卒中后尿失禁中西医临床研究进展※

赵 敏 张晶晶 李 蕾 王文娜

(山西中医药大学2019级硕士研究生，山西 太原 030024)

卒中是由于出血或栓塞引起的大脑血供中断，血流量和氧气供应不足导致的各种症状。研究表明，全球每年卒中人数约1 500万左右[1]，其并发症多种多样，尿失禁是其常见并发症之一[2]。尿失禁患病率37%～80%[1]，长期尿失禁不仅增加泌尿系统的感染风险，还会使患者的正常社会交往受到影响，同时加重生活负担[3]。引起卒中后尿失禁的因素复杂多样且不可预测，给其治疗带来了极大困难。兹从现代医学和传统中医学两方面对卒中后尿失禁的临床治疗进展进行综述。

1 现代医学治疗

1.1 盆底肌训练行为疗法 正常人在排尿充盈阶段或腹部压力增加时，盆底肌肌张力也逐渐增加，从而使尿道括约肌收缩，逼尿肌松弛，以此来保持排尿节制[4]。盆底肌训练法是锻炼患者主动收缩盆底提肛肌，间接收缩尿道括约肌，从而保持排尿节制。临床上几乎没有单纯盆底肌训练的研究报道，大多与其他疗法联合施治。刘敏娟等[5]比较口服中成药和针刺、艾灸联合盆底肌训练对卒中后尿失禁的治疗效果，结果显示针刺、艾灸联合盆底肌训练疗法的治愈率和有效率远大于口服中成药，但该研究并不是单纯的盆底肌训练法治疗，因此不能确定盆底肌训练的客观有效性。Arkan等[6]研究盆底肌训练对卒中后尿失禁患者预后的影响，结果显示患者尿失禁频率降低，尿垫试验测定的尿量减少约57%，患者自我效能和生活质量提高，证明盆底肌训练对此类疾病治疗有重要意义。邢甲进等[7]研究比较盆底肌训练和盆底肌训练联合电针治疗卒中后尿失禁的效果，结果显示二者均有效，并且尿流动力学指标均明显提高，但联合疗法各项指标优于单纯盆底肌训练，表明盆底肌训练对卒中后尿失禁的疗效确定，但联合电针治疗可提高疗效。研究证明，盆底肌训练有一定临床疗效，且简便易行，患者承受的痛苦小，治疗成本低，易被大众接受，与其他疗法结合可进一步提高疗效。

1.2 电刺激 电刺激是通过电刺激直接或间接作用于神经肌肉，改善其舒缩功能，从而有效减缓尿失禁症状。常用的电刺激治疗有骶神经调节、阴部神经调节、阴道电刺激、经皮胫神经刺激和联合电刺激等[8]。国外学者对接受盆底生物反馈治疗和电刺激治疗的女性尿失禁患者进行回顾性队列研究发现，治疗后患者尿窘迫症状明显改善，尿路症状困扰明显减轻，通过治疗前后尿窘迫指数的变化证实了患者在电刺激治疗前后泌尿症状的改善[9]。Wang Siyou等[10]通过研究测量会阴超声盆底肌肉运动、阴道压和盆底肌肉肌电图表明，阴部神经电刺激可准确收缩盆底肌肉，针刺部位离阴部神经较近时，盆底肌肉收缩效果最好，治疗效果更明显，并且比较了不同熟练度的医生对疗效的影响发现，熟练度高的医生可将器械准确靠近阴部神经，因此相应患者的疗效更明显。Wang Siyou等[11]还研究比较阴部神经电刺激和阴部神经调节的疗效，发现二者均有疗效，但阴部神经电刺激效果较阴部神经调节更显著，其原因是阴部神经调节通过刺激阴道壁间接刺激阴部神经，而神经电刺激通过针灸针尖端直接刺激阴部神经更具准确性[12]。蒋奇慧等[13]通过一项随机对照试验显示，生物反馈电刺激可显著改善患者膀胱残余尿量、泌尿症状和下尿路症状，但有67.5%患者出现了异常反应，其中30%的患者对操作有不适感，37.5%的患者对电极片过敏，出现皮疹和灼痛感。以上研究均表明，神经电刺激或神经调节对卒中后尿失禁有积极的治疗作用，但其长期疗效还需进一步临床研究，另外还需进一步探究如何改进现代仪器及操作手法以提高患者的耐受性，以及培养更具专业手法的医生以提高刺激部位的准确性。

