苦欲补泻，顺应五脏天性；升降浮沉，参合脏气法时

刘宁 张保春 赵进喜 贾海忠 逯俭 王世东 肖永华 张龙生 庞博 任北大 阮智超

五脏苦欲补泻理论自《内经》提出，历代医家发扬传承，尤其是易水学派发挥，已经成为中医学理论重要组成部分。缪希雍曾评述曰：“好古为东垣高足，东垣得之洁古，洁古实宗仲景，仲景远师伊尹，伊尹原本炎黄，圣哲授受，百世一源，靡少或异。”足见五脏苦欲补泻理论渊源流长，对中医学术以及临床组方思路影响深远。本期“铿锵中医行”由北京中医药大学东直门医院中医内科教研室赵进喜教学名师工作坊组织专家，针对“五脏苦欲补理论及其临床意义”进行重点讨论，谨汇报如下。

1 五脏补泻理论的学术源流

刘宁副主任医师：

五脏苦欲补泻理论，源于《素问·脏气法时论篇》。脏气即是五脏之气，法时是取法四时，以人应天。《素问·至真要大论篇》也从“运气”的角度论及“苦欲补泻”理论，认为可按照每年客气不同，决定补泻。明代张景岳《类经》则强调三阴三阳、五行和脏腑相应，如所谓“厥阴之客,以辛补之,以酸泻之,以甘缓之;少阴之客,以咸补之,以甘泻之,以酸收之……”即此意也。但历代医家唯以易水学派所论最成体系。易水学派医家基于《素问·脏气法时论篇》所论，解释中药药性，从而使《内经》理论直接指导临床选方用药，如柴胡、升麻升阳，枳实、厚朴降气等，很有临床价值。

赵进喜教授：

《内经》许多篇章都论及五脏苦欲补泻理论，张仲景传承《内经》理论，在《金匮要略》一书中对五脏苦欲补泻理论的应用也有论述，如治疗肝病“补用酸，佐以焦苦，益用甘味之药缓之”“夫诸病在脏，欲攻之，当随其所得而攻之；如渴者，与猪苓汤，余皆仿此。”实际上，与《内经》五脏所喜、五脏所恶的认识一脉相承。五脏苦欲补泻理论，作为一个非常重要的中医药学术理论，直接影响到后世易水学派医家，如张洁古、李东垣、王好古等。明清医家如李中梓《医宗必读》及李时珍的《本草纲目》，也都把五脏苦欲补泻理论作为临床中药学理论，重视该理论在临床组方用药方面的指导作用。

张保春教授：

总的说，《辅行诀》五脏苦欲补泻理论与《内经》没有太多差异。而易水学派结合临床，通过对五脏苦欲补泻理论进行总结发挥，才使该理论形成体系，其代表应该就是《医学启源》。《医学启源》下卷“脏气法时补泻法”“用药升降浮沉补泻法”，对五脏苦欲补泻理论曾进行专门论述。易水学派的精华就是脏腑辨证与脏腑用药。我们只有在搞懂脏腑辨证的基础上，才能更好讨论脏腑的“苦”与“急”。李东垣《脾胃论》对此理论也有所发挥，本草著作《汤液本草》一书，内设“五脏苦欲补泻药味”专篇，则有更详细的论述。罗天益《卫生宝鉴》所论“用药升降浮沉补泻法”，则在前人基础上，不仅论五脏，同时加入六腑内容。至于缪希雍所著《神农本草经疏》对易水学派进行深入分析，其中有“五脏苦欲补泻论”，提到“五脏苦欲补泻，乃用药第一义，不明乎此，不足以言医”，足见其对五脏苦欲补泻理论的重视。

贾海忠教授：

《素问·脏气法时论篇》重点讲述脏腑和环境之间的关系以及因此而产生的疾病。该篇开宗明义：“五行者金木水火土也，更贵更贱，已知此生，以决成败，而应五脏之气。”讲述人的形体和四时五行是相应的。区别于一般形式木火土金水的排序，该篇以金木水火土的排序，把金和木，水和火放在一起，土在最后，当有特殊用意。把金与木放一起，是从阴阳的角度来考虑，就是强调阴阳互根。所以当金虚的时候就要用木的酸味，当木虚的时候就用辛味药来补，正所谓“肝欲散，急食辛以补之”。该篇是根据脏腑的虚实、邪气的性质，为临床用药配伍提供指导原则。李东垣此基础上则有更加完善的论述，《脾胃论》一书对脏气法时、升降、浮沉、补泻等，都有更加详细的解释。

