浅析仲景论治少阴咽痛诸证*

李泽明 程绍民

江西中医药大学中医学院 江西 南昌 330004

咽痛，中医学称之“喉痹”，临床棘手症状之一。笔者研习经方，乃观仲景在《伤寒论》中对咽部不适有不同的阐述，如“咽痛”“咽中痛”“咽必痛”“咽噎”“咽干”等，认为系病邪壅至上焦，加之咽喉之地，皮腠薄弱，卫气分布稀少，邪之所凑而致。六经之中，除太阴经外，皆可见咽部不适感：如太阳经的“咽噎”、少阳经的“咽干”、阳明经的“咽必痛”、厥阴经的“喉痹”；[1]唯有少阴咽痛复杂，病机多端，有属汗出亡阳者，有属阴虚虚火上炎者，有属客热上干者，有属咽伤生疮痰火郁结者，有属痰湿阻滞者。何故也？盖少阴经脉循行与咽喉密切相关也。正如《灵枢·经脉》云：“心手少阴之脉……上挟咽，肾足少阴之脉……循喉咙。”咽喉为沟通内外之门户，如津液受损，气机运行不畅，邪犯人体，则容易引起咽喉问题，古代医家亦认为，咽喉乃少阴枢纽之所在，故少阴病多出现咽喉问题，本文重点梳理仲景论治少阴咽痛诸证[2]，浅析其辨证思路方药特点。

1 少阴阳虚咽痛——回阳救逆

《伤寒论》283条云：“病人脉阴阳俱紧，反汗出者，亡阳也。此属少阴，法当咽痛而复吐利。”少阴寒化证主脉应当是细微脉，今病家脉尺寸俱紧，如果脉象浮紧兼发热恶寒头痛身痛，则属太阳伤寒证。此脉象沉紧不兼发热恶寒头痛身痛，则为少阴里寒偏盛，里寒证不应有汗，今病家反而出汗，乃属少阴阴盛亡阳之征象，虚阳浮越循经上扰，郁结咽喉致咽痛，其痛特点应为干痛，局部无红肿，应伴随恶寒，肢冷，腰膝酸软，泄泻，舌质淡、苔白滑等虚寒症状。治法当不外乎回阳救逆，使用姜附一类方剂，如八味地黄汤或金匮肾气丸，随症加减。周禹载曰：“脉至阴阳俱紧，阴寒极矣。寒邪入里，岂能有汗，乃反汗出者，则是真阳素亏，无阳已固其外，遂致腠理疏泄，不发热而汗自出也。此属少阴，正用四逆急温之时，庶真阳骤回，里证不作。”[3]

2 少阴阴虚咽痛——猪肤汤

《伤寒论》310条云：“少阴病，下利，咽痛，胸满，心烦，猪肤汤主之。”本条诸证，均因少阴阴虚所致，下利则阴虚液泄，有别于热证之热邪下迫，不同于寒证之阴盛阳虚。阴虚虚火循经上扰致咽痛，此痛势不剧，红肿不显，有别于风热实证之咽部红肿痛甚，亦与阴盛阳虚之咽部不红不肿不同，且多伴咽干。虚火上炎，致胸中经气不利，气滞则胸满，热扰心神则心烦。证以阴虚为主，故不宜苦寒直折，因苦寒伤脾败胃，下利更甚，而宜滋阴润燥的猪肤汤。以猪肤（去掉内层肥白的猪肉皮）甘寒，血肉有情之品，白蜜甘凉，白粉甘平，三物皆能润燥清热补虚，燥润则咽痛解，热清则烦满除，虚补则下利止。对于方中“白粉”认识，部分医家认为是米粉，但笔者个人认为应该是小麦磨成的细粉，《本草经解》：“小麦，气微寒，味甘，无毒，主除客热，止烦渴咽燥，利小便，入足少阴肾经。”[3]相比米粉更切合。且需熬香（干炒）处理，此种炮制即可减少猪肤之油腻，防止下利；而且有利于微粉在水溶剂中悬浮。故猪肤汤中不佐白粉，则下利不止，咽痛必不除矣。本方煎服方法应为：先煮猪肤去滓，取其清润汤汁加白蜜和炒香的小麦粉混悬其中，频频服之。

