九一丹研究综述*

季炳武，陈伯仪，陈仲伟，陈鳌石，吴 童

(1.福建省第三人民医院 福州陈氏中医外科学术流派传承工作室，福建 福州 350003；2.福建中医药大学 国医堂门诊部，福建 福州 350003；3.福建中医药大学附属第三人民医院,福建 福州 350003)

九一丹是数千年来沿用至今的外科良药，是中医外科治疗痈疽疔疮和窦道瘘管等的常用中成药，临床用于治疗不同疾病所致的脓腐疮面、炎症性疮面，尤其是对于难愈性疮面或抗生素耐药菌株感染疮面疗效显著[1]。陈鳌石[2]认为丹药提脓、祛腐、脱管、生肌比其他药物为优，有立竿见影之效；而且每次用量甚微，费用少；在祛腐方面，疼痛轻微，不易出血，愈合良好；丹药具有便于贮存等特点。2012年完成的国家“十一五”科技支撑计划项目“九一丹外用的安全性和规范性研究”，经过多中心临床研究和动物急性毒性试验、慢性毒性试验和长期毒性蓄积实验表明，九一丹是一种低毒的外用制剂，其安全性分级为2级，在一定时间一定剂量范围之内，外用比较安全[3]。因此本文就九一丹概况及研究进展做一简要介绍。

1 九一丹基本情况

1.1 九一丹渊源

提起丹药在中国古代的影响，其中发挥重要作用的关键人物当属葛洪，他被后世尊为丹家之祖。其著述的《抱朴子·内篇》“金丹篇”着重研究了一般无机物的化学变化，在炼丹实践中，葛洪还认识到化学反应具有可逆性，指出“丹砂烧之成水银，积变又还成丹砂”，将天然的硫化汞加热能分解出汞，而将汞与硫黄作用又能生成硫化汞，此时的硫化汞是黑色，加热后则变成红色[4]。此后各家丹药的炼制基本都源自葛洪的这本著作，它为药物化学的产生开了先河，对中医药学的发展起到了积极的促进作用,如红升丹、白降丹、紫雪丹等，至今仍然是中医临床用药中不可或缺的重要药物[5]。笔者介绍的九一丹便是由红升丹配制而来。九一丹是中医外科治疗痈疽疔疮、窦道瘘管等的著名中成药，关于它的出处，许多文献各执一词。根据王世民[6]考证，九一丹最早应见于《医宗金鉴》，结合该品的出处和临床实际，当以《医宗金鉴》方为其鼻祖。

1.2 九一丹组成

关于九一丹的药物组成，历代医家也是各有组方和剂量，但均包含丹剂和石膏两种成分。陈鳌石在《红升丹的临床用法》[7]一文中对红升丹配比成九一丹、八二丹(又名二宝丹)、七三丹、五五丹、绿升丹、黑灵丹、升马丹、乌升丹、收湿丹、三色灵药、金朱丹等进行了详细的论述。九一丹是由升丹与赋形剂按1∶9的比例调配而成。升丹可按其炼制所得成品的颜色而分为“红升丹”和“黄升丹”两种。红升丹因其主要成分氧化汞为红色而得名。由于纯氧化汞具一定腐蚀性和强烈毒性，所以临床上使用时要将红升丹制成稀释品应用，根据红升丹所占比例而命名为九一丹、八二丹、七三丹、五五丹等(即升丹与赋形药按1∶9，2∶8，3∶7，1∶1配伍)。其中最具代表性、使用范围最广、安全性最好的当属九一丹。关于石膏的使用，有使用生石膏者、有使用熟石膏者。就目前实际临床所用，一般来说，内服多用生石膏，而外用则多用熟石膏，盖熟石膏能减缓丹药的燥烈之性，并保护正常皮肤或组织免受丹药之损害，还能收湿敛疮，有助于减少分泌物和促进生肌收口。但朱仁康、孙启明等有不同的意见，强调应当根据病情，辨证施用[6]。

