芍、甘草片[10]。方中柴胡、醋郁金疏肝解郁，党参、黄芪、茯苓益气健脾，白芍养血柔肝，甘草片调和诸药，并随症加减。刘光伟等[17]以“健脾清化方”，主要由泽泻、生黄芪、草决明、赤芍等组成，经多年对该药治疗AIH临床和实验研究，证实该方具有保肝降酶、改善患者临床症状等疗效。杨涛莲等[19]以秦艽鳖甲散，药物组成：秦艽10 g，鳖甲15 g，地骨皮15 g，柴胡10 g，青蒿15 g，当归15 g，知母15 g，丹参15 g，赤芍15 g。据症状加减后，治疗I型AIH疗效显著。徐光福教授运用益气解毒通络法，基本药物组成有黄芪、苦参、土茯苓、砂仁、香附、陈皮、茯苓、垂盆草、半枝莲、白花蛇舌草、丹参、三七粉、茜草炭、海螵蛸，经过多年的临床实践效果确切[13]。卢秉久教授治疗AIH常以黄芪建中汤加减治疗脾虚湿滞型；以右归丸合苓桂术甘汤加减治疗脾肾阳虚型；以龙胆泻肝汤合茵陈蒿汤加减治疗肝胆湿热型；以一贯煎加减治疗肝肾阴虚型；以逍遥散合桃红四物汤加减气滞血瘀型；以逍遥散加减治疗肝郁脾虚型[15]。总之，各位医家结合自己的临床经验，从不同角度遣方用药，均取得了满意效果，值得进一步总结经验，在此基础上，提炼出有效的验方及专方专药。

7 单味药治疗AIH的实验研究

李天一等[20-21]通过实验研究，发现黄芪多糖可减轻小鼠肝细胞损伤，改善肝功能，提示黄芪多糖对免疫性肝损伤的保护作用。桑秀秀等[22]研究发现氧化苦参碱对刀豆蛋白A(ConA)所致小鼠免疫性肝损伤有保护作用，主要的作用机制可能为上调CD4+、CD25+、FoxP3+、Treg比例，抑制CD4+、IL-17A的表达。研究[23-24]发现：丹参有效成分对小鼠免疫性肝损伤有保护作用，机制可能与抑制炎症反应关。赵晨翔等[25-26]研究发现：不同剂量山茱萸总苷均可减轻ConA所致肝损伤的炎性反应，抑制血清ALT、AST的升高，且与剂量密切相关，提示TGCO对免疫性肝损伤有治疗作用。刘宏胜[27]通过研究，证明山茱萸萜类成分可以干预急性免疫性肝损伤。陈芯等[28]研究发现：当归水煎剂可以提高急性肝损伤小鼠的生存率，减轻小鼠肝组织损伤。程启闰等[29]研究发现：贯叶连翘提取物(HPL)可明显降低急性肝损伤小鼠肝脾指数、血清中ALT、AST活性，提示HPL保护小鼠急性免疫性肝损伤作用显著。张博等[30]研究发现：决明子总蒽醌可明显降低免疫性肝损伤小鼠CD4+/CD8+比值，可明显缓解小鼠肝细胞病变程度，提示决明子总蒽醌对免疫性肝损伤有保护作用。赵燕平等[31]通过实验研究，发现不同剂量破壁灵芝孢子粉组均能降低肝损伤模型小鼠血清AST、ALT水平，减轻肝组织炎症程度，高剂量组改善作用更明显。研究[32-33]发现：三七粉及其有效成分对免疫性肝损伤有保护作用。潘建强等[34]发现乌药提取物可以抑制免疫性小鼠肝脏、脾脏增大，提示其对免疫性肝损伤有保护作用。张娜等[35]研究发现刺五加多糖可以减少免疫性肝损伤小鼠炎症因子的释放与表达，改善肝功能，提示刺五加多糖对免疫性肝损伤有保护作用。单味中药的实验研究从细胞生物学层面证实了中药治疗AIH的有效性及科学性，且黄芪、丹参、苦参等药在AIH治疗中也被医家广泛运用，可见中医药在治疗AIH 是有依据的，运用起来必然有效。

8 AIH与中医体质类型的关系

池晓玲等[9]通过对69例自身免疫性肝炎患者中医体质特点分析后，发现气郁质、气虚质、阴虚质是单纯AIH的常见体质类型；AIH后肝硬化患者的体质类型以阴虚质最常见，气虚质、气郁质及痰湿质次之。总之，气虚质、气郁质是贯穿始终的体质类型。

9 小 结

结合各名家经验，现将中医学对AIH的认识总结如下：AIH可参照“黄疸”“胁痛”“肝着”“积聚”“鼓胀”等疾病论治。AIH病位在肝(络)，涉及胆、脾(胃)胃，肾。病因病机大体是在先天禀赋不足的前提下，六淫、七情、加之饮食失调、劳逸失度，导致肝脾肾等脏腑功能失调，气血阴阳失衡，引发本病。AIH病性多为本虚标实，论虚则有血虚、阴虚、气虚，论实则有湿、热、瘀、毒、郁等。常见的证型有脾虚湿滞型、肝郁脾虚型、肝肾阴虚型、气滞血瘀型、气阴两虚型、湿热内蕴型等证型。治疗上AIH补虚以补气、养血、滋阴、健脾、滋补肝肾为主，泻实以清热、利(燥)湿、解毒、通络、疏肝、和胃为主。在查阅文献中同时发现了目前中医研究存在的许多问题，如治疗方面多属于个案报道或名家经验，缺乏大样本的、随机对照的、前瞻性的研究；且尚未形成统一的病名及疗效判定标准，难以有效总结规律。总之，国内中医药界对于AIH的研究大部分为理论研究，临床研究较少，有待于进一步加强。