郑玉玲教授运用薯蓣丸方治疗肺系疾病经验*

2020-01-10 13:18李妍妍郑玉玲
中医研究 2020年12期
关键词:薯蓣痰饮桂枝

李妍妍,郑玉玲

(河南中医药大学第一附属医院,河南 郑州 450000)

郑玉玲,教授,主任医师,博士生导师,岐黄学者,工作于河南中医药大学第一附属医院,国家级名老中医,第六批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师,国务院特殊津贴专家,中西医结合防治恶性肿瘤专家,从事中西医结合防治肿瘤工作三十余年,重视发挥中西医结合的优势,积极挖掘整理祖国传统医学遗产,探究肿瘤的病因病机。慢性肺系疾病多从虚劳辨治,强调患病日久,机体的阴阳失和,脏腑气血失调而出现种种变证。凡肺系疾病日久多有气血阴阳虚损,或肺病累积他脏,导致机体脏腑功能失调。薯蓣丸作为治虚名方,其病机为气血阴阳俱虚,易被外邪侵袭,导致诸多病证。郑玉玲教授运用薯蓣丸方注重辨证论治、随症加减,在治疗肺部恶性肿瘤、慢性阻塞性肺疾病、哮喘、胸腔积液等肺系慢性疾病中可收到异病同治、一方多用之功。

1 薯蓣丸方证分析

薯蓣丸原载于张仲景的《金匮要略》,是治虚名方,其曰:“虚劳诸不足,风气百疾,薯蓣丸主之。”薯蓣丸的病机为机体气血阴阳俱虚,易被外邪侵袭,导致诸多病证。症见:头晕乏力,心悸气短,纳差消瘦,骨节酸痛,心中烦闷,微有寒热,羸瘦百病。其组方有21味中药,组方严谨,配伍精当。薯蓣丸治疗虚劳疾患重视后天之本,旨在扶正祛邪。方中大剂量薯蓣(怀山药)为主药,补益脾胃,辅以大枣百枚,使脾胃健运,补益脾胃;同时注重健运脾胃,以防虚不受补,使得补而不滞,气血生化有源。该方所含四君子汤补气;四物汤补血;阿胶、麦冬滋阴;干姜配伍甘草片辛甘化阳,补益气血阴阳,达到扶正的目的;桂枝、柴胡、防风兼以疏风祛邪;白蔹、桔梗、杏仁归肺经,理气开郁,以求扶正祛邪、补而不滞的目的。

2 慢性肺系疾病的中医理论基础

慢性肺系疾病多从虚劳辨治,强调患病日久,机体的阴阳失和,气血脏腑失调而出现种种变证。风为百病之长,风邪侵袭机体多从皮毛而入,易袭阳位。肺居胸中,为五脏之“华盖”,诸邪侵袭机体首先犯肺。凡肺系疾病不外乎咳嗽、咳痰、喘促等主证,肺系慢性疾病日久多虚,如肺积、肺胀、肺痿、肺痨、哮病等慢性疾病,后期多有气血阴阳虚损,或肺病累积他脏,导致机体脏腑功能失调。《素问·调经论篇》曰:“百病之生,皆有虚实。”肺系疾病的诊治当从虚实着手,同时注重气血阴阳辨证。

3 病案举例

3.1 肺恶性肿瘤术后

患者,男,56岁,2018年2月1日初诊。主诉:肺腺癌术后1个月余。现病史:患者于1个月前体检时发现左肺上叶磨玻璃样结节,考虑肺恶性肿瘤。后至某医院行“胸腔镜下左肺上叶切除术”,术后病理检查显示:肺腺癌。现患者精神差,乏力易疲劳,情绪低落,左侧胸腔时有隐痛不适,纳眠差,小便频,大便调;舌质淡红,苔薄白,脉细。西医诊断:肺腺癌术后。中医诊断:癌病,证属肺脾气虚,痰瘀互结证。治宜补益肺脾,化痰活血。给予薯蓣丸加减。处方:淮山药30 g,太子参15 g,茯苓15 g,白术12 g,当归20 g,炒白芍12 g,熟地黄15 g,川芎12 g,桂枝12 g,防风6 g,柴胡6 g,炒杏仁12 g,桔梗10 g,炒芥子10 g,白蔹12 g,川贝母10 g,麦冬30 g,焦三仙各15 g,鸡内金30 g,炙甘草10 g。15剂,每日1剂,水煎400 mL,分早晚两次空腹温服。二诊:自觉乏力易疲劳、纳差症状明显缓解,精神可,未诉胸部隐痛不适。后薯蓣丸加减继服,随诊半年,复查胸部CT,病灶无复发。