2 五脏苦欲补泻的理论内涵—四时五脏随五味

刘宁副主任医师：

对五脏苦欲补泻理论的解释，多认为是指五脏的生理和病理的特性，《医宗必读》解释为“违其性则苦，遂其性则欲”。苦是疾病的病理状态，表现形式为太过或不及。如肝苦急，心苦缓，脾苦湿，肺苦气上逆，肾苦燥。欲是指顺应脏腑特性，或顺应脏腑的功能。如《素问·五常政大论篇》云：“木曰敷和，火曰升明，土曰备化，金曰审平，水曰静顺”。

而对补泻的认识，《医宗必读》解释为“本脏所恶，即名为泻；本脏所喜，即名为补”，认为补是顺应五脏之性，增强其功能；泻是违逆五脏之性，降低其功能。《神农本草经疏》指出：“五脏之内，各有其神，神各有性，性复各殊。……神也者，阴阳不测之谓也。苦欲者，犹言好恶也，违其性故苦，遂其性故欲。欲者，是本神之所好也，即补也。”认为五脏特性不同，顺其性为补，逆其性为泻。

张保春教授：

五脏苦欲的本意，是四时五脏并随之以应五味。清代吴鞠通对以药物五味组方的理论发挥较多。《温病条辨》很多方剂都体现出吴鞠通“以味组方”的特点，所谓辛凉重剂、辛凉平剂、辛凉轻剂等，就是性味组合，临床中应用常能取得很好的疗效。

赵进喜教授：

四时五脏阴阳理论是《内经》的重要理论建构，《内经》任何一个问题，都应该放到这个理论背景下去理解，才能有更深层面的认识。不同的医家对五脏苦欲补泻理论有不同的认识，《内经》不同版本，不同篇章，具体论述也不一样，或曰肝欲缓，肝苦急，“酸泻之”，或曰“酸补之”。王洪图老师就认为论肝当从全元起本，即所谓“肝苦急，急食甘以缓之，用酸补之，以辛泻之”，认为酸补肝，辛泻肝。不同的版本相关内容不完全一样，这种情况在《内经》是常见的。

贾海忠教授：

五脏之“苦欲”，其实是指病邪影响到脏腑之气以后出现的两种状态。过度了就是五脏之“苦”，不足就是五脏之“欲”。《辅行决》论述的是体和用，其实“苦欲”就是五脏体用处于不健康、不协调的两种状态。《黄帝内经》和《金匮要略》对补泻理论也有论述，虽然具体表述存在不同，但实际内容并不矛盾。一个着眼于五脏自身脏器的虚弱，一个着眼于脏器受到外界四时病邪的影响方面。如张仲景治疗肝虚证，用酸味药补肝，而在《素问·脏气法时论篇》论“急食辛以缓之”，用辛味药补肝。所以用酸，是因为本酸，所以肝虚用酸；所以用辛，是因为肝有外犯之邪，所以应用辛可以祛邪。《素问·脏气法时论篇》所谓“肺苦气上逆，急食苦以泄之”，也是肺有外邪来犯，从而可出现咳嗽、气喘等肺气上逆的症状，这个时候就应该顺应肺的肃降之性，应用苦味药祛邪降逆。一个重在补本体，一个重在祛外邪。

3 五脏苦欲补泻理论的临床价值

刘宁副主任医师：

五脏苦欲补泻是中医理论的重要组成部分，是指导临床用药的基本法则，疏肝法、健脾法、祛湿法等现代常用的许多治法实际上都源于此。我们如果能够基于五脏苦欲补泻理论去认识药物，就会对许多药物的功用带来新的认识。如《医学启源·脏气法时补泻法》云：“心苦缓，急食酸以收之，五味子。心欲软，急食咸以软之，芒硝；以咸补之，泽泻，以甘泻之，黄芪、甘草、人参。”这些认识与现代临床中药学把黄芪、人参、甘草作为补气药，表述完全不同。而所谓 “肺苦气上逆，急食苦以泻之，黄芩”即为应用黄芩苦降肺气，泻肺热，用治肺热咳嗽提供了理论依据。又如“肾苦燥，急食辛以润之，黄柏、知母，……肾欲坚，急食苦以坚之，知母；以苦补之，黄柏；以咸泻之，泽泻。”认为黄柏不是苦寒泻药，而是以苦补之。所以临床用药须注意古今有关中药功用认识的差异。

