慢性阻塞性肺疾病的中西医肺康复*

2020-01-10 13:18刘元元
中医研究 2020年12期
关键词:中医学大肠康复

刘元元,周 淼,焦 莉

(1.河南中医药大学,河南 郑州 450046; 2.河南中医药大学第三附属医院,河南 郑州 450008)

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)简称慢阻肺,属中医学“肺胀”范畴。《灵枢·胀论》曰:“肺胀者,虚满而喘。”《灵枢·五阅五使》曰:“肺病者,喘息鼻张。”《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治》曰:“咳而上气,此为肺胀,其人喘,目如脱状。”肺胀是多种慢性肺系疾病反复发作,迁延不愈,导致肺气胀满、不能敛降的病证,临床表现为胸部膨满,憋闷如塞,喘息上气,咳嗽痰多,烦躁心悸,面色晦暗,或唇甲发绀,脘腹胀满,肢体水肿等。其病程缠绵,时轻时重,迁延难愈,日久则多脏受累,严重者可出现神昏、痉厥、出血、喘脱等危重证候。西医学认为:慢阻肺以持续存在的呼吸系统症状和气流受限为特征,病理学改变包括气道和肺实质慢性炎症所致黏液分泌增多、纤毛功能失调、气流受限、过度充气、气体交换异常、肺动脉高压、肺心病及全身不良反应。肺康复能够减缓慢性肺病的进展、减轻症状、改善运动能力、提高生活质量、预防急性加重。中西医肺康复就是将中医中药、导引排痰、运动训练、无创通气结合起来,形成四位一体的整体康复,在临床取得了良好效果。现将经验总结如下。

1 慢阻肺与肺康复

慢阻肺具有发病率高、病程漫长、致残率高、致死率高、治疗费高等特点,对个人、家庭、社会均产生沉重的负担,相关研究发现:2012—2015年,我国≥20岁人群中慢阻肺患病率为8.6%,≥40岁人群中患病率为13.7%,10年患病率显著增加[1]。世界卫生组织对慢阻肺高度重视,并形成了全球范围内的诊断治疗共识,第1版慢阻肺全球防治倡议(GOLD)制定于2001年[2],随后几乎每年均有更新。如今,GOLD已经成为呼吸科医生临床工作中的重要指南。2016年,GOLD首次提出在慢阻肺稳定期非药物治疗方面运用肺康复手段。2017年,GOLD提出对于慢阻肺处于症状较重和急性加重高风险的患者,应鼓励其参加完整的康复计划。该计划包括为患者设定目标,设计并形成一个结构化治疗模式,充分考虑到患者慢阻肺特征及相关的并发症[3-5]。2018年,GOLD指出肺康复不再局限于医院康复,可在很多场所进行。2019年,GOLD再次更新和强调了肺康复在慢阻肺治疗中的地位,提出了中医特色慢阻肺康复方法,如肺脏导引术及改良太极拳等[6-7],可改善慢阻肺患者的活动耐力、呼吸困难症状及健康状况。

2 个体化方案

中医学讲究“同病异治”,即同一个疾病,由于病情的发展和病机的变化,以及邪正消长的差异,机体的表现不同,应根据具体情况采用不同的治疗方法进行治疗。中医学强调临床诊治应因时、因地、因人制宜和辨证论治,因患者不同的病情、体质、病程分期、个人情况、家庭情况,制订康复方案时尽可能贴近患者的实际情况,即个体化的康复方案。个体化康复方案的制定主要根据疾病分期及多系统评估结果,尽可能满足以下原则:安全性、可行性、舒适性、趣味性、渐进性、参与性、经济性、抗干扰性、显效性。并且要求医生及时随访,根据病情变化再次评估,及时调整康复方案。

3 多系统评估

康复前评估对康复方案的制定和实施至关重要,决定了患者能否耐受并持续完成方案,决定了康复效果及预后。目前,常推荐的评估方法包括:生命体征、心电图、肺功能、心肺运动试验、6 min步行距离、Borg疲劳评分、Borg气促评分、30 s起立试验、30 s前臂屈曲试验、单腿直立试验等,主要评估心肺功能、肌肉耐力、平衡能力、柔韧性等[8]。笔者认为:慢阻肺是一种全身性疾病,病程长,由于缺氧、高碳酸血症、炎症反应等,全身多系统均可受到影响。《素问·咳论篇》曰:“五藏六府皆令人咳,非独肺也。”故治疗慢阻肺应兼顾其他脏器,从全身多系统论治。因此,康复前的评估应尽可能全面、多系统评估。

