《太平惠民和剂局方》牛黄清心丸考异

山西省大同市新建康医院(大同，037008)

周益新

牛黄清心丸组方流传之讹

牛黄清心丸出自宋代《太平惠民和剂局方》(以下简称《局方》)。《太平惠民和剂局方·卷之一·治诸风》载：“牛黄清心圆：治诸风缓纵不随，语言謇涩，心怔健忘，恍惚去来，头目眩冒，胸中烦郁，痰涎壅塞，精神昏愦。又治心气不足，神志不定，惊恐怕怖，悲忧惨戚，虚烦少睡，喜怒无时，或发狂癫，神情昏乱。”其药物组成有：白芍药、麦门冬、黄芩、当归、防风、白术、柴胡、桔梗、 芎、白茯苓、杏仁、神曲、蒲黄、人参、羚羊角末、麝香、龙脑、肉桂、大豆黄卷、阿胶、白蔹、干姜、牛黄、犀角末、雄黄、干山药、甘草、金箔、大枣。[1]

“丸”字原文中称“圆”，是因宋钦宗名桓，避“桓”字嫌名，兼讳“丸”。故医方中丸药之“丸”字，便改作“圆”字或“元”字。如南宋王璆《是斋百一选方》所说：“丸字犯御讳，故以元字代之。”(下文凡出现以“圆”表示“丸”者，皆用“丸”字。)

从上文所载诸症可知，《局方》中的牛黄清心丸，既可治疗痰涎壅盛的实证、又能治疗心气不足的虚证，组方混乱、寒热杂乱、相互矛盾，为后世所诟病。如许济群、王绵之主编的《方剂学》评价说：“其中也有些药味庞杂，如牛黄清心丸用药二十九味，寒热讹杂……不足为法。”[2]

其实早在宋代就有人对牛黄清心丸的药物组成提出了疑问。南宋周密(1232—1298年)《癸辛杂识·别集上·和剂局方》中说:“若夫《和剂局方》，乃当时精集诸家名方，凡经几名医之手，至提领以从官内臣参校，可谓精矣。然其间差讹者亦自不少，且以牛黄清心丸一方言之，凡用药二十九味，其间药味寒热讹杂，殊不可晓。尝见一名医云：‘此方止是前八味,至蒲黄而止，自干山药以后凡二十一味，乃补虚门中山芋丸，当时不知缘何误写在此方之后，因循不曾改正。’余因其说而考之，信然。凡此之类，必多有之，信乎误注《本草》，非细故也。”[3]《四库全书总目提要》称：“《太平惠民和剂局方》十卷、《指南总论》三卷，两淮盐政采进本。”论述时亦转录此段文字，不过言说此段文字引自南宋岳珂(1174—1234年)的《桯史》[4]566- 567。但今本《桯史》中未见有这些文字，是《四库全书总目提要》笔误，还是今本《桯史》脱漏，已难以考定。

这说明至迟在南宋时，牛黄清心丸的组成及主治已发生错乱，因循至今，不曾改正。是北宋陈师文等修订《局方》时即发生差讹？还是《局方》在南宋时增补刊刻过程中以致混乱？已不可考证。

八味牛黄清心丸

从《癸辛杂识》所述，牛黄清心丸原方药物组成应当是其前8味药，即牛黄、金箔、麝香、犀角、雄黄、龙脑、羚羊角、蒲黄，以治疗痰涎壅盛，蒙蔽清窍而致的中风。而后21味药与《局方》“补虚门”中的大山蓣丸基本类似，只是大山蓣丸药物组成中无黄芩而有地黄。据《太平惠民和剂局方·卷之五·治诸虚》载：“大山蓣丸：治诸虚百损，五劳七伤，肢体沉重，骨节痠疼，心中烦悸，唇口干燥，面体少色，情思不乐，咳嗽喘乏，伤血动气，夜多异梦，盗汗失精，腰背强痛，脐腹弦急，嗜卧少起，喜惊多忘，饮食减少，肌肉瘦瘁。又治风虚，头目眩晕，心神不宁，及病后气不复常，渐成劳损。久服补诸不足，愈风气百疾。”其组成有：白术、麦门冬、白芍药、杏仁、神曲、防风、芎、大豆黄卷、熟干地黄、肉桂、当归、桔梗、白茯苓、柴胡、干姜、甘草、大枣、阿胶、人参、白蔹、山蓣。[1]

