中医与中国画习作联合干预自闭症个案探析*

上海市中医文献馆(上海，200020)

石 云 何 滨1

近年来，中医工作者们对自闭症病因病机理论的阐述逐渐系统化。韩氏[1]等认为自闭症病位在脑，与心、脾、肝、肾密切相关，并提出针对语言、行为、社交三大核心障碍的治疗用方。刘氏等[2]认为先天脑神受损或不足,后天心、肝、脾调理不当是引起自闭症精神、行为异常的主要原因。郭氏[3]认为自闭症的根源可能是先天的“肝失疏泄”。曲氏等[4]认为自闭症核心病机为使道不畅、任物不能、神志失用。

中药及针刺、按摩疗法在自闭症治疗中都有一定疗效[5]。吕氏等[6]运用中医五行理论，采用针推联合的方式治疗自闭症患者， 6个月后，患者的儿童孤独症评价量表(CARS)评分从治疗前的48.73±9.15，下降为27.23±4.47(P<0.05)。刘氏等[7]运用针推与五行音调结合的综合疗法干预自闭症儿童，治疗后患儿的社交障碍情况和生活自理水平得到改善，CARS等量表评分下降，差异有统计学意义。张氏[8]运用针刺结合音乐疗法干预自闭症患儿，结果表明，该综合疗法可改善患儿的语言障碍。国外文献报道运用PECS图画交互技术[9- 10]可改善自闭症患儿的临床症状；国内也有相关文献提及美术教育可提高自闭症患儿的社会适应能力[11]。而目前中医联合中国画习作的方法干预自闭症患者的研究，尚未见报道。

2018年4月至2019年4月，笔者在临床实践中，运用中药内服干预的6例大年龄患儿(13～15岁)在行为障碍方面均有明显改善，但在语言、社交、学习能力障碍方面的改善并不显著。惟有一例患儿在内服中药同时，结合中国画习作干预，经一年观察，患儿的语言能力、社会适应能力和行为障碍改善明显。

诊疗经过

1.干预对象

患儿，男，2004年出生，上海某特殊教育机构自闭症患儿。2岁半时父母发现其行为异常，被确诊为自闭症。其父工作，其母离职在家陪护，双亲均无精神疾病史。在备孕期间，父亲有三个月的无防护X线暴露史(辐射剂量不详)。

患儿常独坐，一手持矿泉水瓶晃悠，另一手敲击之，常显疲态，即便一般活动量，在其他同龄患儿不疲劳的情况下，该患儿亦需平躺休息，常口含唾液，不能讲话，饮食以素食为主。2017年6月以来，患儿出现抽搐，临睡尤甚，既往脑电图监测显示曾出现癫痫样放电。

2.干预方法

根据中医脏腑辨证开具中药饮片煎汤内服，汤药由患儿母亲根据指导自煎，每日一剂，日三服。每周两次在美术老师指导下，按中国画规范进行习作，尤其注重加强毛笔笔尖的运用，图形以长线条为主，同时在五行理论指导下，按中医脏腑辨证选用对应颜色。

3.干预过程概要与结果

患儿，男，14岁，2018年4月2日初诊。就诊时无眼神交流，无对话，动作刻板，神疲乏力，反复敲击半满的矿泉水瓶，不能自制，夜间烦躁。CARS评分：46分(重度)。舌红，苔薄，脉弱。诊断：自闭症；证型：肾虚肝旺。处方：生地黄24g，菟丝子15g，石菖蒲15g，远志12g，白芥子9g，青黛1.5g，生石决明90g，青龙齿30g，全蝎粉2g，蜈蚣粉1g，僵蚕粉2g，鸡内金15g，通天草15g，黄连9g，炒白术30g，葶苈子15g，大枣6g，陈皮9g，14剂，水煎，日三服。嘱观察患儿自主绘画时颜色选择倾向。

2018年6月7日二诊。两个月间，患儿自主选色多为黑灰色调。症情无明显变化，舌脉如前，方药不变。嘱继续让其自由选择颜色。

2018年7月5日三诊。一个月来夜寐改善，睡觉安稳，较既往延长几小时。复查视频脑电图未见癫痫样变。舌红，苔黄腻，脉略滑。处方：怀山药12g，熟地黄12g，生地黄12g，泽泻9g，牡丹皮9g，石菖蒲15g，白芥子9g，淡竹茹9g，远志9g，冰片0.3g，青黛1g，防风9g，僵蚕3g，全蝎粉1g，炒白术24g，菟丝子15g，生石决明60g，太子参12g，14剂，水煎，日三服。

2018年8月2日五诊。大暑节气前后患儿症情有反复。7月底，其母令其临摹一幅亮黄色调画，患儿受到刺激，情绪烦躁不安，夜寐差。舌尖边红，苔薄白，脉沉，尺部尤甚。处方：怀山药12g，生地黄24g，泽泻9g，牡丹皮9g，石菖蒲15g，白芥子9g，淡竹茹9g，远志9g，通天草15g，青黛1g，防风9g，僵蚕3g，炒白术24g，菟丝子15g，紫贝齿60g，生黄芪15g，生铁落30g，14剂，水煎，日三服。嘱画图时应按其喜好用色，不宜使用红、黄、白等色调。