1.3 药物疗法 治疗尿失禁的药物有抗胆碱能类、肾上腺受体激动类及离子通道类等。其中抗胆碱能药物可抑制胆碱能神经，从而削弱膀胱逼尿肌张力，使收缩幅度下降，进而缓解尿失禁，是目前临床治疗尿失禁的一线药物，如奥昔布宁、达非那新等。研究表明抗胆碱能药物可有效改善尿失禁症状，同时也会带来一些不良反应，其中最常见的有口干、便秘等，因而其依从性持续性低，其中索利那新及托特罗定与膀胱亲和力高，口干副作用小[14]。此外，一些疗效较好的新药也在不断地被研发，如onabotulinumtoxinA，与其他药物比较，onabotulinumtoxinA能更大幅度降低尿失禁患者的排尿频率，但此研究并未对患者随访，无法确定其长期疗效及并发症发生率[15]。综上所述，药物治疗虽有效果，但不良反应发生率高，部分患者可能因耐受性差无法长期坚持。

1.4 手术疗法 通常在保守治疗无效时采用手术疗法，其中逼尿肌过度活动和低顺应性膀胱通常采用A型肉毒毒素膀胱壁注射术、骶神经调节术、肠道膀胱扩大术和自体膀胱扩大术，尿道括约肌功能不全常采用填充剂注射术、尿道吊带术及人工尿道括约肌植入术[16]。王宇等[17]通过对照试验证明A型肉毒毒素膀胱壁注射术有显著疗效。徐其涛等[18]通过文献研究发现，A型肉毒毒素膀胱壁注射术有增加尿潴留和尿路感染的风险。肠道膀胱扩大术有炎症性肠病、短肠综合征等诸多禁忌证，其中肾功能损害是其潜在禁忌证，术后可能发生代谢疾病、尿路结石和膀胱穿孔等并发症[19]。郑宏等[20]研究3种中段尿道吊带术对尿失禁疗效及安全性，结果显示该术式有显著疗效，但存在并发症发生的风险，如耻骨后血肿、膀胱损伤及排尿障碍等。综上可见，手术疗法治疗尿失禁后并发症多而复杂，患者术后生活质量无法保证，选择手术疗法时必须在充分评估手术风险及了解潜在并发症后，综合考虑是否进行手术治疗。

1.5 其他疗法 Yang Bicheng等[21]通过大鼠模型模拟应力性尿失禁实验，证明低强度脉冲超声可激活卫星细胞肌分化，诱导横纹肌再生，促进恢复尿道括约肌和会阴部横纹肌活性，促进恢复泄漏点压力和膀胱容量。刘习方等[22]对15例患者下腹部膀胱区行超声波治疗后发现，患者各项指标均好转，其中平均每日排尿次数、尿失禁次数和平均残余尿量均减少，平均每次排尿量增加，但治疗前后比较差异无统计学意义(P>0.05)，这可能与小样本研究有关。可见，虽然通过动物实验证明了超声对于激活肌肉活性的客观有效性，但缺乏大样本研究证明其对于中枢损伤后的神经源性尿失禁的有效性，因此还应继续探索其对卒中后尿失禁是否有特异性，并积极探索新型的更有效的方法提高神经活性。熊杏秀等[23]应用激光磁场理疗仪治疗卒中后尿失禁取得了显著疗效，此疗法是区别于电刺激的一种功能性磁刺激，通过高强度磁场穿透皮肤和组织，诱导神经细胞去极化，进而刺激神经纤维使其兴奋，此疗法无疼痛感，安全可靠，有一定的临床应用价值。

2 中医药治疗

2.1 中药疗法 中医学认为，尿失禁病位在膀胱，与肾密切相关，膀胱上通于肾，其正常排尿功能有赖于肾的气化与固摄。《医学摘粹》云“肾司二便之门户，肾虚有寒，关门不固，是以遗溺”，说明尿失禁以膀胱失约、气化功能失调为标，以肾气不足、闭藏失职为本。卒中病机为本虚标实，以风火痰瘀为标，以肝肾亏虚为本，卒中并发尿失禁时，当以肝肾亏虚为本，肝肾不足则膀胱气化失司发为尿失禁，以温补肝肾、固涩止遗为治疗原则。临床上单纯中药疗法的研究报道并不多见，大多联合其他疗法。黄国林[24]研究发现，益肾活血方(药物组成：龟版30 g，桑螵蛸15 g，益智15 g，炙黄芪60 g，人参10 g，熟地黄30 g，五味子12 g，金樱子10 g，升麻10 g，肉桂6 g)配合西药治疗卒中后尿失禁，疗效显著提高。张义等[25]应用金芪饮(药物组成：覆盆子10 g，山茱萸15 g，金樱子15 g，淫羊藿15 g，益智10 g，黄芪60 g，太子参15 g，当归10 g，升麻12 g)联合西药(阿米替林、胞磷胆碱钠)治疗卒中后尿失禁38例，并与单纯西药治疗38例对照观察。结果：治疗组治疗后中医证候评分、膀胱残余尿量、储尿期膀胱压力、白天排尿频率及夜间排尿频率改善均优于对照组(P<0.05)。以上研究均联合其他疗法，因此无法判定其有效性中中药占比，但可肯定的是中药治疗可提高卒中后尿失禁的疗效，综合其药物组成不外补肾、温阳、固涩类中药，今后组方时可从这3个方面入手。卒中后尿失禁还与其他脏腑有关， “肺脾气虚，不能约束水道而病不禁”,脾主运化水谷津液，输布精微，肺主一身之气，为水之上源，通调水道，将津液下输膀胱，膀胱气化而水自行；心主神明，为五脏六腑之大主，膀胱失心神主宰而失禁，因此卒中后尿失禁的病机不应拘泥于肝肾亏虚，还应在治本加固涩的基础上补其脾气，顺其肺气，养其心神。