赵进喜教授：

《内经》五脏苦欲补泻理论主要是理论层面的认识，至金元时期，五脏苦欲补泻理论明确与临床用药相结合，才使这一理论具体落实到临床实践层面。如《金匮要略》酸枣仁汤配伍，药用酸味药枣仁，辛味药川芎，苦寒药知母，甘味药茯苓、甘草，就是对“补用酸，助用焦苦，益用甘味之药调之”配伍原则具体体现。又如《伤寒论》五苓散配伍桂枝治疗烦渴、小便不利，《金匮要略》肾气丸应用桂枝、附子治疗男子消渴，以饮一斗，小便一斗，就可以通过“肾苦燥，急食辛以润之”加深认识。《名医类案》《续名医类案》等书，都载有许多应用五脏苦欲补泻理论组方取效的医案，说明古代医家组方用药思路确实可能与现在临床选方用药思路有所不同。现代临床用药忽略了五脏苦欲补泻理论，往往会过分依赖药物功效甚至现代药理作用，强调黄连降血糖、山楂降血脂、红景天抗缺氧等。对于成方的使用，也往往未能具体分析药物配伍的深刻内涵，或者是仅仅把升降散中的四味药当成一个用药单位而已。而参照《内经》五脏苦欲补泻理论，有利于我们对古方、名方的组方规律、用药特色、配伍法则等进一步加深认识。

王洪图老师《黄帝内经临证发微》曾记载一例腹型癫痫病案，表现为上腹部剧烈绞痛1月，运用各种止痛药无效。王老师发现其腹肌有跳动，伴有干呕、恶心，便溏，舌苔薄白腻，舌质黯，脉弦，就认为是肝气盛，经脉挛急。同时，肝气犯胃，出现恶心；肝气犯脾，出现便溏。所以就根据《内经》“肝苦急，急食甘以缓之，用酸补之，以辛泻之”，方用小建中汤，再加丁香、柿蒂、木瓜、当归和枸杞治疗，结果很快就得到控制，二诊后病情基本痊愈。该医案就是运用肝的“苦欲补泻”理论指导临床，所以取得了非常好的疗效。至于该病人为什么选用小建中汤，而不用酸枣仁汤或者逍遥散，还是根据其具体表现选方用药。临床上，应该重视分析具体是肝的实证，还是肝的虚证。所以中医最精髓的思想，还是要根据“司外揣内”的思维方式解决临床实际问题。

张龙生主任医师：

《内经》五脏苦欲补泻理论主要价值是能够指导中医的临床处方用药。以封髓丹为例，封髓丹的组成是黄柏、砂仁、甘草。诸多医家对封髓丹方意都有解释：认为这个方子可以降心火、泻相火、益肾水。但结合五脏苦欲补泻理论来解读，黄柏苦寒，归心、肾与膀胱经，封髓丹方中黄柏主要是泻相火、益肾水，符合所谓“肾欲坚，急食苦以坚之，用苦补之”理论。砂仁辛温，归脾胃与肾经，温中醒脾，疏理肝胆，条畅气机，可使脾升胃降，纳化正常，气血津液生化有源，后天之本得到充养而发挥纳气归肾的作用，符合所谓“肾苦燥，急食辛以润之，开腠理，致津液，通气也”。而甘草甘平，归心肺脾肾经，具有补脾益气、清热解毒、化痰止咳、缓急止痛的作用。

任北大博士：

学习《内经》五脏苦欲补泻理论，确实可为临床遣方用药提供指导。如在临床上治疗肝阳上亢所致的头痛，肝苦急，方用天麻钩藤饮。从遣方用药角度来看，方中共十味药，甘味药有八味，足以体现“肝苦急，急食甘以缓之”的精神。张元素首创生脉散，原用治肺中伏火，脉细欲绝，其学生李东垣则用此方治疗夏季汗泄津伤所致的津气耗伤证。麦冬、人参、五味子具有补敛肺气、益气生津、收敛心神的作用。现代研究表明，生脉散对治疗冠心病心绞痛、急性心肌梗塞等心血管系统的疾病，确有良好疗效。生脉散治疗心系疾病，正体现了“心苦缓，急食酸以收之”的精神。