按 肺癌术后,症状多见疲乏、纳差、便溏等,治疗多从“虚劳”辨治,从脾胃入手。脾胃为“后天之本”,脾为肺之母,虚则补其母,肺受损伤后影响脾胃,子盗母气,当以“培土生金”之法。肺癌术后患者多气虚或者气阴两虚之证,以太子参、熟地黄代替原方中人参、干地黄,可增加滋阴补气之功,使补而不燥。补虚当注意不可过于滋腻,以免呆滞碍胃。健运脾胃对肺恶性肿瘤患者更为重要,胃气得充,脾气得健,才能使气血生化有源,也能助药力以祛邪。

薯蓣(山药)中的山药多糖是其主要活性成分之一,具有降糖、抗氧化、抗肿瘤及增强免疫作用[1]。手术作为早期肺恶性肿瘤的主要治疗手段,可使患者机体免疫功能下降。现代研究[2]表明:机体创伤后,脾脏白细胞介素(IL)-2 mRNA 生成减少、淋巴细胞膜IL-2R mRNA表达减少是引发细胞免疫功能低下的中心环节。李云海等[3]发现,采用免疫组化方法研究,薯蓣丸可对抗创伤应激小鼠脾脏IL-2 mRNA、IL-2R mRNA 基因表达水平下降,并使热休克蛋白(HSP)70及其抗体表达更进一步加强,提示薯蓣丸可提高肺癌术后患者的机体免疫功能,此为抗应激损害辅助用药提供了可能性。恶性肿瘤患者普遍有乏力易疲劳症状,刘百祥等[4]通过探讨薯蓣丸抗疲劳作用机制,以及IL-6与疲劳的相关性,发现薯蓣丸有显著的抗疲劳作用,能够改善患者乏力疲劳症状。现代药理学研究证实:川贝母[5]和炒杏仁具有一定的抗肿瘤作用。川贝母具有清热化痰、消痰散结、润肺止咳的作用,驱邪不伤正、化痰不伤阴的特点,在辨证的基础上配伍软坚散结、活血化瘀、行气导滞等中药,使肺癌的疗效大大增强。

3.2 慢性阻塞性肺疾病稳定期

患者,男,68岁,2016年5月12日初诊。主诉:反复咳嗽、咳痰、胸闷、气喘十余年。现病史:患者10年前因受凉出现咳嗽、咳痰、胸闷、气喘,至当地医院就诊,以支气管炎为诊断治疗。后每因天气变化出现上述症状,反复住院治疗,病情时轻时重。后至本院呼吸科住院治疗,诊断为慢性阻塞性肺疾病伴急性加重,给予抗感染、抗炎解痉平喘化痰等治疗后咳喘症状好转。现症见:咳嗽,偶有少许白黏痰,气短,乏力,心悸,自汗重,纳差,便溏,夜尿多;舌质淡红,苔薄白,脉细弱。西医诊断:慢性阻塞性肺疾病稳定期。中医诊断:肺胀,证属痰浊阻肺,肺脾气虚证。治宜温肺化饮,补益肺脾。给予薯蓣丸合牡蛎散加减。处方:怀山药30 g,党参15 g,茯苓15 g,炒白术12 g,当归20 g,炒白芍12 g,干地黄15 g,川芎12 g,桂枝12 g,防风6 g,柴胡6 g,炒杏仁12 g,桔梗10 g,炒芥子10 g,白蔹12 g,生姜6 g,麦冬30 g,陈皮15 g,焦三仙各15 g,炙甘草10 g,煅牡蛎30 g,黄芪20 g,浮小麦30 g,麻黄根6 g。15剂,每日1剂,水煎400 mL,分早晚两次空腹温服。患者自觉效可,效不更方,于当地诊所自取15剂,用法同前。患者1个月后复诊,自汗愈。后去牡蛎散,以薯蓣丸方做水丸,长期服用,随访2年,患者因慢性阻塞性肺疾病急性发作的住院次数明显减少。

