慢性疼痛健康素养评价工具的研究

陈思晴，童莺歌

（杭州师范大学医学院,浙江310036）

慢性疼痛（chronic pain，CP）指持续时间大于3 个月的疼痛，是一种常见的慢性疾病[1]。在我国，CP 患病人数占全国总人口的20%～30%[2]。在美国，每年因CP 导致的经济损失为560 亿～635 亿美元[3]。健康素养（health literacy，HL）指人们获取、理解、采纳健康信息和服务，并利用这些信息和服务做出正确判断和决定，促进自身健康的能力[4]。2019 年7 月颁发的《健康中国行动（2019—2030 年）》将“健康知识普及行动”列为第1 项重大行动计划，强调了HL 的重要性[5]。良好的HL 是改善CP 病人健康结局的重要前提，因而如何有效测量HL 显得尤为重要。当前国内外已有较为成熟的关于高血压、糖尿病、冠心病、慢性阻塞性肺疾病、肿瘤等常见慢性病人群的HL 评估工具，但有关CP 病人的HL 测量进展尚不明确。本研究就CP 病人的HL 测量工具及HL 影响因素展开综述，旨在为CP人群HL 的测量、干预研究和实践提供参考。

1 资料与方法

1.1 文献检索 以“Pain”or“Chronic pain”and“Health Literacy”or“Health Literate”为英文检索式，以“慢性疼痛”or“慢性镇痛”and“健康素养”为中文检索式，检索PubMed、Science Direct、Cochrane、EMbase 以 及 中 国知网（CNKI）、维普中文期刊、万方数据库、中国生物医学文献数据库。检索时间为建库至2019 年9 月21 日。

1.2 文献纳入和排除标准 纳入标准：①研究对象为CP 病人；②研究中应用HL 测量工具；③主要结局指标为HL 水平。排除标准：①综述类文献；②无法获得全文的文献。

1.3 文献检索结果 检索获得文献53 篇，均为英文文献。通过阅读文题、摘要、全文，排除31 篇与主题无关文献。进一步阅读全文，最终纳入8 篇文献[3,6⁃12]。

2 结果

纳入的8 项研究[3,6⁃12]共采用了6 种普适性测量工具，其中，最新关键指标测量量表（Newest Vital Sign，NVS）应用最多（在3 项研究[3,6⁃7]中得以应用），其余5种工具，即成人功能性健康素养简短测试表（Short Test of Functional Health Literacy in Adults，S⁃TOFHLA)、健康素养管理量表（Health Literacy Management Scale，HeLMS）、单问题素养筛查量表（Single Item Literacy Screener，SILS）、简 要 筛 查 问 题 集（Set of Brief Screening Questions，SBSQ）、腰背疼痛知识问卷（Low Back Pain Knowledge Questionnaire，LKQ）均仅在1 项研究中得以应用。

2.1 NVS

2.1.1 NVS 工 具 介 绍 NVS 由Weiss 等[13]于2005 年设计，其优势在于能快速评估受试者，筛选出低HL者。目前已有中文、西班牙文、英文等多种语言版本。应用NVS 时，受试者需阅读冰激淋营养标签上的信息后回答6 个问题，前4 个问题为考察其计算能力的计算题，后2 个问题为考察其文字阅读能力的阅读题。NVS 的测试平均耗时2.9 min，若病人在前2 题就花费3 min 或更长时间，提示其文化水平不足，测试结束。应用NVS 时，每答对1 题得1 分，总分6 分。得分为0分或1 分，提示受试者HL 不足的可能性>50%；得分为2 分或3 分，表明受试者有HL 不足的可能；得分为4～6 分，提示受试者有着较高的HL[14]。英文版NVS内部一致性Cronbach's α 系数为0.76，效标效度为0.59，信效度好[13]。目前，该量表已应用于慢性肾脏疾病[15]、心血管疾病和糖尿病[16]等多种疾病人群的HL 检测。薛谨等[17]对NVS 进行汉化，并测得汉化版NVS单题与总分之间的相关系数为0.50～0.71，Cronbach's α系数为0.71，重测信度为0.92，提示其信效度良好。