2 九一丹作用机制

药理研究证实，九一丹具有显著的抗菌杀菌作用，能明显增加创面肉芽的炎症反应，促进炎细胞浸润和创面坏死组织脱落，以达到提脓、祛腐、生肌等作用。

2.1 提脓作用

药理研究证实，九一丹进入病灶组织后，其中所含的氧化汞(HgO)缓慢解离成汞离子，与细菌呼吸酶中的巯基结合，使酶失去活性，导致细菌死亡。在体外实验已证实氧化汞对常见化脓性细菌，如金黄色葡萄球菌、绿脓杆菌、大肠杆菌等具有强大的杀菌作用，杀菌效力比石炭酸强100倍以上。辽宁中医学院中医系卫生防疫教研组[8]对九一丹抗菌效果进行研究，发现其对金黄色葡萄球菌、绿脓杆菌、大肠杆菌、变形杆菌、福氏痢疾杆菌、乙型副伤寒杆菌等有显著的抗菌作用。一般认为杀菌抗菌作用即中医所说的提脓拔毒作用。

2.2 祛腐作用

药理研究证实九一丹中的硝酸汞Hg(NO3)2是可溶性盐类，加水分解而成HgO和HNO3而成为酸性溶液，对人体组织有缓和的腐蚀作用，可促使与药物接触的病变组织蛋白质凝固坏死，逐渐与健康组织分离而脱离，从而达到祛腐的目的。

2.3 生肌作用

姚昶等[9]通过外用五五丹和九一丹两种不同浓度的红升丹制剂，分析创面微血管增生数、扩张度及微血栓数，来探讨其对创面愈合的作用机制。实验表明，应用小剂量九一丹制剂，可通过调整创面的炎症反应，促进各种生长因子的聚集而达到促进肉芽生长的作用，即生肌的作用。临床中应注意的是，创面使用九一丹后脓液渗出增多，是创面在药物作用下，局部组织代谢旺盛，气血充足的表现，是“煨脓”的结果，并非创面感染恶化所造成。此时的“脓”并不是坏死组织溶解产生的脓液，而是血浆内各种成分自血管内向外渗出的物质，其中包括大量的中性粒细胞、淋巴细胞、巨噬细胞多种生长因子、炎症介质，这种渗出不但能稀释毒素，促进白细胞的吞噬作用，而且可以刺激创面肉芽与上皮生长。因此，在使用九一丹后，医生必须正确的辨认脓液增多的因素，是“煨脓长肉”还是病情加重，这要结合全身症状加以辨别。

3 九一丹临床使用

九一丹由于其提脓、祛腐、生肌作用，临床应用广泛,如治疗久溃不愈的化脓性、结核性慢性溃疡、瘘管、痔瘘、肛周脓肿、粉刺性乳痈、嵌甲性甲沟炎、尖锐湿疣等。对包括绿脓杆菌、金黄色葡萄球菌、大肠杆菌、变形杆菌、痢疾杆菌、乙型链球菌、伤寒杆菌在内的多种细菌、病毒、螺旋体等病原体有强大的抑杀作用。陈鳌石[10]认为，九一丹不仅局限于以上所列病症，还用于痈、疽、疖等病症。

3.1 治疗慢性皮肤溃疡

慢性皮肤溃疡又称难治性溃疡，是一种临床常见的难治性皮肤疾病，它包括血管性溃疡、压迫性溃疡、放射性溃疡及感染性溃疡等。其病程迁延日久，而且容易反复发作。彭锦芳[11]采用九一丹加拔毒生肌膏治疗慢性皮肤溃疡36例，结果：治愈26例，好转8例，未愈2例，有效率94.44 %，明显优于采用红霉素软膏组有效率69.4 %(P<0.05)。蒋爱琼等[12]用九一丹治疗慢性皮肤溃疡，治疗52例患者，结果：愈率达到90.38 %，其总有效率达到100 %。

