基于玄府理论探析糖尿病性黄斑水肿的治疗

张伟道，周婉瑜

糖尿病视网膜病变（diabetic retinopathy，DR）是糖尿病（diabete mellitus，DM）最常见的微血管并发症之一，其中糖尿病性黄斑水肿 （diabetic macular edema，DME） 是导致DR 患者视力严重下降的重要原因[1]，可出现在DR 任一时期。DME 是由于视网膜血管通透性增加，眼底视网膜液体聚集异常，造成黄斑水肿（macular edema，ME）发生，进而血-视网膜屏障破坏，引起视细胞凋亡和视网膜纤维化、毛细血管扩张或毛细血管周细胞损伤，主要表现为黄斑区硬性渗出或视网膜增厚，严重者还可造成患者视力永久性丧失[3]。目前西医治疗主要采用视网膜激光光凝、玻璃体腔注射药物（如皮质类固醇、抗血管内皮生长因子和抗肿瘤坏死因子拮抗剂） 及玻璃体切割术等方法，这些治疗方法在一定程度上能够缓解部分ME，但也会造成其他的不良反应，患者视力恢复往往并不理想[4]。中医基于玄府理论，对于DME的治疗主张采用开府益气、活血利水法，在临床上取得不错的效果。现将相关诊疗经验分享如下。

1 玄府理论

历代医家对玄府的理解不尽相同，玄府理论起源于秦汉时期，在金元时期得到进一步的继承和发展，经过后世医家的不断总结和完善形成其独特的理论内涵。

1.1 玄府理论的由来

《黄帝内经》[5]中最早记载了玄府，指“汗空”“气门”“鬼门”“腠理”等，如《黄帝内经·水热穴论》[5]载：“肾汗出逢于风，内不得入于脏腑，外不得越于皮肤，客于玄府……所谓玄府者，汗空也”；《黄帝内经·调经论》[5]曰：“腠理闭塞，玄府不通，卫气不得泄越，故外热”；《黄帝内经·汤液醪醴论》[5]中有“开鬼门，洁净腑”的论述。

1.2 玄府理论的发展

刘河间在《素问玄机原病式》[6]中继承并扩大了《黄帝内经》[5]玄府的内涵，提出“玄府者，谓玄微府也。然玄府者，无物不有……乃气出入升降之道理门户也，人之眼耳口鼻舌身，意识能为用者，皆由升降出入之通利也……”，并开创了眼科玄府病机的先河，提出“热郁与目则目无所也”“各随郁结微甚，而为病之重轻”。眼科玄府学说的定义在《中国医学百科全书》[7]中作出了论述：“玄府，又称元府。眼中之玄府为精、气、血等升运出入之通路门户，若玄府郁滞，则目失滋养而减明；若玄府闭塞，目无滋养而光绝。”

1.3 玄府理论的内涵

在总结前人经验的基础上，笔者认为玄府是联系人体上下内外微细的孔道，有别于三焦和腠理，散布全身，是气机升降出入的通道、津液代谢敷布的孔隙，人体五脏的功能和气血津液的运行与玄府宣通与否密切相关。玄府通利，气机运行通畅，五脏的生理活动、气血的生成与运行、津液的输布和排泄得以正常运行。目中玄府为气血水升降出入之通路门户，玄府通利，则气血畅达、五脏精气上达于目；玄府郁闭，五脏功能失和，气血津液代谢失调，则发为ME。玄府理论的病理内涵是指疾病发展过程中不同的内、外病理因素伤及玄府导致的玄府功能障碍及结构损伤的自身病变，具体而言，其包括导致玄府病变的致病因素及玄府病变引起的脏腑功能失常。

2 玄府郁闭为DME 的重要病机

虽然古代中医文献中无DME 的病名记载，但根据其临床证候特征，可将其归属于祖国医学“视直如曲”“视瞻昏渺”“暴盲”等病证范畴。其主要病机为消渴病在从阴虚燥热向阴阳两虚的证候转化中引起的五脏功能失调、玄府郁闭，进一步造成气、血、水的代谢失常，病变的根本在于眼之玄府郁闭，责之于五脏，气、血、水代谢失常是DME 的基本病理因素，目中玄府郁闭为核心病机。玄府与五脏、气、血、水之间既相互联系，又相互影响。气、血、水的运行和宣发离不开玄府，玄府不通，气、血、水运行和宣发障碍，易引发ME，故可从开通玄府进行论治。

2.1 目之玄府与五脏

人体内外，大到五官九窍，小到肌肤腠理，都离不开气机升降出入平衡，玄府是气机运行的门户，五脏在中医五轮学说中对应眼中的不同部位，两者联系紧密，眼之玄府郁闭则影响五脏的功能正常运行，五脏的功能运行障碍，同样会导致眼之玄府郁闭。中医论治水肿大多从脾、肾、肺三脏出发，但DME 的发病有其特殊性，与五脏相关，但与肝、脾的关系更为密切。正如近代著名中医眼科大家陈达夫在《中医眼科六经法要》[8]中提出的理论：“……肝经的玄府畅通，肝气即能上升，肝气上升，则目中即有主宰，五脏之精，各展其用，就能分辨五色。”同时陈达夫[8]也提出：“黄斑属足太阴脾经。”其认为黄斑色黄，为脾之主色，且位于眼球视衣的中央，中央属土归脾，故属于足太阴经。在此基础上认为脾主运化、布散精微，是人体气机升降出入的枢纽，肝主疏泄，调节气血津液的正常敷布与排泄，肝脾功能失常，则玄府郁闭，气、血、水代谢失常，发为ME。