2.1.2 NVS 在CP 病人HL 研究中的应用 本研究纳入 的8 项 研 究 中，共 有3 项 研 究[3,6⁃7]应 用NVS 对CP 病人的HL 进行了测量，其中有2 项研究由Mackey 等[6⁃7]于2018 年开展，其中1 项研究将NVS 应用于CP 组(n=131)和非CP 组（n=131），发现52%（n=135）的调查对象HL 不足，但CP 和非CP 组的HL 差异无统计学意义（P>0.05）；该研究还表明，CP 病人的卫生服务利用率（如全科医生就诊服务）与其HL 水平无关（P>0.05）。在另1 项针对CP 病人的横断面调查（n=131）中，应用NVS 发现54%（n=71）的受试者HL 不足；该研究还发现HL 不足者同时伴疼痛管理知识不足、对疼痛的信念较差（P<0.05）以及非急诊医疗服务利用率较低（P=0.001），疼痛管理知识水平（P<0.05））和对疼痛的信念（P<0.05）与HL 相关。2015 年，Devraj 等[3]应用NVS 对139 例CP 病人进行调查，结果显示56.1%（n=78）的受试者HL 不足。

2.2 S⁃TOFHLA

2.2.1 S⁃TOFHLA 介 绍 S⁃TOFHLA 是1999 年 由Baker 等[18]对成人功能性健康素养量表（Test of Func⁃tional Health Literacy in Adults，TOFHLA）简化而成，测试共包括40 道题，分别为基于2 篇阅读材料的36 道完形填空形式的阅读理解题和4 道计算能力测试题，阅读材料包括上消化道手术准备的指导、医院知情同意书、药品标签、医院预约便条和判断血糖检查结果等内容，36 项阅读理解题每题答对计2 分，4 项计算能力测试题每题答对计7分,满分100分。根据S⁃TOFHLA得分情况，受试者的HL 水平被分为3 个层级：0～53 分为HL 较低；54～66 分为中等程度HL；67～100 分为较高的HL。S⁃TOFHLA 较TOFHLA 缩短了12 min 的测试时间，且可达到与TOFHLA 相同的测试目的，有助于节省病人参与测试的时间。英文版S⁃TOFHLA的Cronbach's α 系数为0.97，信度良好，已在慢性阻塞性肺疾病、糖尿病[19]、慢性心力衰竭等[20]病人及老年人群中[21]得到广泛应用。此外，尚有简体汉语版[22]和西班牙语版S⁃TOFHLA，前者阅读和计算部分Cron⁃bach's α 系数分别为0.94 和0.90，信度良好。

2.2.2 S⁃TOFHLA 在CP 病人HL 研究中的应用2010 年，澳 大 利 亚Briggs 等[8]应 用S⁃TOFHLA 对 社区56 例有慢性腰背痛（chronic low back pain，CLBP）病史的病人开展调查，病人纳入标准为家庭成员具有CLBP 病史的成年人，对照组为61 名家庭成员无CLBP 病史的健康成年人，结果发现，无CLBP 的人群总HL 得分为98.3 分，将CLBP 病人分为低功能障碍组和高功能障碍组后对其进行评分，两组HL 得分分别为97.7 分和98.4 分，所有参与者的HL 均较高，提示家庭成员的CLBP 病史对个人HL 影响较小。

2.3 HeLMS

2.3.1 HeLMS 介绍 HeLMS 由澳大利亚的Jordan[23]在2010 年推出，其目的是评价个体获取、理解和使用医疗环境下健康信息的能力。量表分为理解健康信息、获取基层医疗卫生服务、与卫生服务人员交流、积极主动、使用健康信息、对健康的态度、社会支持、社会经济学考量8 个维度，共29 个条目。其中，前5 个维度测试个人健康信息获取、理解和应用能力，后3 个维度测量影响个人健康信息获取和应用能力的社会、经济学因素。HeLMS 采用口头和书面交流方式，每个条目均采用Likert 5 级计分法计分，没有任何困难计5分，困难很小计4 分，有些困难计3 分，特别困难计2分，几乎无法做到计1 分。最终以HeLMS 总的平均分判定病人HL 水平。此外，还需计算每个维度的平均分，如果特定维度平均分<4 分，表示病人在该领域查询、理解和利用健康信息存在一些困难，需要提供针对性帮助。英文版HeLMS 的Cronbach's α 系数为0.82～0.89，均方根残差为0.07，标准化残差均方根为0.051，比较拟合优度指数为0.967，2 次重测的相关系数>0.7，各项指标较好，说明量表具备较好的信度和结构效度。孙浩林等[24]将其汉化形成中文版HeLMS，问卷整体Cronbach's α 系数为0.894，各维度的Cronbach's α 系数为0.885～0.925，重测信度Pearson 相关系数为0.683，效标效度Spearamn 秩相关系数为0.240，说明中文版量表具有较好的信效度。中文版HeLMS 已在我国糖尿 病[25⁃26]、恶 性 肿 瘤[27]以 及 大 肠 癌 筛 查 阳 性 人 群[28]中 得到应用。

