连建伟参苓白术散治验举隅

陈 荣

义乌市中医医院 浙江 义乌 322000

浙江中医药大学连建伟教授系第三批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，中华中医药学会方剂学分会第五届委员会主任委员，从事方剂学教学研究与中医内科临床工作40年，临证以脾胃立论，善用名方化裁通治各科杂症。笔者有幸侍诊，兹举连师应用参苓白术散验案六则以管窥其重脾胃调五脏、以脉诊抓证眼的诊疗思路。

1 脾胃为本调五脏

连师喜用参苓白术散，盖因其调补脾胃之功甚著，不仅能治疗脾胃本脏的疾病，还能调节其它脏腑乃至整个机体，即“脾调五脏”[1]，治一脏以调四脏。《素问·太阴阳明论》云：“脾者土也，治中央。常以四时长四藏。”五脏六腑皆秉气于胃，赖脾之散精作用滋养。脾主中州而灌溉四旁，脏腑形体四肢百骸才得以濡养。即“脾调五脏”，治一脏以调四脏。临床上若见脾脏本病，致生他脏疾病，治宜调理脾脏为主，他脏为辅，则变病自除。若他脏主病，损及脾胃，导致脾胃病损严重，仍宜调理脾胃为主，兼顾他脏，脾胃健运则余病自愈。

2 方证相应重脉诊

连师用方，尤重脉诊[2]，善抓证眼，如参苓白术散的证眼为脉缓，右关脉虚大，重按虚弱无力。《景岳全书·脉神章》曰[3]：“右关，脾部也，其候在脾胃。”连师临证中，十分重视脉诊，尤重右关脉诊，认为肺主气，肺朝百脉，但手太阴肺经起源于中焦，脾胃为后天之本，气血生化之源。因此脾胃之健运关乎一身气血的盛衰，故从右关脾胃脉可诊得气之虚实[4]。右关虚大为脾胃虚弱不能化生气血，导致脉管充盈鼓动无力。认为应用参苓白术散，当以右关虚大、重按无力为脉诊要点。

3 合方化裁显特色

连师运用参苓白术散时，常根据兼证不同、症状变化，合方化裁，灵活多变。如湿热涉及脾胃而致泄泻，舌苔黄腻者，常合用香连丸以行气化滞，清热燥湿；若中气不足，气血生化受到影响，肝血亦常不足，从而出现左关脉弦者，则加入白芍、郁金，参考补中益气汤合逍遥散意，养血柔肝；或血瘀气滞而脘胀疼痛者，常合用丹参饮以活血祛瘀，行气止痛；若痰湿盛，舌苔腻者，常合二陈汤以燥湿化痰；若脾肾虚寒而现两尺脉沉，泄泻不止，口中清涎者，合用四神丸以暖脾温肾止泻；心脾血虚而心悸，夜寐不宁者，常合用归脾汤以益气健脾，养血安神。

4 验案举隅示应用

4.1 痤疮案：刘某，女，31岁。2019年4月19日初诊。面部发痘，便溏，舌尖红、苔薄腻，脉缓。拟参苓白术散主之。处方：太子参、茯苓各15g，炒白术、炙鸡内金各10g，生甘草、砂仁（后下）、桔梗各5g，陈皮6g，山药20g，扁豆衣、芡实各12g，生薏苡仁30g，黄连3g。14剂。水煎服。5月3日二诊：便溏，一日一行，面部发痘，舌尖红、苔薄，脉缓。守方，黄连增至4g，山药增至30g。14剂。5月17日三诊：舌质红、苔薄，脉缓无力。上方太子参增至20g。14剂。6月14日四诊：舌尖红、苔薄腻，脉缓无力。上方黄连增至5g。14剂。7月5日五诊：便溏、面部发痘明显好转，舌边黯、苔薄腻，脉缓。上方加藿香10g。14剂。随访4月，诸症平稳。

按：《素问·生气通天论》云：“汗出见湿，乃生痤疿。高粱之变，足生大丁，受如持虚。劳汗当风，寒薄为皶，郁乃痤。”临床多从散风宣肺、清热利湿来治，但用之每每乏效，连师审症见便溏，脉缓，认为脾胃失运，湿从内生，湿郁化热，治从调理脾胃入手，前面四诊，虽面部发痘改善欠佳，仍舍症从脉，继前参苓白术散守方稍加减，至五诊时病情终得以大减。

