朱丹溪“痰郁”从脾论治

浙江中医药大学第二临床医学院(杭州,310053)

董银凤 杜 菲 沈堂彪1△

朱丹溪(公元1281—1358年)，字彦修，浙江义乌人，为金元四大家之一，在中医学史上占有重要地位，其创立的丹溪学派对中医理论发展影响深远[1]。“痰郁”是丹溪“六郁学说”的重要组成部分。丹溪重视脾胃，认为“若夫血气两亏，痰客中焦，妨碍升降，不得运用，以致十二官各司其职，视听言动皆有虚妄”[2]，气血亏虚主要责之于中焦之脾脏。脾主运化水谷、生成并输布精微,为人体“气血生化之源”“后天之本”。脾脏损则致痰居中焦，间接影响各脏腑生理功能，可见中焦脾胃功能与痰郁之间关系密切。

痰郁的概念

在《丹溪心法·六郁》中,丹溪指出：“气血冲和，万病不生，一有怫郁，诸病生焉。故人身诸病，多生于郁。”其弟子戴元礼解释说“郁者，结聚而不得发越也。当升者不升，当降者不降，当变化者不得变化也。此为传化失常，六郁之病见矣”，阐明“郁”的病机为气机升降失调，气血津液运化失常，在体内结聚而成郁。朱丹溪综合六淫、七情等致病因素，将郁证病机分为气郁、湿郁、痰郁、热郁、血郁、食郁六类，形成了影响深远的“六郁”学说[3]，其中关于“痰郁”，丹溪道“百病皆痰”“痰无处不到”，其所提出的“痰郁”是指脾胃“传化失常”，以致痰饮形成并郁结于体内而发生的病理变化，从而引起如呕吐、眩晕、中风等诸多病症。

痰郁的形成

《素问·经脉别论篇》载“饮入于胃,游溢精气,上输于脾。脾气散精……五经并行”，可知水液代谢由脾胃为起始。丹溪在《局方发挥》中说:“痰涎有声，皆属于土。”土为脾脏，主运化腐熟水谷，为人体气机升降枢纽，外感湿邪、情志过极、饮食失宜，常引起中焦脏气失和，传输布散津液失常以致形成痰饮，其郁结于体内则为丹溪所谓的“痰郁”。其中情志过极是导致中焦脏气失和的常见因素之一。李用粹在《证治汇补·郁证》中论述道:“气、痰、湿、食等郁，多为情志伤肝，肝郁气滞，影响中焦脾胃。脾胃为升降之枢，运化之机。升降失常，则运化不健，痰湿食郁相继而生。”指出气郁中焦、气机升降失常继而引起脾胃运化失健，促使痰、湿、食郁生成，同时说明六郁之间可通过中焦作用而相互影响。正如《丹溪心法·六郁》中所言:“凡郁，皆在中焦。”在丹溪的著作里关于六郁可促使脾胃功能失调而致痰郁形成的病因主要是气郁、食郁、湿郁。

1.气郁乘脾致痰郁

《丹溪心法·破滞气(附气刺痛，附诸气)》指出：“人以气为主，一息不运则机缄穷，一毫不续则穹壤判。阴阳之所以升降者，气也；血脉之所以流行者，亦气也；荣卫之所以运转者，此气也；五脏六腑之所以相养相生者，亦此气也。”充分阐明了气是人体生命活动的根本保障。若肝气失疏，气机郁结，木旺乘土，可致脾运失健而生痰郁，正如丹溪在《局方发挥》中指出“气郁为湿痰”“气郁生涎郁胸中”。

2.食郁碍脾致痰郁

五谷入胃，饮食失宜则伤脾胃，在《丹溪心法》中所涉及饮食失宜的因素主要是饮食肥美、饮食过度及食积[4]。如“饮食肥美，中焦不清，浊气流入膀胱，下注白浊，白浊即湿痰也”，饮食过度致“饮食难化，食则为痰为饮”“治块当降火消食积，食积即痰也”，指出饮食肥美、饮食过度及食积皆可致痰饮生成。饮食失宜所致食郁直接影响脾之运化功能从而导致痰郁的形成。

3.湿郁困脾致痰郁

湿邪困脾所致湿郁亦为痰郁形成的重要因素，丹溪说“东南之人多是湿土生痰”[5]88，其在《格致余论·痎疟论》篇中指出：“或凉台水阁，阴木冷地，他人挥扇，泉水澡浴，汗不得泄，郁而成痰。”久居潮湿之地，人体易感湿邪，脾受湿困，运化失常而成痰郁。