3 少阴客热咽痛——甘草汤或桔梗汤

《伤寒论》311条：“少阴病，二三日，咽痛者，可与甘草汤。不差者，与桔梗汤。”少阴经脉循喉咙，客热中于少阴经脉，故发咽痛，此热不甚且肾阴未虚，咽部只有轻微红肿疼痛，故用生甘草一味，清除客热，甘能缓，缓急止痛。若服后咽痛未除，可加桔梗一两，《神农本草经》：“桔梗，味辛微温，主胸胁痛如刀刺，腹满，肠鸣幽幽，惊恐悸气。”[4]335说明它辛开利气散结，开肺利咽作用较好。桔梗汤（甘草二两：桔梗一两）后世亦名甘桔汤，不仅治咽痛，还对风热犯肺的失音有较好疗效。方有执曰：“……桔梗苦辛而任舟楫，故能主治咽伤。所以微则与甘草，甚则加桔梗也。”邹润庵称：“以桔梗开之，肺窍既通，气遂宣泄，热自透达矣。”

4 少阴痰火咽痛——苦酒汤

《伤寒论》312条云：“少阴病，咽中伤，生疮，不能语音。声不出者，苦酒汤主之。”此条主症有二，其一咽部生疮溃烂咽喉疼痛，其二声带出现病变，已不能发声。此乃痰火郁结咽部，气机不利所致，故选苦酒汤清痰火，开郁结，敛疮痈。方中半夏为君，鸡子白加苦酒辅之，查《神农本草经》载半夏云：“味辛平……主下气，咽喉肿痛。”[4]252下气使少阴浮越之气潜降，气降则火不聚，辛能散发郁结之气，但恐其燥性不利疮疡，故辅以鸡子白清润之品，利窍通声，佐以苦酒敛疮生肌，三物一发一敛一润，痰化气消，声音自出。今一般以制半夏10g,水1碗煎20分钟左右，去渣入米醋60ml,待半冷时加入鸡子清2个，搅拌融合，少少咽之。药少少咽之，可使患部持续药力，效果更佳。笔者认为，此证与现代医学咽喉结核相似，以增生性肉芽肿病变为主，伴少许溃疡。中医辨为痰核，痰火郁结，联想颈部痰核，自古喉科就用半夏末加蛋清米醋调糊涂抹患处，以散结消肿[5]。

5 少阴痰阻咽痛——半夏散及汤

《伤寒论》313条云：“少阴病，咽中痛，半夏散及汤主之。”此证叙述简略，仅提及“咽中痛”一证，“散及汤”即可做散剂吞服，也可做汤剂含服，从方药来看，有半夏、桂枝、炙甘草三味，程扶生曰：“此言客寒咽痛治法也。少阴病其人但咽痛，而无燥渴心烦，咽疮不眠诸热证，则为寒邪所客，痰涎壅塞而痛可知，故以半夏之辛温涤痰，桂枝之辛热散寒，甘草之甘平缓痛。”多数医家亦认为此方用桂枝辛温之品，以方测证，此证乃属客寒上犯兼痰湿阻络，笔者认为，不排除此种可能，但亦不能绝对，查《神农本草经》载桂枝云：“辛温无毒，主上气咳逆，结气，喉痹，吐吸”。[4]117盖桂枝辛通，通阳气，散结气，故认为，此咽痛，乃以气结不通为关键点，咽部气结，血脉不通，不通则痛，至于有无寒邪郁闭，临床随证治之即可。方中甘草炙用缓急止痛。

以上五证乃仲景治疗少阴咽痛而设，一方亡阳之回阳救逆，二方阴虚之滋阴润燥，余下三方皆以郁结之开郁散结，通则不痛，构思遣方甚妙。但方药非一成不变，也非一方包治诸病，唯有细心辨证，掌握疾病动态，才能如仲景一般用药精准。