2.3.2 HeLMS 在CP 病 人HL 研 究 中 的 应 用 2011年，Briggs 等[9]先使用S⁃TOFHLA 测量CLBP 组（n=36）和非CLBP 组（在过去12 个月内无CLBP 病史的健康人群，n=44）的HL，CLBP 组总HL 得分为98.4分，非CLBP 组总HL 得分为98.3 分，之后使用HeLMS 比 较其HL 差异，发现在8 个HL 维度中，两组HeLMS 得分均相似（P>0.05），且CLBP 组在“病人对健康的态度”维度得分明显低于其他7 个维度（P<0.05），提示自我管理支持计划可能有利于CLBP病人。

2.4 SBSQ

2.4.1 SBSQ 介 绍 SBSQ 是Chew 等[29]于2004 年 开发，其答题时间短，可用来快速筛查HL 和用于大样本调查[30]。量表共包括3 个问题，分别是：①需要他人帮助你阅读医疗材料的频率是多少？②你对自己填写医学表格有多自信？③你因为难以理解书面信息而无法知道自己医疗状况的频率是多少？问卷采用Likert 5级计分法，问题1 和问题3 为反向计分，从“总是”到“从不”分别计1～5 分。问题2 为正向计分，从“总是”到“从不”分别计5～1 分。SBSQ 总分为3～15 分。英文版SBSQ 在不同临床情景中信度不同，在医院和诊所就诊病人的Cronbach's α 系数分别为0.80 和0.76。以成人医学素养快速评估（REALM）为参考SBSQ 筛查低HL 病人的灵敏度为80%，特异性为86%，阳性似然比为7.9。英文版SBSQ 目前已在冠心病、糖尿病[31]等慢性疾病中得到应用，但尚未形成中文版SBSQ。

2.4.2 SBSQ 在CP 病人HL 研究中的应用 2018 年，Köppen 等[11]使用SBSQ 测量121 例CP 病人的HL。结果显示：中位数13 分，最大值为15 分，最小值为5 分。SBSQ 的平均总分为9.76 分，回答第1 个问题时，每人平均总得分为3.70 分，选项“总是”“经常”者分别占5%（n=6）和11%（n=13），选“有时”“很少”者分别占21%（n=26）和31%（n=37），选“从不”者占31%（n=38）；回答第2 个问题时，每人平均总得分为4.38 分，选“总是”“经常”“有时”者分别占55%（n=67）、30%（n=36）和10%（n=12），选“很少”“从不”者分别占3%（n=4）和2%（n=2）；回答第3 个问题时，每人平均总得分为1.68分，选“总是”“经常”者分别占2%（n=2）和11%（n=13），选“有时”“很少”“从不”者分别占16%（n=19）、21%（n=25）和50%（n=61）。

2.5 SILS

2.5.1 SILS 介 绍 2006 年，Morris 等[32]在SBSQ 的 基础上研制了SILS。SILS 只包含1 个问题，即“你在阅读医生或药房提供的指导手册或其他书面材料时，是否需要他人帮助？以及频率如何?”。答项使用Likert 5级评分，从不计1 分，很少计2 分，有时计3 分，经常计4分，总是计5 分。如果病人选择“有时”“经常”或“总是”，表明其阅读健康材料时HL 水平受限；若病人选择“从不”或“很少”，则表明其HL 较高。SILS 用于快速识别阅读健康相关信息需要他人协助的病人，目前已被翻译成多国语言版本。以NVS 为校标，测得SILS 具有较好的校标效度（Spearman 秩相关系数为-0.679，P<0.001）。SILS 曾在国外糖尿病、慢性肾脏疾病[33]等病人中得到应用，但尚未在我国得到应用，当前也未见中文版SILS 被开发。

2.5.2 SILS 在CP 病 人HL 研 究 中 的 应 用 2018 年，Lacey 等[10]应用SILS、简明健康状况调查表(Mos 36⁃item Short Form Health Survey，SF⁃36)、疼痛数字评分法(Numerical Rating Scale，NRS)调查了1 890 例慢性肌 肉 骨 骼 疼 痛(chronic musculoskeletal pain，CMP)病人，发现17.3%的CMP 病人HL 不足。