2.2 目之玄府与气、血、水

王明杰[9]提出“虽然津、液、气、血在机体中各行其道，然而在玄府这个最小层次，却是殊途同归……通则俱通，闭则俱闭，因而往往相因为病”。玄府郁闭是水肿之根源，气机出入升降失衡，则形成气滞、血瘀、水停，三者既是病理产物，又是玄府闭塞的病理因素。同时，气、血、水三者又相互联系，互相影响，气有温煦、固摄和推动的作用，气机运行失常会造成血液不寻常道、溢出脉外；津液代谢、敷布失调，异常积聚，则见眼底出血和水肿；《金匮要略》[10]中记载：“经为血，血不利则为水”，由此可见，津血同源，血瘀与水肿互为病理因果，目之玄府闭塞，血液的代谢与敷布障碍，会进一步造成水液运行、敷布障碍，水停聚局部发为“水肿”。

3 开通玄府法治疗DME

3.1 逍遥散合五苓散加减方

综上，基于玄府理论对DME 发病机制的认识，其病位在玄府及五脏，病性为本虚标实，在治疗时以开府益气、活血利水为法，提倡辨证与辨病论治相结合，根据ME 的病位及气滞、血瘀、水停的侧重，以逍遥散合五苓散加减用药。逍遥散是疏肝解郁、健脾和营的经典方剂，在此有疏泄气机郁滞、通利三焦之功，以复肝气上升之性，开通肝经玄府；五苓散具有利水渗湿消肿、温阳化气的功效，由5 味药物组成，主治太阳经腑同病之蓄水证，为利水消肿的经典方剂，基于“异病同治”的原则，五苓散在这里起到开府行气、健脾利水消肿的作用。

逍遥散合五苓散加减方组成如下：柴胡、当归、白芍、白术、茯苓、泽泻、桂枝、干姜、薄荷、黄芪、地龙、甘草。黄芪大补一身之气兼利水消肿，地龙性味走窜、活血利水通窍，与黄芪相伍功效更著，以达开通玄府、益气行水之功；柴胡苦、平，疏泄气机之郁滞，当归性甘、温，味芳香以活血行气，肝体阴而用阳，性喜条达而主疏泄，当归配合少量白芍养血柔肝，三药合用开通肝经玄府；白术、茯苓健脾行气、燥湿利水，猪苓、泽泻利水渗湿消肿，干姜、桂枝辛温，温阳化气以行水；益气、活血、利水药物同用，标本兼治，气、血、水代谢敷布正常，则玄府自利；薄荷少许，取其味薄质轻之性，助柴胡疏肝，引药上行，开通玄府之功更著，甘草调和药性；诸药合用，是以开府益气、活血利水法治疗DME 的基础方剂。

3.2 辨证加减应用

首先辨病位：DME 与肝郁和脾虚关系最为密切，肝郁甚者加升麻和郁金，两者升降结合，疏肝解郁理气，开通肝经玄府；脾虚者白术麸炒并加量，甘草炙用。其次，辨气滞、血瘀、水停的侧重：偏气滞者，黄芪加量；偏血瘀者，加用三七、川芎，三七活血而不留瘀，川芎为血中气药，两者合用化瘀而不伤正气，若因脉不统血者，用适量收敛止血药往往能收到奇效，如蒲黄炭、白及、紫珠叶；偏水停者，加用车前子。气、血、水是人体组织结构和玄府生理功能的物质基础，三者紧密联系，相互为用，生理上同源互化、病理上交互为患，以开府益气、活血利水法为基本原则，根据气滞、血瘀、水停的侧重进行加减治疗后，玄府通利，气、血、津液代谢敷布正常，则目得濡养，神光发越，精充目明，水肿得消。最后，针对临床中经中医、中药等常规治疗后仍反复发作或者行抗血管内皮生长因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）多次治疗无效的DME 患者，加用虫类药物往往收到较好的效果，如水蛭、全蝎、蜈蚣、虻虫、蛴螬、土鳖虫等，虫类中药具有性味走窜、活血利水通窍、推陈生新的特点，对治疗病情缠绵、复杂的疾病具有不可替代的作用。

4 小结

从中医理论的角度出发，目中玄府郁闭为DME核心病机，气、血、水代谢失常是DME 基本病理因素，DME 的发病具有隐匿性和复杂性，患者往往不能引起足够的重视，其主要病理过程可概括为糖尿病从阴虚燥热向阴阳两虚的证候转化中形成的五脏功能失调、玄府郁闭，进一步导致气滞、血瘀、水液内停。治疗上以开通玄府贯穿DME 治疗的始终，提倡辨证与辨病论治相结合，以开府益气、活血利水法并重为法则，以逍遥散合五苓散为基础方，根据黄斑水肿气滞、血瘀、水停的偏重加减治疗。西医方面，随着对DME 发病机制研究的不断深入及新兴药物的应用，使得其治疗方法极大的丰富、疗效不断的提高、患者的预后和生活质量得到改善，但西医治疗也有很多不足之处，如何降低患者对药物的抵抗性、避免不良反应的出现、减少重复治疗、提高安全性是一大难题[11]。因此，中医治疗方面有很大优势[12-13]，但治疗方法没有统一标准，主要包括健脾益气、化瘀利水、活血养阴明目、温阳利水等治疗方法。玄府理论为DME 的辨证论治提供新的思路，在治疗肝郁气滞型和脾虚水停型的DME 患者有着不错的疗效。