痰郁所致诸证

因痰郁所致的病症繁多，丹溪谓“百病皆痰”，在《丹溪心法·痰》中论述道：“痰之为患，为喘为咳，为呕为利，为眩为晕，心嘈杂，怔忡惊悸，为寒热痛肿，为痞隔，为壅塞，或胸胁间辘辘有声，或背心一片常为冰冷，或四肢麻痹不仁，皆痰饮所致。”脾失健运，痰郁中焦，可有心下嘈杂、呕利等脾胃病症，同时脾为湿困，气机升降失调，痰随气郁结全身，继而发生眩晕、喘咳等诸多疾患。

1.痰郁于脾，中焦病生

脾为生痰之源，痰郁反之，影响中焦又致脾胃病症。丹溪将病因责之于痰郁相关的脾胃病症众多，如恶心、呕吐、痞满、嘈杂、泄泻等。如恶心一症，在《丹溪心法·恶心》中说“恶心者，胃口有痰饮也”。因痰郁于胃，胃气上逆所致的恶心，在治疗上，戴思恭认为“宜用生姜，盖能开胃豁痰”而治之。就呕吐一病，《金匮钩玄·呕吐》说“凡有声有物谓之呕吐”，指出其病机为“有痰膈中焦，胃中有痰有热者，然胃中有火与痰而致呕吐者多矣”。《丹溪心法·嘈杂》中就嘈杂说“嘈杂，此乃是痰因火动，治痰为先”。《丹溪心法·吞酸(附嗳气)》中就嗳气说“嗳气，胃中有火有痰”。脾胃生痰，痰郁中焦，而生呕吐等脾胃病症，论治时当兼顾化痰郁、理气机之法。

2.痰郁随气，致病广泛

丹溪在《格致余论·鼓胀》中说:“脾具坤静之体而有乾健之运，故能使心肺之阳降，肝肾之阴升而成天地交泰，是为无病。”指出脾具有调节心肺阳气下降，肝肾阴气上升的功能。痰郁中焦，气机调节失衡，全身气机运动随之失常，痰随气妄动，无处不到而致病广泛。“凡人身中有结核，不痛不红，不作脓者，皆痰注也”“中风乃湿生痰, 痰生热, 热生风”“头眩，痰挟气虚并火”“无痰则不作眩，痰因火动”[6]，百病多痰，怪病亦如是。在《格物致知·治病必求其本论》中记载着一喜食鲤鱼的患者，每夏末患泄利至深秋，百方不应，丹溪谓此乃因痰沉积多年，僻在胃肠，积痰于肺，而肺为大肠之脏，遂致泄利不止；予茱萸、陈皮、青葱、蔍苜根、生姜煎浓汤嘱其饮之，后以指探喉中，至半个时辰，患者吐痰后利则止。《丹溪心法·小便不利》中述一妇人因“痰隔中焦，气聚下焦”出现脾疼后小便不利，丹溪予二陈汤加木通煎服探吐后愈。“凡人身上、中、下有块，是痰”[6]，临床上癥瘕积聚亦多责之于痰[7]，如囊肿、肌瘤、结节等，可适当应用化痰解郁药物以治之。

痰郁从脾论治

丹溪治痰，有攻下、发散、清解、涌吐，泻下、消解等法，各法皆有所长。然纵观其治痰之法，《丹溪心法·痰》指出“实脾土，燥脾湿，是治其本”，强调治痰根本在于健脾温燥，并注重调理气机使气顺而痰亦自消，同时推崇清养脾胃而达到治疗痰郁的方法。