按 慢性阻塞性肺疾病(简称慢阻肺),属中医学“肺胀病”范畴,是由多种慢性肺系疾病反复发作发展而来,以反复咳嗽、咳痰、胸闷、气喘症状多见。久病肺气虚弱,肺为气之主,气失所主,升降失常,发为咳喘,久之子盗母气,导致脾脏虚弱。“脾为生痰之源,肺为储痰之器”,肺脾气虚,导致水湿不化,久之肺气郁闭,痰阻气道,慢阻肺缓解期多以气虚痰阻为主证。慢阻肺易合并肺部感染,复发率高,远期疗效不理想,且长期使用抗生素、糖皮质激素等药物缓解病情,不良反应大。抗生素属中医学寒凉之品,久用则损伤机体阳气,湿从寒化,聚而为痰,使该病复发率增加。薯蓣丸中炒芥子、桂枝、桔梗、茯苓、炒杏仁可温化寒痰,使宿痰得化,减少慢阻肺急性发作频率,其中桔梗和炒杏仁配伍可化痰、宣肺平喘。肺气虚,卫外不固,阴液外泄,故自汗重,以“牡蛎散”中煅牡蛎敛阴潜阳,生黄芪益气固表止汗,使气阴得复,汗出而止。

现代医学研究[6]表明:白蔹中含有大黄素、大黄酚、没食子酸、大黄素甲醚等化学成分,具有抗菌活性。闵凡印等[7]发现,白蔹有体外抗菌作用,对金黄色葡萄球菌、绿脓杆菌、福氏痢疾杆菌、大肠杆菌等有抑制作用,治疗慢阻肺合并肺部感染有一定疗效。慢阻肺稳定期以中医药辨证论治“求本”可获持久良效,薯蓣丸强调预防疾病感邪再发,是治未病思想的具体体现。

3.3 支气管哮喘缓解期

患者,女,48岁,2018年5月10日初诊。主诉:反复咳嗽,咳痰,胸闷,气喘5年余。现病史:患者5年前每因春季感寒或劳累后出现咳嗽,咳痰,伴鼻塞、流清涕,偶有胸闷、气喘,在当地医院以“支气管哮喘”反复住院治疗,给予氨茶碱及激素来缓解症状。遇寒或劳累后常反复发作,症状时轻时重。既往史:患者自幼有过敏性鼻炎病史。现症见:患者面色萎黄,疲乏懒言,畏寒,偶有咳嗽,少量白稀痰,偶有胸闷、气短,纳眠可,小便调,大便溏;舌体胖大,边有齿痕,舌质淡白,苔白腻,脉细弱。西医诊断:①支气管哮喘缓解期;②过敏性鼻炎。中医诊断:哮病,证属痰浊阻肺,肺脾气虚证。治宜化痰理肺,健脾补肺。给予薯蓣丸加减。处方:淮山药30 g,人参(晒)15 g,茯苓15 g,炒白术15 g,当归20 g,炒白芍12 g, 川芎12 g,桂枝9 g,防风12 g,柴胡6 g,炒杏仁12 g,桔梗10 g,炒芥子12 g,白蔹10 g,干姜6 g, 五味子15 g,细辛3 g,炙甘草10 g,炙麻黄6 g,陈皮15 g,清半夏12 g。15剂,每日1剂,水煎400 mL,分早晚两次空腹温服。连服15剂,患者病情稳定,随访半年,未复发。

按 患者自幼多体虚,宿痰伏于肺中,每因外感、情志、饮食、劳倦等诱因而诱发,导致痰阻气闭,以邪实为主。患者长期反复外感,哮病反复发作,正气必虚。正气虚则罹患疾患,缠绵难愈,且易出现正虚似邪之象。若反复以解表祛邪论治,适得其反也。临床治疗当以扶正解表立法。该患者病后缓解期多以肺脾气虚为主,中医学治疗哮病多以“急则治其标,缓则治其本”为法。薯蓣丸中含六君子汤,其中党参、茯苓、白术、甘草片补气健脾,陈皮、清半夏理气化痰。方中亦含小青龙汤,取其温肺化寒饮之功。全方中干姜、桂枝、细辛、炒芥子温化宿痰;芥子性温,以化皮里膜外之痰为主,可利气通络,使三焦水道畅达,温化宿痰。祛邪药妙用桂枝(太阳)、防风(阳明)、柴胡(少阳)使得外感之邪从三阳得以消散,邪气去而正不伤。患者素有痰饮,肺脾本虚,佐以白芍、五味子敛肺止咳,养血和营,以防辛温发散太过,耗伤肺气、肺阴。该方达到标本兼治、扶正祛邪的目的。

西医学认为:支气管哮喘多由过敏性鼻炎迁延不愈发展而来,两者均为同一气道的病变,过敏性鼻炎的反复发作可使哮喘的控制水平下降,肺功能减弱[8]。哮喘与过敏性鼻炎应同时治疗,但目前西医治疗用糖皮质激素、白三烯受体拮抗剂、抗组胺类药物控制其症状,并不能达到根治目的。运用薯蓣丸[9-10]治疗过敏性鼻炎,可降低IL-4水平,上调大鼠鼻黏膜中水通道蛋白(AQP)5的表达,提高总治愈率,减少支气管哮喘的发作。