2018年10月11日十一诊。患儿逐渐出现重复式的言语，可主动叫“妈妈”，夜寐安，图画以青色系为主。舌红，苔薄黄，脉沉滑。处方：朱茯苓15g，煅龙齿15g，石菖蒲15g，远志9g，防风9g，青黛2g，黄连6g，浙贝母12g，百合30g，冰片0.3g，羊蹄根15g，生白术15g，苍术9g，生地黄15g，柴胡9g， 枳壳9g，细辛3g，川芎15g，14剂，水煎，日三服。

2018年10月25日十二诊。言语较前多，用词逐渐丰富。

2018年11月8日十三诊。情绪平稳，会提要求，反应加快，对答较前好。

2018年12月6日十五诊。最近与母亲对话，可回忆起近期活动内容。

2018年12月13日十六诊。首次出现梦遗。

2019年1月17日十八诊。学校组织活动之后过于兴奋，所幸未引起烦躁不寐。

2019年2月21日二十诊。学习能力有进步，尤其是记汉语词汇和计算，可自主使用电吹风等小家电。舌红，苔薄，脉沉。处方：生地黄30g，生白术15g， 柴胡3g，生黄芪30g，山茱萸30g，石菖蒲15g，远志9g，桂枝3g，川芎15g，生石膏15g，伸筋草15g，生石决明60g，生铁落60g，青黛1g，青龙齿9g，全蝎粉1g，蜈蚣粉1g，14剂，水煎，日三服。

2019年3月7日二十一诊。惊蛰节气前后，情绪略不安，但比去年要轻。

2019年3月21日二十二诊。对话好，临诊时第一次有完整的五个来回的对话，夜寐安，选颜料时会主动选择亮色系。

2019年3月28日二十三诊。夜寐安，容易亢奋，说话多。调剂颜料时喜明亮色颜料。

2019年4月25日二十四诊。患儿已可自如对答，可主动表达意愿与要求，夜寐安，非画图干预时段亦会玩亮色调颜料。CARS评分：37分(中度)。舌淡红，苔薄腻，脉沉。处方：生白术30g，厚朴9g，柴胡3g，生黄芪30g，山茱萸30g，石菖蒲15g，远志9g，黄连9g，川芎15g，伸筋草15g，生石决明60g，生铁落60g，熟地黄15g，全蝎粉1g，蜈蚣粉1g，知母15g，地骨皮15g，14剂，水煎，日三服。

讨 论

1.该个案与肾精不足最为相关

《活幼心书》载：“五软……降生以后，精髓不充，筋骨痿弱，肌肉虚瘦，神色昏慢……若投药不效，亦为废人。”[12]本案患儿被确诊重度自闭症十余年，神疲乏力，各方面能力缺失属肾精亏虚体质。初诊时，水不涵木之象明显，出现舌红，动作刻板重复不能自制，采用生地黄、菟丝子等补肾填精，生石决明、青龙齿等平肝，蜈蚣、僵蚕等息风共为君；青黛、黄连清热为臣；鸡内金等健脾和胃为佐；通天草引药入脑为使。两个多月后木旺消退，肾虚为主，故采用六味地黄丸补肾，辅以平肝息风通络治疗。2018年12月患儿出现梦遗，表明经8个月补肾治疗后，肾气渐盛，天癸至，遂采用平补脾肾、畅通使道(经络)[13]法治疗，此后各项能力进步均较前显著。

2.五行理论指导中国画习作分析

由于患儿语言功能不足，运用毛笔习作中国画是其自我表达的重要渠道。运用毛笔笔尖作画可促使其心、脑、手、眼协调，画长线促使其专注力提升。初期患儿自主选用黑灰色系(五行属水)且在亮黄色(五行属土)前会不适应。根据五行理论分析属“土克水”。在从补肾到肾气充盛的过程中，患儿逐渐表现为不畏惧亮黄色，且可自主选用亮黄色颜料，同时伴随各项功能的提升。这一变化可能印证了五行中五色与五脏相配的理论。因此，将来运用中国画指导自闭症患儿时，根据患儿体质辨证使用色彩非常有必要。

3.天癸至或为治疗自闭症关键

患儿在2018年12月(15岁)出现第一次遗精，符合《素问·上古天真论》“丈夫……二八肾气盛，天癸至，精气溢泻”的生理规律。同时，其各项能力进步速度较前加快，尤其是社会功能、生活能力进步明显。通常患儿确诊自闭症时，已错过第一个形神生长高峰。本案提示，“天癸至”这第二个形神生长高峰对自闭症患儿功能恢复非常重要，天癸未至，可用补肾填精法，天癸既至，可转向平补先后天，畅通使道法促使其功能恢复。