3.1 评估呼吸模式

肺主一身之气,《素问·五藏生成篇》曰:“诸气者皆属于肺。”张介宾《类经图翼·经络》曰:“肺虚如蜂窠,下无透窍,吸之则满,呼之则虚。一呼一吸,消息自然,司清浊之运化。”肺的呼吸运动在机体生命活动中至关重要。正常人呼吸模式以下胸部呼吸模式和膈式呼吸模式为主,而慢阻肺患者的气道变窄、阻力增大,肺泡弹性回缩力下降,导致过度充气,患者呼吸困难,呼吸频率增加,呼吸肌疲惫,呼吸变得快、浅、短,呼吸模式也变为上胸部呼吸模式为主,而下位肋骨扩张不足,膈式呼吸模式减少。

3.2 评估肌肉状态

肺与脾关系密切,肺主气司呼吸,脾主肌肉四肢;肺主气,脾益气,肺司呼吸而摄纳清气,脾主运化而化生水谷精气;病理上“脾为生痰之源,肺为储痰之器,肺气伤而不清也,脾湿动而为痰也”。《素问·痿论篇》曰:“脾主身之肌肉。”即脾气健运则肌肉丰盈而有活力,若脾有病则肌肉痿缩不用。《素问·太阴阳明论篇》曰:“脾病……筋骨肌肉,皆无气以生,故不用焉。”慢阻肺患者若出现全身肌肉状态的改变,主要为呼吸肌和骨骼肌的状态改变。由于肺泡的过度充气和慢性咳嗽导致胸壁向外压力增加,患者形成桶状胸,胸椎后突,继而导致颈椎、腰椎骨盆变形弯曲,造成颈肩背部肌肉如胸锁乳突肌、斜方肌、背阔肌、肩胛提肌等牵拉、紧张、疼痛,肌肉为痉挛状态,纵隔垂直、膈肌变得低平无力。由于长期缺氧、炎症反应、营养不良等因素,导致上下肢骨骼肌氧化代谢发生变化,肌肉内毛细血管密度减少,肌肉体积缩小、肌纤维横截面缩小,以股四头肌、腓肠肌等为代表,肌肉萎缩无力。

3.3 评估身体姿态

慢阻肺患者呼吸模式改变,造成颈肩背部肌肉紧张牵拉,颈椎过度伸拉,颈椎上部前突,肩胛骨处于无力位置,面部垂直,头前倾,抬肩。由于桶状胸和患者习惯于蜷曲体位,胸腰椎后凸,腰椎骨盆角变弯曲,脊柱变形失稳,患者易跌倒。若合并骨质疏松,极易出现骨折。

3.4 评估心肺功能

慢阻肺对整个肺循环、体循环及心脏功能影响巨大。具体机制如下:①肺残气量增加,高内源性呼气末正压,胸膜内压力增加,损害左心功能[9];②消耗及营养不良、炎症反应使骨骼肌功能降低,外周血回流减少,左心舒张功能降低[10];③低氧导致肺血管收缩、炎症反应导致肺血管重塑,肺动脉高压,右心肥厚功能下降[11-12];④缺氧使细胞对Ca2+通透性增加,血管平滑肌收缩,动脉硬化,冠脉缺血,全心功能下降。故慢性肺疾病患者易出现全心衰、心律失常等各种心脏合并症。

3.5 兼顾消化系统

中医学认为:肺与大肠相表里,这一理论最早源自《黄帝内经》。《灵枢·本输》曰:“肺合大肠,大肠者,传导之府。”《灵枢·经脉》曰:“肺手太阴之脉,起于中焦,下络大肠,还循胃口,上膈属肺……大肠手阳明之脉,起于大指次指之端……下入缺盆络肺,下膈属大肠。”慢阻肺可导致大肠传导功能失常。慢阻肺患者的消化系统症状尤其明显,主要表现为腹胀,胃食管反流,消化道溃疡,消化道出血,消化不良,肠梗阻等并发症。