3.2 治疗结核性窦道、腹壁窦道和瘘管

结核性窦道多见于结核性淋巴结炎及骨与关节结核病所产生的并发症，且多见于手术之后，临床上以时间长、经久不愈、术后易复发为特点。周洪飞等[13]采用九一丹药条治疗各种原因引起的结合性窦道，避免了手术治疗，易被患者接受，复发率低。其长期随访5例患者均未复发，其中3 a时间2例、2 a时间l例、1年半时间2例)。薛建辉[14]采用九一丹配合内服治疗胸壁结核性窦道患者25例，有21例患者经过1个～2个疗程一次性治愈，总体疗效满意。可见采用九一丹治疗结核性窦道是一种较好的治疗方法，值得在临床中推广。

钟同生[15]治疗30例腹壁窦道患者，选用九一丹或八二丹药捻或药线纳入腔内祛腐提脓，并外敷化毒膏，等待脓尽之后用生肌八宝丹收口，30例患者全部治愈。其中5 d治愈者8例，10 d治愈12例，15 d治愈者4例，30 d治愈者3例，40 d治愈者3例，总体临床效果佳。陈鳌石[16]以自制红升丹配成九一丹等治疗各种慢性窦道、瘘管患者48例，经临床跟踪随访，其中痊愈28例，好转9例，无效11例，总有效率达77.08 %。

3.3 治疗痔瘘、肛周脓肿

由于痔瘘手术切口大且深，瘘管管壁及腐肉组织不易彻底清理，肠道分泌的肠液及粪便等刺激创面，创面再生能力下降等因素均可导致创面组织修复生长缓慢或不愈合。姚晓玲等[17]应用九一丹联合康复新液治疗痔瘘术后创面延迟愈合患者123例取得满意疗效，治愈率100 %，疗程仅12 d～17 d，远低于同类患者采用其他方法的住院天数。戴玲颖[18]将40例肛周脓肿患者随机平均分为治疗组和对照组，均采用一期切开根治术治疗，手术后治疗组在前3 d换药采用九一丹外敷，而对照组换药采用常规三黄油纱条外敷。九一丹组创面愈合时间和创缘水肿例数较对照组有明显差异(P<0.05)。可见在肛周脓肿术后早期换药时应用九一丹外敷，可以促进创面愈合和减少创缘水肿。

3.4 治疗粉刺性乳痈

粉刺性乳痈，是一种以乳腺导管扩张、浆细胞浸润为病变基础的慢性非细菌性感染的乳腺化脓性疾病，相当于西医浆细胞性乳腺炎，易反复发作，形成瘘管，经久难愈。程亦勤等[19]针对粉刺性乳痈术后脱腐阶段应用红油膏、八二丹、九一丹祛腐生新，术后收口阶段应用白玉膏、复黄生肌愈创油、生肌散等生肌敛疮，纳入149例患者进行临床观察。结果：痊愈126例,好转20例，未愈3例，痊愈率达84.56 %。粉刺性乳痈采用多种手术方法配合使用丹药是清除本病病灶的关键，术后不同阶段选用相适应的中医外治法(如拖线、冲洗、敷贴、药捻、垫棉、祛腐和生肌外用药等，均含有丹药),是对手术的有力保证。

3.5 治疗嵌甲性甲沟炎

王耀萍[20]纳入93例嵌甲性甲沟炎患者进行研究观察，采用部分修剪趾甲、修平胬肉，然后用五五丹或九一丹嵌敷的方法，结果：83例治愈，7例好转，3例无效，总有效率96.77 %。临床使用丹药治疗嵌甲性甲沟炎具有创面损伤小、引流条不易脱落、药物作用及脓液引流充分的特点，治疗当天即有良好的止血效果，患者痛苦小，易接受。

