慢性阻塞性肺疾病的中西医肺康复*

刘元元，周 淼，焦 莉

(1.河南中医药大学，河南 郑州 450046； 2.河南中医药大学第三附属医院，河南 郑州 450008)

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)简称慢阻肺，属中医学“肺胀”范畴。《灵枢·胀论》曰：“肺胀者，虚满而喘。”《灵枢·五阅五使》曰：“肺病者，喘息鼻张。”《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治》曰：“咳而上气，此为肺胀，其人喘，目如脱状。”肺胀是多种慢性肺系疾病反复发作，迁延不愈，导致肺气胀满、不能敛降的病证，临床表现为胸部膨满，憋闷如塞，喘息上气，咳嗽痰多，烦躁心悸，面色晦暗，或唇甲发绀，脘腹胀满，肢体水肿等。其病程缠绵，时轻时重，迁延难愈，日久则多脏受累，严重者可出现神昏、痉厥、出血、喘脱等危重证候。西医学认为：慢阻肺以持续存在的呼吸系统症状和气流受限为特征，病理学改变包括气道和肺实质慢性炎症所致黏液分泌增多、纤毛功能失调、气流受限、过度充气、气体交换异常、肺动脉高压、肺心病及全身不良反应。肺康复能够减缓慢性肺病的进展、减轻症状、改善运动能力、提高生活质量、预防急性加重。中西医肺康复就是将中医中药、导引排痰、运动训练、无创通气结合起来，形成四位一体的整体康复，在临床取得了良好效果。现将经验总结如下。

1 慢阻肺与肺康复

慢阻肺具有发病率高、病程漫长、致残率高、致死率高、治疗费高等特点，对个人、家庭、社会均产生沉重的负担，相关研究发现：2012—2015年，我国≥20岁人群中慢阻肺患病率为8.6%，≥40岁人群中患病率为13.7%，10年患病率显著增加[1]。世界卫生组织对慢阻肺高度重视，并形成了全球范围内的诊断治疗共识，第1版慢阻肺全球防治倡议(GOLD)制定于2001年[2]，随后几乎每年均有更新。如今，GOLD已经成为呼吸科医生临床工作中的重要指南。2016年，GOLD首次提出在慢阻肺稳定期非药物治疗方面运用肺康复手段。2017年，GOLD提出对于慢阻肺处于症状较重和急性加重高风险的患者，应鼓励其参加完整的康复计划。该计划包括为患者设定目标，设计并形成一个结构化治疗模式，充分考虑到患者慢阻肺特征及相关的并发症[3-5]。2018年，GOLD指出肺康复不再局限于医院康复，可在很多场所进行。2019年，GOLD再次更新和强调了肺康复在慢阻肺治疗中的地位，提出了中医特色慢阻肺康复方法，如肺脏导引术及改良太极拳等[6-7]，可改善慢阻肺患者的活动耐力、呼吸困难症状及健康状况。

2 个体化方案

中医学讲究“同病异治”，即同一个疾病，由于病情的发展和病机的变化，以及邪正消长的差异，机体的表现不同，应根据具体情况采用不同的治疗方法进行治疗。中医学强调临床诊治应因时、因地、因人制宜和辨证论治，因患者不同的病情、体质、病程分期、个人情况、家庭情况，制订康复方案时尽可能贴近患者的实际情况，即个体化的康复方案。个体化康复方案的制定主要根据疾病分期及多系统评估结果，尽可能满足以下原则：安全性、可行性、舒适性、趣味性、渐进性、参与性、经济性、抗干扰性、显效性。并且要求医生及时随访，根据病情变化再次评估，及时调整康复方案。

3 多系统评估

康复前评估对康复方案的制定和实施至关重要，决定了患者能否耐受并持续完成方案，决定了康复效果及预后。目前，常推荐的评估方法包括：生命体征、心电图、肺功能、心肺运动试验、6 min步行距离、Borg疲劳评分、Borg气促评分、30 s起立试验、30 s前臂屈曲试验、单腿直立试验等，主要评估心肺功能、肌肉耐力、平衡能力、柔韧性等[8]。笔者认为：慢阻肺是一种全身性疾病，病程长，由于缺氧、高碳酸血症、炎症反应等，全身多系统均可受到影响。《素问·咳论篇》曰：“五藏六府皆令人咳，非独肺也。”故治疗慢阻肺应兼顾其他脏器，从全身多系统论治。因此，康复前的评估应尽可能全面、多系统评估。