2.6 LKQ

2.6.1 LKQ 介 绍 LKQ 是 由Maciel 等[33]在2009 年 开发并验证，包含一般方面、概念、治疗3 个维度，共16 个问题，测量调查对象有关基础解剖、腰痛定义、病因、分类、诊断方法和综合治疗方面的知识。每个条目回答正确得1 分，回答错误得0 分。LKQ 得分为计算所有条目的平均得分，得分范围为0～1 分。LKQ 具有英语、阿拉伯语、葡萄牙语等多国语言版本。英文版LKQ 的Cronbach's α 系 数 为0.834，表 示 该 量 表 信 度较佳。

2.6.2 LKQ 在CP 病人HL 研究中的应用 2015 年，Camerini 等[12]使用LKQ 中的16 个问题调查瑞士和意大利的273 例CLBP 病人的HL 与赋能（patient em⁃powerment，PE）之间的关系。课题组将HL 依据中位数为0.63 进行划分（从0.00～1.00 的比例），低于0.63为HL 不足，高于0.63 为高HL。结果显示：50.6%（n=138）的CLBP 病人HL 不足。

3 CP 病 人 的HL 影 响 因 素

3.1 疼痛相关变量 在纳入的研究中，有3 项研究发现疼痛相关变量与HL 相关（P<0.05）。Lacey 等[10]发现HL 不足与疼痛强度有关（P<0.001），与疼痛感知和疼痛持续时间无关（P>0.05），表现为低HL 的CP病人疼痛更剧烈。Köppen 等[11]分别应用视觉模拟评分法、简式麦吉尔疼痛问卷（Short Form McGill Pain Questionnaire，SF⁃MPQ)测量疼痛强度和疼痛感知，并对疼痛持续时间进行调查，结果显示：HL 与疼痛强度有显著相关性（P<0.05），受试者HL 分数越高，其疼痛得分越低（P<0.05）。但Devraj 等[15]开展的研究发现，HL 与疼痛强度无相关性（P>0.05），其研究发现HL 对疼痛感知和疼痛持续时间没有显著影响（P>0.05）。此外，Mackey 等[6]通过多变量分析，发现HL 不足的CP 病人疼痛信念较差（P<0.05），HL 与疼痛合并症的发生显著相关（P<0.001）。与上述研究相反，还 有 研 究 显 示 疼 痛 变 量 与HL 无 关，如Briggs 等[8⁃9]在研究中分别使用北欧肌肉骨骼疼痛问卷（Nordic Mus⁃culoskeletal Pain Questionnaire，NMQ）、数字疼痛评定量表、Oswestry 残疾指数（Oswestry Disability Index，ODI）、恐 惧 回 避 信 念 问 卷（Fear Avoidance Beliefs Questionnaire，FABQ）、背痛信念问卷（Back Pain Be⁃liefs Questionnaire，BBQ）、疼痛灾难性子量表（Pain Catastrophizing Subscale，PCS）以及人口统计学问卷对CLBP 病人的多个变量进行调查，发现FABQ、BBQ、PCS 得分与CLBP 病人ODI 指数相关，具体表现为：FABQ 得分（P<0.001）和BBQ（P<0.05）得分越低、PCS 得分越高（P<0.05），CLBP 病人ODI 指数越低。但上述疼痛变量均与HL 无关（P>0.05）。

3.2 疼痛管理知识水平 在纳入的研究中，有3 项研究对疼痛管理知识水平与HL 的相关性进行了分析。Mackey 等[6]通过多变量分析发现：HL 不足的CP 病人疼痛相关知识水平较低（P<0.05）；Devraj 等[3]应用疼痛与药物知识调查问卷对受试者的药物知识进行调查，结果显示，HL 低的病人疼痛相关知识水平明显较低，即HL 不足的CP 病人缺少疼痛就诊、非药物治疗疼痛、非处方镇痛药及止痛药给药时机的相关知识（P<0.05）。Lacey 等[10]发现，HL 低的病人总体疼痛药物知识水平明显较低（P<0.05），具体表现为病人缺乏疼痛非药物治疗、非处方止痛药及其他止痛药物知识。

3.3 其他影响因素 多项研究发现，HL 和年龄有关，即 年 龄 越 大，HL 水 平 越 低（P<0.001）[3,6,12]。Mackey 等[6]通过研究发现,HL 水平也与受教育程度、性别、收入、合并症发生情况（高血压、哮喘、慢性阻塞性肺疾病和糖尿病）有关，HL 低的人群中，受教育程度低、女性较多、合并症发生率较高、更多为失业或退休状态人员（P<0.05）。HL 还会对生活质量[10]造成影响（P<0.05）。Lacey 等[10]研究发现，CP 病人的SILS分值与SF⁃36 中躯体功能（physical function，PF）维度分值相关（P<0.05），即病人HL 越低，其躯体功能状况越差。Camerini 等[12]在研究中应用心理授权量表（Psychological Empowerment Scale）测量赋能（patient empowerment，PE），发现HL与病人PE无关(P>0.05)。