张保春教授：

五脏苦欲补泻理论其实就是中医的药理学，临床上我们应重视“以味组方”。缪希雍曾用一味苏子治疗上下格塞不通。二十世纪初，宁波名医范文虎曾用蜀漆散及葵花子治疗喝露香茶所导致的寒热往来的牡疟病。范文虎认为向日葵能助阳气，除寒凉之气；而针对温病用白虎汤热不退者，常加用荷叶里的露珠，能清热生津，降温热之邪。一个用葵花子入方，一个用露水入药。所以名医范文虎临床用药，很多时候不是从药中含有什么物质来考虑的，而是去从药味思考，这才叫中医思维。

王世东教授：

五脏苦欲补泻理论，还能够帮助临床医生理解名老中医经验与选方用药思路。国医大师吕仁和教授治疗代谢综合征，特别是表现出多食易饥、形体肥胖、精神倦怠者，常使用较大剂量的玉竹、黄精。尽管有时候患者有苔腻或苔黄的情况，用药后多数情况下也常有疗效。以前我们更多的是从中药功用的角度认识，认为这一类的药物会滋腻碍胃。而对多食易饥、脾胃积热的患者，反倒有利于重新恢复脾胃阴阳平衡的状态，从而缓解多食易饥的症状。

首都国医名师魏执真教授治疗肥胖多食有一个经验，即所谓“缓脾法”，理论基础就是五脏苦欲补泻里的“脾宜缓”。临床常选用的方子也是以玉竹作为君药，还有生白术、竹叶等药物。较之多食易饥就用大剂量苦寒败胃之药，魏老师的缓脾法是把保护脾胃运化能力作为核心的治疗理念。相关的实验研究亦显示，玉竹能在改善代谢方面发挥多个作用。

肖永华教授：

“肝欲散，急食辛以散之，以辛补之，以酸泻之”等，为后世治疗肝相关疾病的药物性味配伍制定了重要原则。如《济生方》的柏子仁汤，方中附子、肉桂和细辛的辛味就是顺肝之性，芍药是酸味药来缓肝之急，同样用到柏子仁这个甘味药，包括茯神和甘草，养心安神。《内经》提到治肝三法，就是辛味药、酸味药和甘味药融为一炉，以针对性地治疗肝阳虚。还有张锡纯《医学衷中参西录》来复汤，应用大剂量的山萸肉，酸味药芍药，甘味药人参、甘草以及龙骨、牡蛎。而乌梅丸酸味药、辛味药、苦味药、甘味药同用。分析这些方剂配伍理论的时候，除了君臣佐使，更多的要体会气和味，升降沉浮，如此才能更好地把握方剂配伍的内涵，有利于提高复杂性疾病的临床疗效。

逯俭主任医师：

临床理解许多方药，都应该从脏腑苦欲补泻理论着眼进行分析。现在临床中药学理论药物归类到补的，从脏腑苦欲补泻来讲，未必就是补的，而可能是通过泻另外一个脏而起作用，如小泻脾汤，应用附子、干姜辛味药。我们认识是温脾阳，实际上根据《内经》“以甘补之，辛泻之”理论，应该说是通过泻脾而起作用，所以能治疗脾气实，下利清谷，里寒外热。又如白芍，《神农本草经》谓之有利尿作用，而小青龙汤方意一般解释芍药酸敛，与水饮之邪在内病机不符。再如阿胶，最早的时候是滋阴止血，比如猪苓汤，而我们现在认为有补血功效。对药物功效的理解，古今存在不同。所以我们理解古方，就应该了解古人的思维。

庞博副主任医师：

《内经》所谓“肺主气上逆，急食苦以泻之”，《金匮要略》有具体方药。“咳而脉浮者，厚朴麻黄汤主之”，其实，“咳”字《内经》写为“欬”，训有屰气之意。这种气逆不顺，当然应用苦味药。苦能泻，能坚，能燥，能降，苦可以降逆。如果从肺与大肠相表里的角度理解，厚朴、麻黄一个宣肺，一个降肠腑之气。如果从五脏苦欲补泻理论分析，厚朴和麻黄都是苦味药的代表。配合半夏、细辛这些辛散的药物，加用石膏，也有较强的发散性。石膏、半夏、干姜、细辛等药物同用，从脏腑苦欲补泻角度来分析，完全符合《内经》所谓“急食酸以收之，用酸补之，辛泄之”。石膏针对的是热，半夏针对的是痰饮，干姜、细辛针对的是寒。最关键还有五味子，“急食酸以收之”，同时养肺体，防止细辛过于辛散，防止麻黄、半夏、干姜过于温燥。杏仁味苦，可以理解为“急食苦以泄之”。