西医学将致病原因概括如下:①缺氧导致消化道黏膜损伤、营养不良导致消化道黏膜修复能力下降[13];②高碳酸血症,胃液酸性增加,对黏膜攻击力加强[14];③右心功能不全,肝瘀血,门脉压力增高,故消化道黏膜瘀血[15];④肺过度充气、膈肌下降,腹内压升高,推进胃食管反流发生[16];⑤支气管扩张剂、激素、抗生素降低食管下括约肌功能,增加应激性溃疡,导致肠道菌群失调[17];⑥患者生活能力及活动耐力均下降,卧床或静坐时间增多,活动量减少,此时患者胃肠蠕动减慢。各种消化道合并症使患者的生活质量降低,直接加重或加速了营养不良。

4 中西医结合

中医学无“肺康复”一词,但中医学“治未病”理论中包含了肺康复。“治未病”理论出自《黄帝内经》,是中医学的重要防治思想。“治未病”主要包括“未病先防、既病防变、病轻防重、病重防危和瘥后防复”5个层次,从整体观出发,强调正确调理和干预,达到预防疾病、减少疾病复发的目的。肺系疾病是一个缓慢渐进的过程,在疾病发展过程中采取一定的措施,可防病于未然。中医学认为:久病体虚和感受外邪为肺胀的主要病因,慢阻肺病性为本虚标实,本虚以肺、脾、心、肾多脏气、阴、阳虚为主,标实以外邪、痰饮、瘀血为主,标本虚实常相兼夹或相互影响。中医学注重辨证论治,如脾为肺之母,脾土为母,肺金为子,脾土生肺金,故治疗上常运用培土生金法,即所谓“虚则补其母,补母能令子实”;肺与大肠相表里,从大肠治肺,可用通腑泻热法。中医肺康复手段多种多样,主要包括导引术、吐纳术、中药、针法、灸法、推拿、穴位贴敷、穴位注射、耳穴压豆、食疗茶饮等[18]。

西医学中肺康复是以循证医学为基础,在整合多学科、多专业的基础上,针对有症状、日常生活能力下降的慢性肺系疾病患者采取的综合干预手段,其目的是减轻症状、改善功能状态、增加患者日常或者社会活动能力、降低医疗费用。1997年,美国胸科医师学会、美国心血管和肺康复学会提出首个肺康复指南,指出肺康复是慢性肺疾病患者治疗手段中不可分割的一部分,应贯穿治疗的全过程。西医肺康复的基础为运动训练,还包括呼吸训练、气道廓清术、无创通气、营养支持、心理疏导、改善睡眠等。中医、西医的康复目的一致,方法各有千秋,应合理结合起来,共同受益于患者。

5 整体肺康复

慢阻肺是一种全身性疾病,目前,肺康复作为其主要的非药物治疗手段之一,需进行全面评估、兼顾全身多系统的整体肺康复。慢阻肺患者会有不同的临床表现,同一患者在慢阻肺的不同疾病时段表现亦可不一。整体肺康复首先是辨病、辨证,将人和病看成统一整体,在制订及进行肺康复时既要考虑患者的具体情况,也要兼顾疾病的具体特点,两者相互统一;其次是整理,即整理、综合、分析评估结果,全面考虑,抓住主要问题,依照主要线索进行康复方案的制定;第三是整体全程,康复需要持之以恒,肺康复需贯穿整个病程才可取得很好的疗效;第四是整合、统一。目前,康复手段很多,理论上分中医康复、西医康复,从康复的主体分有主动康复及被动锻炼之别,从康复场所分有家庭康复及医院康复。总体而言,肺康复是多学科交叉的、多手段融合的、多人员协作的统一、复杂、精细的治疗手段,主要目标是改善患者的运动耐力、心肺功能、生活质量等。

6 小 结

肺康复已被证明是改善患者呼吸急促、健康状况和运动耐受性有效的治疗策略,已得到临床医护人员及社会的广泛重视,由于病、症、证、人的不同,需结合个体实际情况制定科学、规范、简便、可行的个体化、整体中西医肺康复方案,将中医与西医康复手段有机结合,在临床工作中继续实践和探索中西医结合肺康复,以进一步推广运用,以期能使更多慢阻肺患者获益。

猜你喜欢
中医学大肠康复
康复专科医院康复设备维保管理新模式的建立和探讨
欢迎订阅2022年《护理与康复》杂志
体感交互技术在脑卒中康复中的应用
大肠憩室是什么病
康复护理在脑卒中患者中的应用
中医学关于“瘀血”的用法
中医学关于“证”的用法
大肠变懒了
大肠变懒 了
乡村医学专业中医学课程的教学改革