此处的大山蓣丸实质上即是张仲景之薯蓣丸，《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治第六》第16条载：“虚劳诸不足，风气百疾，薯蓣丸主之。” 薯蓣丸方：薯蓣、当归、桂枝、曲、干地黄、豆黄卷、甘草、人参、芎、芍药、白术、麦门冬、杏仁、柴胡、桔梗、茯苓、阿胶、干姜、白蔹、防风、大枣。[5]两方除剂量多寡不同外，药味组成完全相同，都主治气血阴阳诸不足，身体衰弱，容易受外邪侵袭而导致的风气百疾。

牛黄清心丸组方次序考

对照今日通行本《局方》，其所载牛黄清心丸的药物组成次序，前8味为白芍药、麦门冬、黄芩、当归、防风、白术、柴胡、桔梗，已非南宋时周密所见之旧。诚如清代张海鹏《增广太平惠民和剂局方·跋》所云：“《癸辛杂识》谓清心丸二十九味，止前八味，至蒲黄而止，自干山药以下凡二十一味，乃山芋丸所误入者。今此本牛黄清心丸所载药味次第，自牛黄至蒲黄已十九味，后十味以干山药而止，与《癸辛杂识》所云不同，其为后人重订之本可知也。”[6]

1.《增广校正和剂局方》及其作者

日本江户时期医学家丹波父子收藏的南宋椠本《增广校正和剂局方》五卷，仍保存着牛黄清心丸的原方组成次序。该本系随着中日间贸易文化交流的频繁而流传到日本的。该书是乙丑(1805年)孟冬，姬路侯大夫川合元升(鼎)购于西京书坊，邮赠给丹波元简，藏于其书斋聿修堂，后归江户医学馆。丹波元胤在《医籍考》中对此有明确记载：“按，是书往岁姬路侯大夫川合元升(鼎)得之西京书估，以赠于先子，盖南宋镵本也。”[6]日本涩江全善、森立之等撰的《经籍访古志补遗》引用丹波元胤“文化十三年(1813年)岁次丙子七夕”跋说：“宋《太平惠民和剂局方》，近世通行止于宋季增添之本。而不唯大观中陈师文等所重修者，既致遗佚，则并许洪注本，不可复覩也。乙丑孟冬，姬路大夫川合元升(鼎)购兹本于西京书坊，千里邮致，以赠先君子。盖其书五卷，凡二十一门，录方二百九十七道，乃与《宋史·艺文志》、陈振孙《书录解题》、王应麟《玉海》所载合，而附《绍兴续添诸家名方》。则虽非汴都之旧本，其烟楮精洁，实为南宋初所开雕。先君子得之，球璧不啻，以为宝椟之秘矣。”[7]

《增广校正和剂局方》虽未题增广校正者之名，但丹波氏根据书中内容考证该本为南宋高宗、孝宗期间之吴直阁修订。丹波元胤说：“兹本无序及目录，不知出于何人。考许洪注本序称《诸家名方者》，为吴直阁所附，许作是序在于嘉定改元，则兹本修自吴直阁，而其为高、孝两朝间人可知也。”[7]又说：“校通行本，无宝庆以下方。虽有绍兴续添，别不标识。至诸家名方，不题吴直阁增字，则知绍兴中吴直阁所增广也。然兹本不载其名字，所谓吴直阁者，难识为何人？”[6]而丹波元坚在此基础上进一步将此本与通行本对勘考证，“若其诸方无重见者，间与通行本不同。”[6]并订正通行本方剂的衍脱倒错现象。

《增广校正和剂局方》后来从医学馆逸出，入藏日本皇室宫内图书寮(宫内厅书陵部前身)，在这个过程中逸失了第一、第五卷。深藏秘阁，无缘轻窥。1995年以来郑金生先生领衔的团队对日本等海外收藏的大量珍本医籍加以调查、著录、介绍，选择其中的一部分在国内影印出版，2015年11月首先汇编21种，编成《海外回归中医古籍善本集萃》24册，由中医古籍出版社出版，其中第12册即为宋版《(增广校正)和剂局方》。2016年12月国家出版基金重大项目、“十二五”国家重点图书出版规划项目《海外中医珍善本古籍丛刊》，由中华书局出版，共403册(含提要1册)，收录散佚海外的中医古籍427种，多为国内已经失传或存藏极少的珍稀版本。在收录的《太平惠民和剂局方》6个版本中，就包含有南宋残卷本(第105册)。郑金生先生撰写提要说：“《增广校正和剂局方》五卷(存卷二至四)：宋陈师文等撰，吴珽增广。宋刊本。日本宫内厅书陵部藏。三册。书号：403- 68。版框约高20.3厘米，宽15.4厘米。每半叶十一行，行二十一字，白口。上下双黑鱼尾，左右双边。首为卷二，卷首题署为‘增广校正和剂局方卷之二’，无责任人署名。……该本五卷，残存三卷诸病分类为：卷二治一切气(积聚附)、治痰饮(咳嗽附)、补虚损(骨蒸附)、治痼冷；卷三治积热、治泄痢(秘涩附)、治杂病、治眼目、治咽喉口齿、治疮肿伤折；卷四治妇人诸疾、产图。在吴氏增补之前，《和剂局方》仅于绍兴二十一年(1151)增补过一次。该本乃《和剂局方》存世版本中惟一宋版，故此本对了解《和剂局方》旧貌最为有利，且能用之校勘后世通行本之若干讹误。”[8]

