齐聪治疗免疫性复发性流产经验*

上海中医药大学附属曙光医院(上海，201203)

胡 慧 齐 聪△

齐聪教授为上海市名老中医，主任医师、博士生导师，从事妇科临床工作近40年，精中通西，对于诊治免疫性复发性流产(recurrent spontaneous abortion，RSA)积累了丰富的临床经验，本人有幸跟随导师学习，侍诊左右，获益匪浅，遂将导师诊治免疫性RSA经验总结如下，以供同道参阅。

RSA指与同一性伴侣连续发生≥3次、孕龄小于28周的妊娠物或胎儿丢失[1]，其在育龄期女性中的发生率为1%～5%，随着生殖免疫研究的不断进展，发现RSA的病因约半数以上与免疫功能异常有关，但目前免疫性RSA的诊治尚处于探索阶段，妊娠结局仍不尽如人意，属妇科疑难病症。

免疫性RSA分为自身免疫型RSA和同种免疫型RSA[2- 3]。自身免疫型RSA约占1/3，主要是抗磷脂综合征、系统性红斑狼疮、干燥综合征等自身免疫性疾病或自身抗体阳性导致的流产。同种免疫型RSA约占2/3，由于母体对胚胎父系抗原识别异常致使母胎免疫失衡，从而导致流产发生，其发病机制尚未完全阐明，其诊断需在排除其他病因的基础上建立。免疫性RSA属于祖国医学“滑胎”“数堕胎”“屡孕屡堕”范畴，具有“应期而下”的特点。

齐聪教授根据免疫性RSA的现代医学病因病机特点，结合中医理论和自己多年的临床实践，认为本病的基本病机是脾肾两虚、阴阳气血失衡，治疗应以补肾健脾、调和气血、平治阴阳以期母胎免疫平衡为关键。为此，强调孕前干预与孕后保胎的诊治方案：孕前病证结合，审因论治，重视预培其损，予健脾补肾填精之法以培补养胎之源；孕后重视标本兼顾，以健脾补肾为主，佐以养血活血或养阴清热以安胎。如此通过孕前孕后序贯治疗，使脏腑气血调和、阴阳平衡而胎元固盛，方可如期临盆。

孕前审因论治，预培其损

1.诊断崇中参西，审证求因

RSA病因复杂，可以是单因素致病，亦可是混杂的多因素导致。自身免疫型RSA需排查自身免疫性疾病及自身抗体，如自身抗体包括器官特异性抗体和非器官特异性抗体，最常见的是抗磷脂综合征导致的复发性流产。同种免疫型RSA的诊断为排除性诊断，需排除其他可能病因后才能诊断，主要和滋养细胞与蜕膜免疫活性如T细胞、NK细胞之间的交互对话而产生的复杂免疫网络平衡有关，临床以封闭抗体缺乏、NK细胞数量及功能异常多见。RSA的病因未除，再次发生流产的概率居高不下，如抗磷脂抗体阳性未治疗者约70%以上将发生自然流产或胎死宫内[4]。

齐教授认为，免疫型RSA究其根本是免疫失衡，而脾肾是维持母胎免疫稳态的关键，脾肾既与妊娠密切相关，又与机体免疫密切相关。《傅青主女科》[5]言：“夫胞胎虽系于带脉，而带脉实关于脾肾，脾肾亏损则带脉无力，胞胎即无以胜任矣……脾肾亏则带脉急，胞胎所以有下坠之状也……补先后二天之脾与肾，正所以固胞胎之气与血。”因此脾肾亏虚、阴阳气血失衡是免疫性RSA的基本病机。

2.治疗病证结合,健脾补肾

明确RSA病因后，齐教授在治疗上主张病证结合,针对患者自身免疫或同种免疫异常情况，予以免疫抑制、抗凝、主动免疫等对因治疗方案。同时强调健脾补肾，自拟健脾补肾方(组成：党参、白术、茯苓、山药、菟丝子、巴戟天、补骨脂、芡实)以培源固本，方中以党参、白术、茯苓、山药健脾益气，菟丝子、巴戟天补肾填精，补骨脂、芡实健脾固肾，阳虚甚者予以熟附片、肉桂补火助阳，血瘀者予以丹参、鸡血藤、益母草活血化瘀，阴虚内热者以黄芩、知母、丹皮滋阴清热，气滞者佐以柴胡、郁金、佛手疏肝理气。全方补脾肾、调气血，以求冲任通盛、胞宫得养，母强自能萌子，且无滑胎之虞。齐聪教授治疗滑胎强调预培其损，多予孕前干预调治3～6个月再嘱妊娠，待脾肾健旺，气血充盛，则宜备孕。