3.1 评估呼吸模式

肺主一身之气，《素问·五藏生成篇》曰：“诸气者皆属于肺。”张介宾《类经图翼·经络》曰：“肺虚如蜂窠，下无透窍，吸之则满，呼之则虚。一呼一吸，消息自然，司清浊之运化。”肺的呼吸运动在机体生命活动中至关重要。正常人呼吸模式以下胸部呼吸模式和膈式呼吸模式为主，而慢阻肺患者的气道变窄、阻力增大，肺泡弹性回缩力下降，导致过度充气，患者呼吸困难，呼吸频率增加，呼吸肌疲惫，呼吸变得快、浅、短，呼吸模式也变为上胸部呼吸模式为主，而下位肋骨扩张不足，膈式呼吸模式减少。

3.2 评估肌肉状态

肺与脾关系密切，肺主气司呼吸，脾主肌肉四肢；肺主气，脾益气，肺司呼吸而摄纳清气，脾主运化而化生水谷精气；病理上“脾为生痰之源，肺为储痰之器，肺气伤而不清也，脾湿动而为痰也”。《素问·痿论篇》曰：“脾主身之肌肉。”即脾气健运则肌肉丰盈而有活力，若脾有病则肌肉痿缩不用。《素问·太阴阳明论篇》曰：“脾病……筋骨肌肉，皆无气以生，故不用焉。”慢阻肺患者若出现全身肌肉状态的改变，主要为呼吸肌和骨骼肌的状态改变。由于肺泡的过度充气和慢性咳嗽导致胸壁向外压力增加，患者形成桶状胸，胸椎后突，继而导致颈椎、腰椎骨盆变形弯曲，造成颈肩背部肌肉如胸锁乳突肌、斜方肌、背阔肌、肩胛提肌等牵拉、紧张、疼痛，肌肉为痉挛状态，纵隔垂直、膈肌变得低平无力。由于长期缺氧、炎症反应、营养不良等因素，导致上下肢骨骼肌氧化代谢发生变化，肌肉内毛细血管密度减少，肌肉体积缩小、肌纤维横截面缩小，以股四头肌、腓肠肌等为代表，肌肉萎缩无力。

3.3 评估身体姿态

慢阻肺患者呼吸模式改变，造成颈肩背部肌肉紧张牵拉，颈椎过度伸拉，颈椎上部前突，肩胛骨处于无力位置，面部垂直，头前倾，抬肩。由于桶状胸和患者习惯于蜷曲体位，胸腰椎后凸，腰椎骨盆角变弯曲，脊柱变形失稳，患者易跌倒。若合并骨质疏松，极易出现骨折。

3.4 评估心肺功能

慢阻肺对整个肺循环、体循环及心脏功能影响巨大。具体机制如下：①肺残气量增加，高内源性呼气末正压，胸膜内压力增加，损害左心功能[9]；②消耗及营养不良、炎症反应使骨骼肌功能降低，外周血回流减少，左心舒张功能降低[10]；③低氧导致肺血管收缩、炎症反应导致肺血管重塑，肺动脉高压，右心肥厚功能下降[11-12]；④缺氧使细胞对Ca2+通透性增加，血管平滑肌收缩，动脉硬化，冠脉缺血，全心功能下降。故慢性肺疾病患者易出现全心衰、心律失常等各种心脏合并症。

3.5 兼顾消化系统

中医学认为：肺与大肠相表里，这一理论最早源自《黄帝内经》。《灵枢·本输》曰:“肺合大肠，大肠者，传导之府。”《灵枢·经脉》曰:“肺手太阴之脉，起于中焦，下络大肠，还循胃口，上膈属肺……大肠手阳明之脉，起于大指次指之端……下入缺盆络肺，下膈属大肠。”慢阻肺可导致大肠传导功能失常。慢阻肺患者的消化系统症状尤其明显，主要表现为腹胀，胃食管反流，消化道溃疡，消化道出血，消化不良，肠梗阻等并发症。