贾海忠教授：

临床上，肺部感染表现出咳喘痰热时，应用苦味药最多，此与《内经》所论完全一致。除了应用苦味药以外，如果存在邪伤肺虚，根据《内经》“急食酸以收之”，就当用酸味之药治疗，一般酸味药我们常用五味子敛肺，其还有补肺的作用。当然，同时还要用辛味药泻之，实际上也有祛邪的作用。再如秋天外感咳嗽，常用辛甘、辛温的薄荷、细辛、干姜等治疗，也是辛散祛邪之意。五脏苦欲补泻理论可以作为用药原则来指导临床用药。

4 结语

《内经》最先提出五脏苦欲补泻理论，而后历代医家尤其是易水学派对该理论多有发挥，《神农本草经疏》甚至称“五脏苦欲补泻乃用药第一义”！而现代临床中药学，过分强调中药功效和药理，很少用传统中医药性味归经理论认识中药功用，导致我们对中药配伍应用以及古方方意的理解，往往失之浅薄！传承经典，加深对五脏苦欲补泻理论的理解，不仅有利于理解历代名方的组方思路，更有助于传承名老中医选方用药经验。总之，五脏苦欲补泻理论具有很高的临床价值，值得深入学习。

刘宁副主任医师简介

北京中医药大学东直门医院针灸科副主任医师,中医内科学博士，针灸推拿学硕士，第五批国家级名老中医刘景源教授学术传承人，首都国医名师刘景源名医工作室负责人，世界中医药学会联合会经方专业委员会理事，北京中医药学会养生学会理事。

张保春教授简介

国家名老中医程士德教授和刘燕池教授学术继承人。北京中医药大学教授、主任医师、硕士生导师, 中华中医药学会养生康复分会名誉副主任委员, 全国卫生产业企业管理协会养生康复分会会长, 北京中医药大学中医文化研究中心秘书长, 北京中医药大学首届学生最喜爱的老师, 朝阳区首批名医下基层指导老师。

赵进喜教授简介

博士，主任医师，教授，博士生导师，师从中医内科学专家王永炎院士、肾病糖尿病专家吕仁和教授等，北京中医药大学东直门医院首席专家、内科教研室主任，国家中医药管理局中医内科内分泌重点学科带头人，北京四大名医施今墨传人国医大师吕仁和教授学术继承人，世界中医药学会联合会糖尿病专业委员会会长。

贾海忠教授简介

原中日友好医院中西医结合心内科主任医师、教授，硕士研究生导师，全国第二批优秀中医临床人才，是全国第三批名老中医史载祥教授的学术继承人。现任北京慈方医院管理公司董事长。

逯俭主任医师简介

第三批全国优秀中医临床人才，现任北京中医药大学东直门医院东区中医针灸科主任。国医大师路志正、国家级名老中医张炳厚、高忠英、刘景源教授的入室弟子，兼任中国民族医药学会治未病分会副会长、中国中医药信息学会温病分会常务副会长兼秘书长等职。

王世东教授简介

医学博士，博士后，主任医师，博士生导师，北京中医药大学东直门医院内分泌科主任，第四批全国优秀中医临床人才学员。世界中医药学会联合会糖尿病专业委员会副会长、秘书长、骨质疏松专业委员会副会长。中华中医药学会糖尿病专业委员会常务委员，北京健康科普专家。

肖永华主任医师简介

医学博士，主任医师，教授，硕士生导师，国医大师吕仁和教授学术继承人。

张龙生主任医师简介

第三批全国优秀中医临床人才，现任北京中医药大学东直门医院脑病中心副主任，中医内科主任医师。师从国医大师薛伯寿、国家级名老中医张炳厚、刘景源教授。兼任北京中医药学会脑病专业委员会委员，北京中西医结合学会老年病专业委员会委员，北京针灸学会委员等职。

庞博副主任医师简介

医学博士，博士后，中国中医科学院广安门医院国际医疗部副主任医师，博士研究生导师，先后师从祝肇刚、王晓莲、赵进喜、吕仁和、朴炳奎、花宝金、贺思圣、冯建春等中医名家，施今墨学术流派第四代传人。

任北大博士简介

北京中医药大学中医学院中医临床基础博士，东直门医院中医学科博士后，中国中药协会山西中药发酵药物专业委员会委员，先后师从魏中海、张保春、王庆国等中医名家。