对于一直以来“难识为何人”的吴直阁，郑金生先生考证出：所谓吴直阁者，名吴珽，乃是河南开封吴进之孙、宋高宗皇后吴氏之侄儿，曾任淮南统领，去世后赠开府仪同三司，谥恭僖。直阁为其官名，宋时称供职龙图阁、祕阁等机构者为“直阁”，位次于修撰。郑金生在提要中说：“据南宋陈衍《宝庆本草折衷》记载，‘诸注《和剂局方》中本草笺要，……仍将直阁吴珽名方及诸局经验秘方，各随门类，分附于后。’由此可知，所谓吴直阁，其名吴珽。吴珽，开封(今属河南)人。吴进之孙，宪圣慈烈吴皇后之侄。为淮东总领，卒赠开府仪同三司，谥恭僖。由此可知，该本增补者为南宋绍兴中直阁吴珽。”[8]

遗憾的是我们今天看到的《增广校正和剂局方》为残本，仅存第二、三、四卷，缺第一、五卷。已无从窥知其载于第一卷内的“牛黄清心丸”原貌。但丹波氏乔梓见过全本，故其对牛黄清心丸的考证内容弥足珍贵。

2.《增广校正和剂局方》保留着牛黄清心丸原组方次序

日本丹波元胤以吴直阁《增广校正和剂局方》本进行对勘，证实周密所说。《经籍访古志》记录柳沜先生(丹波元胤)跋曰：“牛黄清心丸一方，周公谨《癸辛杂识》尝云‘与山芋圆差错’，今征之通行本，自牛黄至蒲黄十九味。兹本则否，前八味为牛黄、金箔、麝香、犀角末、雄黄、龙脑、羚羊角、蒲黄，后廿一味与大山芋丸同(但有黄芩无地黄为异耳)，乃的符乎公谨之言。夫古人之制方炮制，增损斟量是慎，况至于方剂差谬，其所系不为细。故是先君子收储医经经方之书，必贵真本者，岂类藏古玩家，仅得柴窑残器奉为至宝耶？今若兹本，又非徒宋雕可以珍重也。晒曝之余，敬识其由，并述先君子之意，告诸子孙，子孙其永葆。”[7]在《医籍考》中，丹波元坚重申此错，并以其父丹波元简用八味组成的牛黄清心丸治验为证，说明今本之非。言：“又通行本牛黄清心丸，其药味次第，与周氏《杂识》不同。今兹本则否，前八味为牛黄、金箔、麝香、犀角、雄黄、龙脑、羚羊角、蒲黄，后二十一味，与大山芋丸同，但有黄芩，无熟干地黄为异。是则合乎《杂识》所云。先子尝以此八味疗中风及惊癎，殊有神验。此等关系匪轻，所以医方之书，必贵古本也。”[6]此外，明代俞弁《续医说》、清代王士雄《归砚录》等医籍中均引录《癸辛杂识》之文，附和周密之说。俞弁说：“余始得此说，甚未以为然。及考诸方书，果信二方之合而为一也。志之，以俟博洽者订焉。”[4]1389王孟英言：“凡此之类，贻误匪细。”[4]1410

