崔云运用当归芍药散治疗男性不育症经验撷菁

刘庆华 崔 云 方腾铎 李培轮 秦培芝 毛丹旦

1 浙江中医药大学第三临床医学院 浙江 杭州 310053

2 浙江中医药大学附属宁波中医院 浙江 宁波 315012

崔云主任中医师系第六批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，浙江省名中医，从事中医男科临床与科研三十余载，仁心敬业，学验俱丰，尤擅于运用中西医结合诊治多种男性不育症，临床疗效显著。当归芍药散源自张仲景《金匮要略》，原文本以该方治疗因脾土为木邪所克，谷气不举，浊淫下流，以塞搏阴血而痛所致的妇人妊娠或经期腹痛症。崔师不拘原旨，借其治疗多种男性不育症，疗效满意。笔者有幸侍诊于侧，受益颇深，兹撷崔师临床运用本方治疗验案二则，以飨同道。

1 男性免疫性不育

彭某，男，33岁。已婚。2019年1月14日初诊：婚后3年余（未避孕）未育。性生活每月3～4次，女方30岁，月经规则，妇科检查未见异常。患者体健，既往无生育史。体型稍胖，诉平素疲劳乏力，易汗出，性欲尚可，纳寐可，二便可，舌偏淡、舌边有浅齿痕、苔白腻，脉弦细而涩。查体：无殊。辅助检查：生殖系统彩超、精浆生化及精液支原体、衣原体等检查均无异常。精液常规：体积2.5ml，完全液化，pH值7.3，浓度20.8×106/ml，前向运动精子35.5%，总活力54.5%，精子总数52.0×106；精子形态分析：正常形态5.5%。抗精子抗体检查阳性。西医诊断：男性免疫性不育症。中医诊断：艰嗣。证属肝脾不和、湿瘀互结。治法：调肝理脾，活血利湿。方拟当归芍药散加味，方药：当归、生白芍、茯苓、生白术、徐长卿、丹参、黄芩各15g，川芎、防风、泽泻、绵萆薢各10g。14剂，每日1剂，常规煎法，分3次饭后温服。嘱放松心情，控制体重，适当锻炼、运动，多食坚果类食品。2019年1月28日二诊，患者诉服药后神疲乏力感较前好转，仍易汗出，余无不适，舌淡、苔薄白，脉弦细。拟前方去绵萆薢、丹参，加女贞子、百合各15g。14剂，煎服法同前。2019年2月11日三诊，患者诉神疲乏力感明显好转，汗出如常人，余无不适，舌脉同前。复查精液常规示：体积3.5ml，完全液化，pH值7.7，浓度32.2×106/ml，前向运动精子37.5%，总活力58.0%，精子总数112.7×106；精子形态：正常形态16.5%。抗精子抗体±。前方去黄芩，加五味子10g，续断15g。14剂。2019年2月25日四诊，诉身体无不适，复查抗精子抗体-，后期均以此方微调继续治疗，并嘱其继续备孕，算好男方排精期、女方排卵期，以提高受孕率。2019年7月4日来诊时告知其妻已妊娠。

按：崔师指出，男性免疫性不育症多与“湿、瘀”有关，其病机核心为气血失和、湿瘀互结，治法上以疏通为主，通调水道、活血散瘀，以达消除抗精子抗体之效[1]。方中当归、川芎养血止痛，芍药泻肝木、利阴塞，三药合用以和血疏肝、益血之虚；又佐白术健脾燥湿，茯苓渗湿以利小便，泽泻泻其所积之旧水，三药合用以运脾胜湿，除水之气。诸药配伍，既疏瘀滞之血，又散郁蓄之水。而徐长卿、丹参、黄芩、防风等药则取自崔师自拟方“脱敏煎”[1]，其中，徐长卿具有显著的免疫调节和抗炎的作用；丹参活血化瘀而通精窍，寓“引流”之意，使邪有出路；黄芩与徐长卿、绵萆薢等清热利湿药配伍，不仅可对生殖道产生较强的抗菌消炎作用，还可抑制异常的免疫反应；防风可祛风胜湿，为风药之润剂，且无伤正之弊，具有改善人体免疫功能以抑制变态反应之作用。二诊时，由舌脉变化可知，患者下焦精室血络已通，故去丹参、绵萆薢，加女贞子、百合以补肾益气而固本。全方共奏肝脾同调、利湿散瘀、补肾益气之功，在兼顾患者体质调理的同时又可调节机体免疫力，固本而清源，标本同治，以达恢复生育之目的。

崔师总结，男性免疫性不育症在治法上尤以“通”为要[1]，精道得通，抗体方可消除。而当归芍药散不仅可通过“肝脾同调”以改善患者体质，调节其免疫功能，尚可养血活血以化瘀、健脾利水以化湿，对于男性下焦精室络脉的疏通亦具有显著的作用，故本方与“脱敏煎”巧妙配伍后即可于本病的治疗起到独特的疗效。