2.2 针灸疗法

2.2.1 体针 体针是用毫针在人体十四经络上的腧穴进行针刺的方法，治疗卒中后尿失禁常选膀胱经、脾经及任脉在腰骶部及腹部的腧穴，特定穴中俞穴和募穴的使用频率也较高[26]。王波[27]比较留置导尿管与针刺百会、关元治疗卒中后尿失禁的结果，治疗后针刺组总有效率、治愈率均优于留置导尿管组，表明针刺治疗卒中后尿失禁有效。但临床上运用单纯体针疗法治疗卒中后尿失禁较少，大多联合其他疗法以增强疗效。朱小燕等[28]通过随机对照试验比较单纯针刺与针刺联合艾灸治疗卒中后尿失禁的疗效，结果发现针刺联合艾灸的疗效更突出，可见单纯体针虽有疗效，但联合其他疗法效果更显著。

2.2.2 微针 微针包括耳针、鼻针、眼针、腕踝针和腹针等。排尿中枢在大脑皮层，耳穴的皮质下可调节大脑皮层的兴奋功能，促使人体排尿功能得以控制，临床上通常用耳穴贴压法代替针刺以减轻痛苦。李俊纬等[29]对卒中后尿失禁患者行随机对照试验，对照组予提肛运动，治疗组予耳穴按摩和贴压综合治疗，结果：治疗组总有效率(82.0%)优于对照组(62.0%)，表明耳穴综合治疗疗效优于提肛运动。黄春元[30]通过针刺眼部下焦区、肝区及肾区配合雷火灸肾俞、八髎、命门、百会、长强、关元、气海治疗卒中后尿失禁，结果发现二法配合可有效恢复膀胱最大容量。王红军[31]运用腕踝针联合电针治疗卒中后尿失禁也取得了较好疗效，但并未通过随机对照试验对比突出腕踝针的疗效，因此该法中腕踝针的疗效具有不确定性。

2.2.3 头针 膀胱排尿及控尿功能主要依赖中枢神经的控制，排尿的高级中枢在大脑皮层旁中央小叶。头针足运感区和顶旁一线为旁中央小叶的投射区，其中足运感区为头部前后正中线的中点旁开左右各1 cm，向后引平行于正中线的3 cm长的直线，顶旁一线为督脉旁1.5寸，从通天穴向后引出的长1.5寸的线，因此针刺此二区可激发高级中枢对排尿的调节作用，临床上使用频率也较高。王存志等[32]针刺健侧足运感区及运动区上1/5、中2/5配合体针治疗卒中后尿失禁，效果显著优于口服西药盐酸奥昔布宁缓释片。黄俏敏等[33]针刺左右顶旁一线加前顶、百会、后顶穴治疗卒中后尿失禁,发现头针对该病短期疗效明显，对反复发作的患者尤为适宜。综上可见，头针腧穴定位在头皮，与中枢在体表的投影重合，因此对卒中后尿失禁等脑源性疾病有特异性，应大力推广。

2.2.4 电针 电针是将针灸针刺激与电刺激相结合来治疗疾病的方法，一般用毫针刺入腧穴并待其得气后，在针柄通以电流刺激，达到加强针感使“气至病所”的作用。余娇凤等[34]比较口服金匮肾气丸和电针四神聪结合温针灸治疗卒中后尿失禁的疗效，结果显示电针结合温针灸疗效优于口服金匮肾气丸。王广武等[35]电针头部腧穴百会、四神聪及腰骶部腧穴肾俞、会阳治疗卒中后尿失禁，结果显示电针疗效显著高于静脉滴注扩张血管药物。宋丰军等[36]应用随机对照试验研究电针与留置管导尿治疗卒中后尿失禁的疗效，结果电针组患者膀胱容量增加，尿失禁症状明显缓解，疗效优于留置管导尿治疗，但部分电针组患者出现了不良反应，其中33%的患者出现皮下出血，12.5%的患者感到下腹部胀痛，热敷后缓解。综上可见，电针疗法治疗卒中后尿失禁，可能会导致皮下出血、电针局部疼痛等不良反应，需提高医者针刺手法的熟练度及对刺激量的把握程度。