安胎标本兼顾，中西并重

齐聪教授考虑免疫性RSA多有屡孕屡堕、应期而下的特点，故特别强调孕后及时安胎保胎。齐聪教授定期观察患者人绒毛膜促性腺激素(β-HCG)、孕酮(P)、雌二醇 (E2)、凝血功能、血小板聚集率、自身免疫或同种免疫异常指标及彩超的情况，并根据不同检查结果兼顾补充孕激素、抗凝、抑制血小板聚集、免疫抑制等。齐教授认为免疫性RSA患者孕后阴血下聚以养胎，虚损更甚，或胎元蓄热，阴血内燥，或运化无力，痰浊凝滞，阻碍气机，或血行不畅，瘀血阻滞，多表现为虚实夹杂之证，其以脾肾两虚为本，阴虚、血热、血瘀为标。因此治疗强调标本兼顾，以健脾补肾益气养血安胎为主，佐以滋阴清热或活血化瘀之法，自拟健脾补肾安胎方(组成：党参、黄芪、白术、甘草、菟丝子、桑寄生、巴戟天、山萸肉、生熟地黄)加减，方中重用党参、黄芪健脾益气，配合白术、甘草补养中气以载胎元，菟丝子、桑寄生、巴戟天、山萸肉补肾填精以资胎元，生熟地黄补血养血以安胎；阴虚内热者予以黄芩、白术清热安胎，血瘀者以当归、丹参、鸡血藤养血活血安胎，全方益气健脾、补肾固本、调养气血、平衡阴阳，使其冲任调和，胞脉有所寄而胎自稳，直到超过既往流产时间。

病案举隅

案1：患者张某某，34岁，2015年1月11日初诊。主诉：未避孕10年未孕，不良妊娠3次。现病史：患者未避孕10年未孕，曾行宫腔镜检查提示双侧输卵管通而极不畅。2012年于外院行体外受精-胚胎移植(in vitro fertilization and embryo transfer,IVF-ET)，生化妊娠；2013年2月外院行卵胞浆内单精子显微注射(intracytoplasmic sperm injection,ICSI)，鲜胚移植，孕7周未见胚芽胎心，予以清宫。2013年12月再次于外院行ICSI，鲜胚移植，孕7周余未见胚芽胎心予以清宫。目前尚有2个冻胚。刻下：夜寐多梦，腰酸乏力，胃脘胀满，偶有反酸，纳可便调。脉细沉软，舌淡红，苔薄白。月经及婚育史：患者平常月经规则，初潮年龄15岁，月经周期28±2天，经期5～6天，量多，色红，有血块，伴痛经。末次月经(Lmp)：2014年12月28日，经期5天，量多，色红，有血块，有痛经。生育史：0- 0- 3- 0，生化妊娠1次，胎停清宫2次。辅助检查：封闭抗体阴性；阴超示子宫附件未见异常；宫腔镜示宫腔未见异常，双侧输卵管通而极不畅。内分泌、解剖、夫妇染色体、感染、自身免疫、男方精液等排查均未见明显异常。西医诊断：复发性流产,封闭抗体缺乏；中医诊断：滑胎,证属脾肾两虚。治则：健脾益肾、益气活血。方药：党参18g，炒白术9g，干姜6g，蒲公英15g，菟丝子12g，巴戟天12g，当归15g，制附片6g，川芎9g，乌贼骨15g，丹参18g，炙甘草6g，白芍15g，焦内金15g，14剂，水煎服。

二诊：2015年1月25日。服药后仍有多梦，腰酸乏力改善，纳可便调。脉细沉软，舌淡红，苔薄白。方药：党参18g，炒白术9g，茯苓15g，干姜6g，蒲公英15g，菟丝子12g，巴戟天12g，当归15g，川芎9g，丹参18g，莪术15g，炙甘草6g，白芍15g，焦内金15g，14剂，水煎服。

遵补肾健脾、养血调经法予以中药治疗4个月，复查封闭抗体转阳，建议移植。

复诊：2015年5月15日。5月3日冻胚移植，今晨自测尿妊娠试验阳性，要求保胎治疗。刻下：小腹隐痛，偶有腰酸，无阴道出血。脉细滑，舌淡红，苔白腻。治拟健脾益肾，安胎。辅助检查：β-HCG：1265 mIU/mL， P：51.4 nmol/L。方药：党参18g，炒白术9g，白芍15g，知母9g，杜仲15g，炙甘草6g，熟地15g，百合9g，菟丝子15g，巴戟天15g，桑寄生15g，淡芩9g，生黄芪18g，焦内金15g，制首乌15g， 7剂，水煎服。西药：达芙通10 mg,每日三次，口服。

中药补肾健脾法加减保胎3个月后随访，患者于2016年1月27日足月剖腹产一女，母女均安。

按：患者不孕，试管移植后生化妊娠1次、胎停2次，封闭抗体阴性属同种免疫型RSA，为母胎免疫识别低下型，属中医“滑胎”范畴。肾主藏精、主生殖，为先天之本，脾主运化、主统血，为后天之本。患者肾虚无力系胎，脾虚无以载胎，脾肾两虚致胎元不固，予以补肾健脾方药调养以安胎。现代药理研究证实，补肾健脾中药可提高机体免疫功能，能调节母胎免疫稳态，促进母胎免疫耐受、封闭抗体形成，保护胚胎正常发育。