关于牛黄清心丸之思考

出现这一现象，是因传刻而发生差讹、阴差阳错造就了一首方剂，抑或另有原因？历史的真相，今已扑朔迷离，难以窥知。但我们客观分析，牛黄清心丸位于书中卷之一，大山蓣丸列于卷之五，两者相距甚远，不大可能出现窜乱混淆杂糅现象。何况《局方》作为政府编制颁布的成药药典，其修订是严肃认真的，而从北宋神宗元丰年间直至南宋理宗淳祐年间，近200年的时间内，多次修订，增补刊刻，递嬗衍变，从未予以订正，必然是有其原因的。极有可能是古人逐步认识到两方合用，可发挥益气养血、化痰息风的作用，适用于气血不足、脾虚痰盛、生热动风所致的虚热风痰诸症,可达到扶正祛邪的意外疗效。如此造就了一首补中有清、寒温协调、虚实通治、标本兼顾的扶正祛邪良方。正因为其疗效卓越，历代才列入处方范本，沿袭配制，历久不衰，传至清代，经太医院调整，定为宫廷秘方，由同仁堂直接供奉，只有达官贵人才能享用。现代又被收入《中国药典》，药味组成除朱砂易金箔外，其他不变。至今北京同仁堂、山西广誉远等名店作为经典名方而广为生产，享誉海内外。临床上广泛应用于脑血管疾病出现意识障碍属于阳闭者、痰火上扰之眩晕、厥症、癫痫、小儿惊风、顽固性呃逆、重症健忘以及口腔粘膜溃疡、口舌生疮、牙痛、牙龈肿痛、急慢性咽炎等口腔咽喉疾病。[9]而同仁堂牛黄清心丸更减去了朱砂、雄黄两味有毒害作用的药品，药性更加平和，适用范围、服用时间也相对广泛。中医文献学家李茂如先生在《归砚录》“引周公谨语”后评议说：“按：此段议论，与《续医说》中‘牛黄清心丸’之说，本出一脉者，盖均采自南宋周密公谨《癸辛杂识》之文。顾此方由宋迄今，八百余年，犹沿袭配制，行销全国。用于虚损烦劳火扰神明之证，卓有疗效。核其方义，颇存理法，未必难于晓悟也。”[4]1410其论可谓中肯。

至于未经错乱的原八味牛黄清心丸只有祛邪的药物，没有补虚的药物，具有清热祛痰、息风止痉的功能，可治疗痰热蒙蔽心窍所致的高热烦躁、神昏谵语、痉厥以及中风昏迷、小儿惊厥属邪热内闭者。故丹波元坚称“尝以此八味疗中风及惊痫，殊有神验。”原八味牛黄清心丸的应用，在后世一些具有类似功效的处方中仍可窥其一斑，了解梗概。如《症因脉治》卷一之“牛黄清心丸”即以《局方》八味原方去金箔、蒲黄加辰砂、陈胆星、天竺黄、薄荷、防风而成；《张氏医通》卷十三之“牛黄清心丸”即以《局方》八味原方去龙脑、蒲黄加茯苓、白术、桂心、当归、龙胆草、人参、甘草而成；《杂病源流犀烛》卷十二之“加减牛黄清心丸”亦以《局方》八味原方去蒲黄加人参、茯神、麦冬、山药、胆星、白术、朱砂、甘草而成。种种之类，不一而足。诚如汪昂《医方集解》中所说：“按牛黄丸之方颇多，互有异同，然大要在于搜风化痰，宁心通窍，多用冰麝牛雄金珠犀珀。若中脏者宜之，如中腑中血脉者，反能引风入骨。”[10]尤其是著名的“温病三宝”之一的安宫牛黄丸实质上就是以《局方》八味牛黄清心丸合《痘疹世医心法》牛黄清心丸(《景岳全书》称“万氏牛黄清心丸”：牛黄、朱砂、黄连、黄芩、山栀、郁金)去羚羊角、蒲黄加珍珠衍化而成，两方作用近似，前者重在镇痉开窍，后者重在清热解毒，合用功效更加恢宏。自安宫牛黄丸问世后，以其卓越的疗效，很快成为中医清热开窍、息风止痉的代表性名方，成为临证急救的首选之剂，而《局方》八味牛黄清心丸等类渐不为人们所熟知。

通过寻理棼错，正本清源，可以明确各方的源流衍变过程及适用范围，未经错乱的原八味牛黄清心丸可治疗中风阳闭、小儿惊痫等实证；大山蓣丸或薯蓣丸可治疗虚劳诸不足之疾。发生错讹流传于后世的牛黄清心丸可治疗脾气不足、气血亏虚、兼有痰热上壅，阻络蒙窍的中风之虚实夹杂证，切不可认为此方既可治疗气血阴阳诸不足的虚证，又可治疗痰热内盛的实证。实质上两方的合用，以补气健脾、养心滋阴为主，参以清热祛风、化痰开窍，意在脾土健则痰饮去，木火息则内风清，并配合清心化痰之品，寓清散于补剂之中，用于治疗虚热风痰诸证。