4.2 湿疹案：阙某，女，62岁。2019年4月19日初诊。湿疹，便溏，苔腻，脉缓。拟参苓白术散健脾化湿。处方：党参、山药、生薏苡仁、炒薏苡仁、猪苓、茯苓各20g，炒白术、扁豆、芡实各12g，炙甘草3g，陈皮、砂仁（后下）各6g，桔梗5g，炙鸡内金10g，泽泻15g。14剂，水煎服。5月10日二诊：湿疹、便溏均好转，舌苔腻，右关已有力。上方加制苍术10g。14剂。5月31日三诊：湿疹已解，小便频数而量少，舌苔腻，右关大。拟胃苓汤法。制苍术12g，厚朴、陈皮各6g，生甘草3g，猪苓、生薏苡仁、熟薏苡仁各20g，茯苓、泽泻各15g，桂枝5g。14剂，水煎服。

按：《素问·阴阳应象大论》曰“湿盛则濡泻”，脾虚则湿胜，湿胜则内遏脾阳，致脾失健运，可见便溏，外溢皮肤则见湿疹。连师从脉论治，运用健脾利湿之法，不治皮而治在脾，守方二诊而病见大好，后方随证转，拟胃苓汤收功。

4.3 经少案：詹某某，女，45岁。2019年4月19日初诊。经行量少，便溏，苔腻。拟参苓白术散补气治之。处方：党参、山药各20g，炒白术、炒扁豆、芡实、制半夏各12g，茯苓15g，炙甘草3g，陈皮6g，炒苡仁30g，砂仁（后下）、桔梗各5g，藿香、炙鸡内金各10g。14剂，水煎服。5月31日二诊：经行量转多，大便已正常，苔薄腻，脉缓。守方，山药增至30g。14剂。8月23日三诊：经行量少改善，咽中有痰，苔薄腻，脉缓。上方去藿香、炙鸡内金，党参减至15g，炒白术减至10g，加制厚朴、苏叶各6g。14剂。

按：月经量少临床多从肾虚论治，连师诊治该病人时以便溏，脉缓为着重点，认为脾胃为后天之本，气血生化之源。水谷之精经脾转化为精血，在男子化为精，在女子则化为血，上为乳汁，下为月经。脾胃功能正常，则气血充足而经调。且胃为水谷之海，乃多气多血之腑，足阳明与冲脉会于气街，故有冲脉隶属于阳明之说。胃中水谷盛，则冲脉之血盛，月事以时下。若脾失健运，胃失受纳，则气血生化乏源，以致月经量少。故连师抓住病因，一诊而获效。

4.4 胰癌案：吴某某，男，77岁。2019年4月26日初诊。胰腺体尾部癌，伴肝转移，便溏，舌尖有瘀点、苔腻，脉缓。拟参苓白术散出入。处方：太子参、山药、猪苓、丹参各20g，炒白术、扁豆、芡实各12g，茯苓15g，生甘草、砂仁（后下）、桔梗各5g，陈皮6g，生薏苡仁30g，炙鸡内金10g。30剂。水煎服。5月24日二诊：大便日数行，舌苔薄腻尖有瘀点，脉缓。上方山药增至30g，芡实增至15g，猪苓增至30g。30剂。6月21日三诊：近有腰痛，大便已不溏，舌边有瘀点、苔薄腻，脉缓，右关虚大。上方加生黄芪30g。30剂。7月19日四诊：腰痛颇剧，大便二三日一行，舌尖有瘀点、苔薄白，脉缓。上方加炒当归、醋延胡索各12g，肉桂3g。30剂。水煎服。药后腰痛大减。

按：癌症多为虚实夹杂，以正气亏虚为本，以痰瘀毒为标。晚期肿瘤病人多见不能耐受手术及放、化疗，因脾胃为后天之本，脾胃健旺则正气充足。连师以脉缓、便溏为着眼点，以参苓白术散经过加减，则增强人体的免疫能力，抑制肿瘤的生长，从而延长癌症患者的生命，提升癌症患者的生活质量。患者经过四诊历时三月，生活质量明显提高。

4.5 便血案：费某某，女，45岁。2019年6月28日初诊。小便出血，入夜小便三四行，苔腻，脉缓，右关虚大。拟参苓白术散补气摄血。处方：太子参25g，炒白术、炒扁豆、芡实各12g，茯苓、大枣各15g，炙甘草、砂仁（后下）、桔梗、当归炭各5g，陈皮6g，山药、生黄芪各30g，炒薏苡仁20g，炙鸡内金10g。14剂，水煎服。药后病愈。

按：患者年近七七，肾元不足，复因平素饮食失调，脾胃受损，脾气脾阴不足，脾不统血，不能固摄血液运行，也不能散精升清，致水谷精气下流，而见尿血。因诊见脉右关虚大为主，故连师从脾论治，兼以顾肾，方用参苓白术散合当归补血汤加减，取效甚捷。