2 精索静脉曲张致不育

王某，男，31岁。已婚。2019年3月15日初诊：婚后（未避孕）未育2年，性生活正常，频率1～2次/周，女方29岁，妇科各项检查无异常。患者既往体健，无生育史。平素生活作息不规律，工作压力较大。诊见体型肥胖，阴囊时有坠胀不适感，两侧少腹部偶有胀痛，易神疲乏力，近来两胁部胀闷不舒，纳食欠佳，寐可，小便可，大便偏软，舌质淡、舌边有齿痕、苔白腻，脉细弦。查体示：第二性征发育正常，左侧阴囊胀大下垂，可扪及蚯蚓状静脉团，平卧时团块可消失，睾丸及附睾等未见异常。实验室检查：精液常规：精液量1.2ml，pH值7.3，精子浓度12.4×106/ml，前向运动精子32.3%，总活力48.9%，精子总数14.9×106；精液形态：正常形态5.9%；精浆生化：未见异常；血抗精子抗体(AsAb)-；解脲脲原体、人型支原体-。彩超见：左侧精索静脉走行迂曲增粗，宽2.7，乏氏动作后宽3.3，未见明显返流。右侧精索静脉未见明显曲张。超声提示：左侧精索静脉轻度曲张；盆腔、前列腺、精囊、阴囊及输精管等未见明显异常。西医诊断：男性不育症，左侧精索静脉轻度曲张；中医诊断：难嗣，筋瘤。证属肝脾不和、血水瘀滞，方拟当归芍药散加味：当归、生白芍、茯苓、生白术各15g，川芎、泽泻、甘松、乌药、制香附各10g，生谷芽、生麦芽各60g，生山楂、绞股蓝各30g。14剂，每日1剂，水煎分3次餐后温服。3月29日二诊：阴囊坠胀感较前缓解，两胁胀闷不舒及少腹部胀痛感减轻，胃纳转佳，前方去生山楂，加丹参、虎杖各15g。14剂。4月12日三诊：诸症基本缓解。前方去甘松、乌药，加女贞子、枸杞子各15g，仙鹤草30g。续服14剂后复查精液常规：精液量1.6ml，pH值7.4，精子浓度26.1×106/ml，前向运动精子45.3%，总活力60.5%，精子总数41.8×106；精液形态：正常形态9.6%。此后均以上方为基础加减继续调理，并嘱其妻继续备孕，计算好排卵期，以助于提高受孕概率。2019年10月5日来诊时告知其妻已成功妊娠。

按：精索静脉曲张性不育多因先天禀赋不足，肝肾虚损，气血失和，肝经瘀滞，络脉不通，以致肾囊坠胀而青筋暴露[2]。其基本病理变化为精室血络瘀阻、血不化精[3]。然崔师指出，临床仍有较多患者因饮食不节、起居无常而伤及脾胃，脾失健运，酿生湿浊，蕴结于精室而瘀滞络脉，以致睾丸微循环运行障碍而影响生精功能，导致精液质量下降而不育。该案患者体型肥胖，“肥人多痰湿”，其体内的痰湿瘀浊胶着于下焦精室络脉，致精室生精功能及输精管通道运行障碍；又该病位与肝经紧密相关，痰湿浊瘀阻滞于肝经血络，肝失条达，枢机不利，精室开阖失司，故精液施泄失常。崔师认为，当归芍药散不仅具有肝脾同调、血水同治之效，尚可健脾养血以资后天之源，后天气血充盛则先天之肾精充足，即“精气溢泻，阴阳和，故能有子”。方中生麦芽、生谷芽、绞股蓝益气健脾以助运水谷，使后天之精化生有源，以提高精子数量；生山楂善入血分，为化瘀血之要药，化瘀血而不伤新血，且生山楂与绞股蓝相伍可化浊降脂以减少脂肪堆积；甘松、乌药、制香附疏肝理气止痛。全方药简效专，清补兼施，使精室开阖得常、精窍得通。

崔师崇尚“中和”思想，遣方用药善从“和”立法［4］，临证用药轻灵精简，药性醇和。如脾虚者，补而和之，以绞股蓝、生麦芽、生谷芽等滋而不腻、补而不滞之品，旨在顾护脾胃；如基于痰湿体质者，以泻而和之，前期多加茯苓、泽泻、生山楂、绞股蓝等健脾利湿化浊药及丹参、虎杖、生地榆等清热利湿祛瘀药以“清源”；男性不育伴焦虑者，以行而和之，常以川芎、香附、乌药、甘松等疏肝解郁理气。此外，崔师亦擅于结合现代药理研究成果，常于该病后期加女贞子、枸杞子、墨旱莲、菟丝子等补益肝肾、滋阴强精之品以“固本”，从而改善精子质量与活力。

崔师指出，精索静脉曲张致不育从肝脾论治，第一阶段须以“清源”为主，健脾化湿降浊兼疏肝通络化瘀，使邪去而正安；第二阶段则以“固本”为要，补益肝肾、滋阴强精之时兼以顾护后天脾胃，使先后天相互资生以致肾精充盈有源。崔师临证擅于从男性不育症的复杂病机中探源求本，衷中参西，将宏观辨证与微观辨“精”巧妙结合，标本兼顾，清源而固本，以摄生调护于整个男性不育诊疗过程，故终可复旧澄源。

3 结语

当归芍药散在临床中已被广泛运用，不单局限于妇科疾病的治疗，男科疾病亦可屡获奇效。综上二则男性不育症验案可知，虽其临床表现、病名各异，但基本病机均不离肝脾，又因此方具有较好的免疫调节功能，故崔师常以此方治疗多种男性不育，且疗效可观。崔师总结，临床对于男性不育症的论治，须见病知源、标本兼顾，所谓“有诸内者，必形于诸外”，辨证用药当循其病机之所在，紧扣病机而随证治之；而在宏观辨证与微观辨“精”之间，既不可偏执一端，以防临床无证可辨之况，又不可过度依赖于现代实验室之微观辨“精”，二者常须互为补充，笃思而明辨，方可去菀陈莝，复旧澄源。