3.6 治疗尖锐湿疣

朱闽等[21]以九一丹外用治疗尖锐湿疣患者30例，根据疣体的大小，在疣体上点涂不同剂量的九一丹，每次用量约0.05 g～0.3 g，隔日换药1次，1周为1疗程。结果：所有纳入研究的患者在3个疗程中疣体均已脱落创面愈合，并在治疗结束后6个月的随访中无复发病例。杨伟[22]采用局麻下疣体刮除后创面敷撒九一丹治疗肛门尖锐湿疣28例，其中单纯肛门尖锐湿疣17例，合并前阴湿疣11例。其中疗程最短8天，最长34 d(为疣体大刮除创面深者)，平均17 d，纳入的28例患者全部临床治愈，创面愈合后肛周皮肤有浅表疤痕，弹性良好，不影响肛门功能。半年随访其中的14例，无1例复发。

4 存在问题

九一丹主要成分为红升丹，红升丹制剂在临床上疗效显著，已沿用千余年，但因其含汞，具有一定的毒副作用。关于红升丹制剂的不良反应，近年来的临床实验和动物急慢性毒性实验表明，创面应用红升丹制剂后有不同程度的汞吸收，其毒性有蓄积性，过量可对内脏造成损害。

4.1 过敏和毒性问题

九一丹主要成分含汞，具有一定的毒性，临床使用时患者容易出现过敏反应和中毒。如使用九一丹后，创口周围出现红色的小丘疹，皮肤潮红，说明是过敏表现，应立即更换不含汞的其他药。如使用九一丹时间较长，出现齿龈酸痛、红肿、易出血、唾液增多、口干，或呕吐、腹泻，或肌肉震颤、四肢无力、头痛，或兴奋、易怒、恐惧、厌烦、忧郁等异常状态，说明可能是汞慢性中毒，应立即停药。汞可通过肝、肾、结肠、黏膜排泄，但主要以肾脏排泄为主，占汞全部吸收量的75 %，汞由肾脏排泄时，会抑制实质细胞巯基酶系统的活性，因此急性汞中毒患者可见肾肿大、皮质增厚、肾小管上皮肿大坏死等情况[23]。

4.2 使用规范问题

以前由于九一丹临床使用安全剂量范围、用药时间、方法及禁忌证等，尚无客观统一的标准，急需进行有关操作规范、毒副作用监测的相关研究，才能让九一丹这一临床疗效确切、特色明显、应用历史悠久的传统提脓祛腐药物不会被迫退出历史舞台。可喜的是叶媚娜等[24]对九一丹安全性及使用规范进行系统的研究，取得一定成果。得出患者平均用药量在约0.8 g，安全的使用时间在7 d～8 d；如果用药时间为10 d，其模型推荐的用药量为0.45 g；若用药时间进一步延长，用药量要明显减少，提示临床外用九一丹应在短时间内应用。用药时间应与用药量成反比。因此大疮面应用药量较大，更应短期应用，中病即止；而小疮面，脓腐难脱者用药时间可略长，但也应尽量控制在10 d内，方能确保九一丹外用的安全性。

5 讨 论

九一丹是数千年来沿用至今的外科良药，其提脓祛腐生肌的作用已得到实验研究和临床的不断验证，其在中医外科的地位不可动摇。陈鳌石老中医认为，目前临床上还有很多疾病的治疗未被攻克，九一丹还有其值得发挥的空间，当然其存在潜在的毒副作用也不能忽视。所以需要控制好其用药剂量范围，建立安全性检测流程，规范临床使用操作步骤。实验研究虽然表明九一丹是一种低毒的外用制剂，其安全性分级为2级，在一定时间一定剂量范围内外用比较安全[5]，但九一丹毕竟是汞制剂，对大面积创面应慎用，对升丹过敏者应禁用，病变在眼部、唇部附近应禁用，肾功能损害者应禁用。李竞等[25]筛选出一种碱性蛋白酶，暂名“致新丹”，其主要作用是使坏死组织中的蛋白质水解而达到去腐生肌的目的，对正常细胞无明显毒副作用，且不致敏。这有可能作为新的祛腐类药物，其临床疗效有待进一步验证。