西医学将致病原因概括如下：①缺氧导致消化道黏膜损伤、营养不良导致消化道黏膜修复能力下降[13]；②高碳酸血症，胃液酸性增加，对黏膜攻击力加强[14]；③右心功能不全，肝瘀血，门脉压力增高，故消化道黏膜瘀血[15]；④肺过度充气、膈肌下降，腹内压升高，推进胃食管反流发生[16]；⑤支气管扩张剂、激素、抗生素降低食管下括约肌功能，增加应激性溃疡，导致肠道菌群失调[17]；⑥患者生活能力及活动耐力均下降，卧床或静坐时间增多，活动量减少，此时患者胃肠蠕动减慢。各种消化道合并症使患者的生活质量降低，直接加重或加速了营养不良。

4 中西医结合

中医学无“肺康复”一词，但中医学“治未病”理论中包含了肺康复。“治未病”理论出自《黄帝内经》，是中医学的重要防治思想。“治未病”主要包括“未病先防、既病防变、病轻防重、病重防危和瘥后防复”5个层次，从整体观出发，强调正确调理和干预，达到预防疾病、减少疾病复发的目的。肺系疾病是一个缓慢渐进的过程，在疾病发展过程中采取一定的措施，可防病于未然。中医学认为：久病体虚和感受外邪为肺胀的主要病因，慢阻肺病性为本虚标实，本虚以肺、脾、心、肾多脏气、阴、阳虚为主，标实以外邪、痰饮、瘀血为主，标本虚实常相兼夹或相互影响。中医学注重辨证论治，如脾为肺之母，脾土为母，肺金为子，脾土生肺金，故治疗上常运用培土生金法，即所谓“虚则补其母，补母能令子实”；肺与大肠相表里，从大肠治肺，可用通腑泻热法。中医肺康复手段多种多样，主要包括导引术、吐纳术、中药、针法、灸法、推拿、穴位贴敷、穴位注射、耳穴压豆、食疗茶饮等[18]。

西医学中肺康复是以循证医学为基础，在整合多学科、多专业的基础上，针对有症状、日常生活能力下降的慢性肺系疾病患者采取的综合干预手段，其目的是减轻症状、改善功能状态、增加患者日常或者社会活动能力、降低医疗费用。1997年，美国胸科医师学会、美国心血管和肺康复学会提出首个肺康复指南，指出肺康复是慢性肺疾病患者治疗手段中不可分割的一部分，应贯穿治疗的全过程。西医肺康复的基础为运动训练，还包括呼吸训练、气道廓清术、无创通气、营养支持、心理疏导、改善睡眠等。中医、西医的康复目的一致，方法各有千秋，应合理结合起来，共同受益于患者。

5 整体肺康复

慢阻肺是一种全身性疾病，目前，肺康复作为其主要的非药物治疗手段之一，需进行全面评估、兼顾全身多系统的整体肺康复。慢阻肺患者会有不同的临床表现，同一患者在慢阻肺的不同疾病时段表现亦可不一。整体肺康复首先是辨病、辨证，将人和病看成统一整体，在制订及进行肺康复时既要考虑患者的具体情况，也要兼顾疾病的具体特点，两者相互统一；其次是整理，即整理、综合、分析评估结果，全面考虑，抓住主要问题，依照主要线索进行康复方案的制定；第三是整体全程，康复需要持之以恒，肺康复需贯穿整个病程才可取得很好的疗效；第四是整合、统一。目前，康复手段很多，理论上分中医康复、西医康复，从康复的主体分有主动康复及被动锻炼之别，从康复场所分有家庭康复及医院康复。总体而言，肺康复是多学科交叉的、多手段融合的、多人员协作的统一、复杂、精细的治疗手段，主要目标是改善患者的运动耐力、心肺功能、生活质量等。

6 小 结

肺康复已被证明是改善患者呼吸急促、健康状况和运动耐受性有效的治疗策略，已得到临床医护人员及社会的广泛重视，由于病、症、证、人的不同，需结合个体实际情况制定科学、规范、简便、可行的个体化、整体中西医肺康复方案，将中医与西医康复手段有机结合，在临床工作中继续实践和探索中西医结合肺康复，以进一步推广运用，以期能使更多慢阻肺患者获益。