1.健脾燥湿以消痰

脾具喜燥恶湿的生理特性，脾虚易受湿困而生痰成郁，故健脾燥湿,恢复中焦转输功能,是绝痰之源的治本之法。《格致余论·痛风》指出“湿痰得燥即开”“湿得燥则豁然而收”。《丹溪心法·痰》说“中焦有痰与食积，胃气赖其所养，卒不便虚。若攻之尽，则虚矣”，可知丹溪推崇健脾燥湿以治疗痰郁，勿乱攻伐，且对此治痰之法应用广泛，如《格致余论·痘疮陈氏方论》说：“脾胃土恶湿而无物不受，用附、术、半夏，所以治脾之湿也。”《金匮钩玄·浊》说：“大率皆是湿热流注，宜燥中宫之湿，用二陈汤加苍术、白术，燥去湿。”《本草衍义补遗·二术》指出“苍白二术味亦有辛，能消虚痰”，丹溪喜用附子、半夏、苍白术等品,因其具辛温燥湿之性而能使痰消。在具体应用中，丹溪以二陈汤为治痰的基本方，认为:“ 二陈汤, 一身之痰皆治也。”方由半夏、陈皮、茯苓、甘草组成，《本草衍义补遗·半夏》谓：“半夏，属金属土，仲景用于小柴胡汤，取其补阳明也，岂非燥脾土之功。半夏，今人惟知去痰，不言益脾，盖能分水故也。又诸血证禁服，仲景伤寒渴者去之，半夏燥津液故也。”指出半夏具益脾燥湿之功效，配以性辛苦温之陈皮理气化痰，再配以茯苓甘淡渗湿健脾，甘草益气和中，共奏健脾燥湿化痰之效。在二陈汤的基础上，丹溪根据痰郁所致的不同病症将其化裁使用，如在《丹溪心法·胁痛》中治胁痛“痰流注，以二陈汤加南星、苍术、川芎”；在《丹溪心法·中湿》中治中湿以“二陈汤中加酒芩、羌活、苍术，散风行湿”等。

2.健脾理气以化痰

气郁是痰郁内生的重要病因，痰随气动，影响脏腑气机，因而丹溪治痰尤重视调理气机。其在《丹溪心法·痰》中云“善治痰者，不治痰而治气，气顺则一身之津液亦随气而顺矣”，因“气结则生痰，痰盛则气愈结，故调气必先豁痰”，故理应顺其气而使痰消，主张“以顺气为先，分导次之”。根据其用药经验可知，丹溪善用枳壳、桔梗、陈皮、川芎、木香、槟榔、厚朴、枳实等行气之药，认为“厚朴专泻中焦滞凝之气”“木香、槟榔去气积”[8]。其首创方“和中丸”由厚朴、陈皮、半夏、槟榔、枳实、木香组成，用于调理中焦气机。《丹溪心法·腹痛(附腹中窄狭、绞肠痧)》载一老人腹痛，丹溪认为是“痰因气滞而聚，既聚则碍其路道不得运，故作痛也”，方用“槟榔，三棱，莪术，香附，官桂，苍术，厚朴，陈皮，甘草，茯苓，木香”神曲糊丸，白汤下以宽气而止痛。

3.健脾和胃以清痰

“夫胃气者，清纯冲和之气，人之所赖以为生者也”[5]15，脾土清健，津液乃能入胃，而走其道。丹溪在《格致余论·茹淡论》中说：“谷菽果菜, 自然冲和之味 , 有食人补阴之功……烹饪调和、 偏厚之味, 有致疾伐命之毒。”注重茹淡清食以养胃阴。在治疗素多痰饮、年逾七旬的老母便秘时，他先用新牛乳、猪脂等腻物，虽暂得滑利，但至次年夏天郁为黏痰，发为胁疮。丹溪因此苦思而创立“节养”之说，指出“夫老人内虚脾弱，阴亏性急，内虚胃热则易饥而思食，脾弱难化则食已而再饱，阴虚难降则气郁而成痰”[5]9。老年人阴血亏虚，阴不足以配阳，但尚有脾胃生成的水谷之阴，以补充先天之阴，丹溪主张不可妄用乌药、附子等过于温燥之品[9]，以免伤及脾胃之阴；丹溪在《格致余论·恶寒非寒病恶热非热病论》中道：“病热之人，其气炎上，郁为痰饮，抑遏清道，阴气不升，病热尤甚，积痰得热。”主张“须淡食以养胃，则水可生而火可降”。在日常饮食中，丹溪提倡忌好酒腻肉、湿面油汁、烧炙煨炒、辛辣甜滑等食物防止生胃热，耗胃阴。丹溪在强调茹淡节食以护胃阴的同时顾及“饮食自倍，肠胃乃伤”，首创“保和丸”以健脾消食和胃。若邪毒久积，久治不愈者，丹溪称因“肠胃为市，以其无物不有，五谷入胃，易留毒不散，积聚既久，致伤冲和，诸病由生”,因而创制“倒仓法”涤濯清净胃腑以恢复其功能。

结 语

综上可知，丹溪重视痰郁，在继承东垣《脾胃论》的基础上，对从脾治疗痰郁方面有自己独特的见解，其健脾燥湿、疏理气机、清养和胃的治痰方法，至今仍有效地指导临床实践。