4 讨论

随着“疼痛是第五大生命体征”“CP 是一种疾病”等新理念提出，CP 管理在我国日益受到重视,病人的HL 水平影响其CP 管理质量,CP 病人掌握疼痛评估、干预及自我管理的知识技能，有利于提高其疼痛管理质量和生活质量。

本研究纳入的8 项研究均来自国外，共采用了6 项普适性HL 测量工具，缺少特异性的CP 病人HL 测评工具。①NVS 测量工具最为常用，在3 项[3,6⁃7]CP 病人HL研究中应用后分别发现52.0%（n=135）、54.0%（n=71）、56.1%（n=78）的 调 查 对 象HL 不 足。NVS 于2017 年得到汉化且发现信效度良好。②Briggs 等[8⁃9]应用S⁃TOFHLA、HeLMS 对CLBP 人群开展调查，测得无CLBP 的人群总HL 得分为98.3 分，低功能障碍CLBP 病人总HL 得分为97.7 分，高功能障碍CLBP 病人总HL 得分为98.4 分，所有参与者都有较高的HL。CLBP 病人在“病人对健康的态度”维度得分较低。2016 年形成的中文版S⁃TOFHLA 信效度良好。HeLMS 于2012 年得到汉化且信效度良好，并应用于我国糖尿病[25⁃26]、恶性肿瘤[27]以及大肠癌筛查阳性人群[28]，但中文版HeLMS 尚未在CP 病人中得到应用。③3 项研究[11⁃13]分别应用了SBSQ、SILS、LKQ 调查CP病人的HL，分别发现SBSQ 调查的病人HL 平均总分为9.76 分，SILS、LKQ 调查的CP 病人HL 水平不足的比例为17.3%、50.6%。综上所述，建议后续研究将中文版NVS、中文版S⁃TOFHLA 及中文版HELMS 应用于我国CP 病人中，还可汉化SILS、SBSQ、LKQ 并在我国疼痛人群中进行应用。

Nutbeam 于2000 年提出将HL 分成功能性HL（functional health literacy）、互 动 性HL（functional health literacy）和批判性HL（critical health literacy）3个层次。功能性HL 指读写、交流、识数等基本文化素养以及与获取健康信息或服务等健康促进实践活动的结合[34]。纳入研究所用的6 类调查工具均为功能性HL 测试工具，建议后续可开展互动性和批判性HL 工具的研究。此外，HL 评价工具根据评价方式，分为视读类、理解类、理解运用类。在纳入研究的6 项调查工具中，NVS 属于理解类HL 测试工具，TOFHLA 属于理解运用类HL 测试工具，尚未见视读类HL 测试工具的应用研究。后续研究可以关注CP 病人视读类HL测试工具的开发，从而为文化程度偏低的CP 病人提供更多HL 测试工具选择。

综合纳入的8 项研究结果可见，影响CP 病人HL的因素较多。HL 与疼痛变量，如疼痛强度[10⁃11]、疼痛信念[6]相关，表现为低HL 者疼痛较剧烈、疼痛信念较差；低HL 也与疼痛合并症、疼痛相关知识水平有关[3,6,10]，表现为HL 不足的CP 病人疼痛合并症发生率较高，疼痛相关知识水平明显较低（P<0.05）；此外，年龄、性别[6,12]也会影响HL，表现为年龄越大，HL 水平越低（P<0.001），HL 还与受教育程度[6⁃7]、收入有关[6]，表现为HL 低者，受教育程度和收入均较低且更多为失业或退休状态（P=0.005），女性更为常见；再者，较低HL 水平还会对生活质量造成负面影响[7,12]。

当前，尚未有研究对我国CP 病人的HL 水平展开调查。由于国内外社会文化背景存在差异，国外研究数据并不能作为我国CP 病人的有效参照。因而，建议我国学者积极开展对CP 病人的HL 调查，明确影响因素，为开展干预类研究提供数据支持。虽然国外开展了CP 病人HL 的研究，但研究数量较少，且都未将HL 作为主要调查内容；此外，纳入的8 项研究均为现况调查，调查方法较为单一，多数研究样本量偏少。建议后续研究可将CP 病人HL 作为主要调查内容进行大规模深入调查，并可尝试开展干预性研究或将多种干预方法相结合，以更好地支持低HL 的CP 病人的疼痛管理。