2.2.5 灸法 我国自古就有灸法治疗尿失禁的记载，“小便失禁，阴陵泉、气海，并宜灸”。中医学认为，卒中后尿失禁的病机为肝肾亏虚，膀胱气化失司，因此可运用灸法取其温阳作用，温补肝肾以治本。临床上单纯灸法的报道较少，灸法联合其他疗法和隔物灸的报道较多。盖淑文等[37]将艾灸联合穴位贴敷治疗卒中后尿失禁与西医常规治疗比较，结果发现艾灸联合穴位贴敷较西医常规治疗更加有效地降低患者24 h排尿次数。刘兰群等[38]在西药治疗基础上应用隔盐隔姜灸治疗卒中后尿失禁，结果发现患者尿失禁症状改善明显。温雅丽等[39]在针刺配合西医治疗基础上，加用隔姜隔盐灸神阙穴治疗卒中后尿失禁，结果发现患者尿失禁症状明显改善。

2.2.6 穴位埋线和穴位注射 穴位埋线是将可吸收线(常用羊肠线)植入皮下腧穴区域内，对腧穴产生持续性的刺激，使其作用输注于相关的经络脏腑，以达到治疗疾病的目的。穴位注射又被叫做“水针”，是将药物注入皮下腧穴区域内，使其药性与经络腧穴作用相结合来达到治疗疾病的目的。辛善栋等[40]比较单纯针刺和针刺、电针配合穴位注射治疗卒中后尿失禁的不同疗效，结果显示针刺、电针配合穴位注射治疗愈显率(60%)、总有效率(85%)均高于对照组[愈显率(35%)、总有效率(65%)]，表明针刺、电针配合穴位注射治疗疗效优于单纯针刺治疗。

2.3 其他 陈光等[41]应用醒脑开窍针法(取穴内关、水沟、三阴交、百会、极泉)配合芒针疗法(取穴关元、气海、秩边透水道)治疗卒中后尿失禁39例，并与单纯醒脑开窍针法治疗38例对照观察。结果：治疗组总有效率92.31%，对照组总有效率78.95%，2组总有效率比较差异有统计学意义(P<0.05)，说明醒脑开窍针法配合芒针针法疗效优于单纯醒脑开窍针法。醒脑开窍针法在治疗中重视针刺手法量学，针刺达到一定刺激量激发疗效。芒针源于九针中的长针，长度为5～8寸，可扩大针刺治疗疾病范围，使气至病所，此二法弥补了其他针法治疗范围及效果有局限性的不足。

3 结 语

综上可见，现代医学的各种疗法均有一定效果，其中行为疗法无创伤，经济成本小，安全性高，患者接受程度较高，但单纯使用该法疗效有限，临床上多作为辅助疗法增强其他疗法的疗效，且该法对患者的理解力、配合力及执行力要求较高，有一定局限性；生物反馈电刺激虽无创伤性，但需患者意识清醒且有良好的顺应性，另外由于部分患者对电极片过敏而使其普遍适用性降低；药物疗法短期疗效较突出，是治疗尿失禁最快速简便的方法，但药物并无根本性治疗作用，其主要作用是通过缓解症状来改善患者生活质量，因此需长期服药来维持疗效，且有各种副作用；手术疗法的创伤性较大，感染风险和复发风险高，患者需承受更大的精神及经济压力，且手术疗法有一定的禁忌证和适应证，增加了手术疗法的临床局限性。中医治疗主要包括中药疗法和针灸疗法，中药疗法多以温补肾阳、收敛固涩为主，但单纯中药疗法有一定局限性，临床上多联合其他疗法增强协同作用。针灸疗法较中药疗法在卒中后尿失禁应用较广，且针灸治疗不经肝肾代谢，副作用小，但针灸取穴繁多复杂，有一定的创伤性，且受不同针刺手法的差异性影响。从检索的文献来看，各种疗法的单纯运用较少，多种疗法联合运用是治疗卒中后尿失禁的趋势，今后应进一步研究疗效稳定且安全性高的药物；研究制订针灸治疗卒中后尿失禁的标准针灸处方及操作规范，保证针灸治疗的疗效稳定均一，提高可重复性；尽可能简化针灸处方，减轻患者痛苦，提高患者依从性；通过试验研究确定各种疗法及联合运用的最佳有效量，增强协同作用。