案2：患者施某，女，36岁，2017年9月6日初诊。主诉：流产3次，反复阴道不规则出血伴小腹隐痛1个月。现病史：患者2013年8月孕3月胎停清宫，2014年10月孕10周胎停清宫，2016年5月孕3月胎停清宫。既往月经规律，初潮年龄14岁，月经周期28～30天，经期5～7天,量中，色红，伴轻微腹痛及少量血块。近一月无明显诱因出现经后不规则阴道出血伴小腹隐痛，量时多时少。Lmp：2017年8月28日, 6天，量中，有血块，轻微腹痛。刻下：阴道出血，量少色黯，小腹隐痛，腰膝酸软，纳少便溏，夜寐尚安。舌淡红,苔薄白，脉弦。辅助检查：连续两次(间隔8周)抗心磷脂抗体IgM阳性；血小板聚集率80%；阴超示子宫内膜8 mm，子宫双附件未见异常。内分泌、感染、解剖、夫妇染色体、同种免疫、男方精液等排查均未见明显异常。西医诊断：月经失调，复发性流产，抗磷脂综合征；中医诊断：经间期出血，滑胎，证属脾肾两虚、血瘀内阻。治则：健脾益肾、活血调经。方药：党参15g，炒白术9g，白芍15g，当归15g，川芎9g，郁金9g，枳壳9g，菟丝子12g，巴戟天15g，莪术30g，制黄精12g，炙甘草6g，乌药6g，生茜草15g，蒲公英15g， 7剂，水煎服。

二诊：2017年9月13日。服药后阴道出血止，腹痛腰酸改善，纳少，二便调。舌淡红，苔薄白，脉弦。方药：党参15g，炒白术9g，白芍15g，黄芪18g，川芎9g，丹参15g，煅牡蛎30g(先煎)，菟丝子12g，巴戟天15g，莪术15g，生茜草15g，炙甘草6g，14剂，水煎服。

三诊：2017年9月27日。阴道出血，量中，色红，伴血块，轻微腹痛，纳少，二便调。舌淡红，苔薄白，脉弦。方药：党参15g，炒白术9g，白芍15g，黄芪18g，蒲公英15g，丹参15g，菟丝子12g，巴戟天15g，制首乌12g，制黄精12g，乌药6g，生茜草15g，海螵蛸15g，炙甘草6g， 14剂，水煎服。

遵补肾健脾、养血活血调经法予以中药调理半年余。

复诊：2018年4月16日。Lmp：2018年3月17日，5天，停经30天，乳房胀痛，心烦欲呕，不思饮食，腰酸乏力，无阴道出血，无腹痛腹坠，寐安，二便调。舌淡红，苔薄白；脉细滑。查血β-HCG:532.19 mIU/mL，P：77 nmol/L，E2：1481 pmol/L，抗心磷脂抗体IgM阳性，血小板聚集率81%。凝血功能：D-二聚体0.25 ug/mL。治拟健脾益肾、养血安胎。方药：黄芪30g，生熟地各15g，白芍15g，佛手片6g，制首乌15g，焦内金15g，广木香6g，砂仁6g(后下)，菟丝子15g，巴戟天15g，桑寄生15g，炙甘草6g，当归10g，丹参12g，7剂，水煎服。西药：速碧林4100 u，每日一次，皮下注射；达芙通10 mg，每日三次，口服；阿司匹林75 mg，每日一次，口服；强的松5 mg，每日一次，口服。

中药补肾健脾、养血活血化瘀法加减保胎治疗3个月，西药治疗至2018年6月30日、7月30日两次复查抗心磷脂抗体阴性，血小板聚集率、凝血功能正常，阴超：胚胎发育良好，予停强的松、阿司匹林。后随访于2018年12月15日剖腹产一女，母女均安。

按：本病患者为抗磷脂抗体阳性，属自身免疫型RSA，为母胎免疫识别过度型。抗磷脂综合征是自身免疫型RSA的主要原因，未经治疗其流产率高达70%以上，属中医“滑胎”范畴。患者屡孕屡堕，证属脾肾两虚、瘀血内阻。肾者作强之官，为胞脉之所系者，肾气亏损，系胞无力；脾者仓廪之官，主运化而周养全身，脾虚则胞脉无以调养；气化无力，瘀血阻滞，令胎无宁日而胎殒。治疗应以补肾健脾为主，佐以养血活血祛瘀，使脾肾旺、气血充、阴阳调和而胎元茂盛。

综上所述，齐教授认为免疫性RSA多为本虚标实之证，脾肾两虚为其本，兼有血瘀、血热之标，治疗应以健脾补肾为主，佐以祛瘀、清热之法，肾精充盛、脾气健旺、气血调和、阴阳平治而能如期临盆。