3.4 胸腔积液

患者,女,65岁,2017年11月10日初诊。主诉:咳嗽,胸闷,气短1个月余。现病史:患者1个月前因受凉劳累出现咳嗽,咳痰,胸闷气短,动则加重,在当地医院以肺炎、胸腔积液为诊断住院治疗,给予抗感染、化痰、解痉平喘等治疗半个月,症状稍缓解;但患者出院后自觉活动耐力大不如前,胸腔积液吸收较缓。现症见:面水肿,乏力畏寒,肢冷,偶有咳嗽,少量白稀痰,胸闷,气短,偶有胸痛,纳差眠可,小便调,大便溏;舌体胖大,边有齿痕,舌质淡白,苔白腻,脉滑。西医诊断:胸腔积液。中医诊断:痰饮,证属痰饮内停,脾肾阳虚证。治宜温阳化饮,健脾利湿。方选薯蓣丸加减。处方:淮山药60 g,党参15 g,茯苓30 g,白术30 g,当归20 g,炒白芍12 g, 川芎12 g,桂枝12 g,防风12 g,柴胡6 g,炒杏仁12 g,桔梗10 g,炒芥子12 g, 干姜6 g,炙甘草10 g, 制附子9 g(先煎)。15剂,每日1剂,水煎400 mL,分早晚两次空腹温服。二诊:患者自觉面肿、肢冷、畏寒症状明显缓解,守上方减附子后继续服用1个月。复查胸部CT提示:肺部炎症较前吸收好转,胸腔积液较前明显减少。

按 胸腔积液属中医学“痰饮”范畴,主因肺脾气虚,日久伤及阳气,脾肾阳虚,阳虚生寒,不能温化痰饮,导致痰饮伏肺,出现咳嗽上气,咳白稀痰,胸闷,气短,面肿,形寒肢冷。仲景曰:“病痰饮者,当以温药和之。”痰饮病治当以温肾化饮,健脾利湿。薯蓣丸中以茯苓、桂枝、白术组成了痰饮病的基础方——苓桂术甘汤,《金匮要略》曰:“心下有痰饮,胸胁支满,目眩,苓桂术甘汤主之。”该方有温阳化饮、健脾利湿之功效,治疗证属脾阳虚的痰饮病。其重用甘淡之茯苓和白术以健脾燥湿、利水化饮;桂枝、干姜温阳化气,消除聚于肺中的痰饮。其中制附子、白术、生姜、白芍组成真武汤,也用于治疗脾肾阳虚、水气内停之证,是温阳利水的经典方。制附子不仅温中阳,还温脾肾之阳,通行十二经,走而不守。制附子、干姜、生姜化气行水,温化寒饮。芍药滋阴养血,收敛,同时还可制约附子的燥性。附子有毒性,炮制后减轻其毒性,但不可久用。二诊:畏寒肢冷缓解,阳气复则附子减,薯蓣丸加减可继服用。

4 小 结

笔者在跟师学习过程中有以下体会。①善用经方,同时贵在变通,不可执方不变,更不可舍证从病。②根据患者疾病阶段扶正祛邪,而不是一味扶正或者一味祛邪;肺病前期感邪多偏于邪实,缓解期多本虚,治疗当以扶正祛邪,气血兼调,阴阳两顾。肺气虚日久导致久咳、痰多、纳差、乏力、便溏者,可用培土生金法,健脾以补肺。③中医学讲“有胃气则生,无胃气则死”。在治疗肺系疾病时应重视后天脾胃的顾护,脾为肺之母,肺脏虚衰,当虚则补其母,注重“补土生金”之法的运用。④重视“治未病”的理念,当以先安未受邪之地。治疗肺系疾病时,薯蓣丸强调预防疾病感邪再发,这也是治未病思想的具体体现。⑤治疗疾病当重视“得病之人”,把人看作有机整体,强调“整体观念”,以人为本。⑥重视患者舌脉之象的变化,强调辨主症为要,先辨证后辨病,体现“异病同治”思想。总之,慢性肺系疾病在其演变过程中若出现咳嗽,闷喘,短气,乏力,纳差,舌质淡红,苔薄,脉虚,且符合薯蓣丸辨治要点,就可灵活运用此方。

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