聂 坚 杨绍丽 严 园 严继林
云南中医药大学基础医学院 云南 昆明650500
严继林教授系云南中医药大学首批终身教授,云南省首届名中医,第六批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师,曾师从吕重安、戴丽三、戴慧芬,为云南戴氏经方医学流派传承人中的杰出代表之一。严师从事中医临床、教学及理论研究近60余年,具有丰富的临床经验,尤以运用经方治疗临床疑难杂病见长。笔者将严师运用当归芍药散临证经验总结如下。
当归芍药散出自东汉医学家张仲景所著《金匮要略》一书。《妇人妊娠病脉证并治》篇中载:“妇人怀妊,腹中㽲痛,当归芍药散主之。”[1]《妇人杂病脉证并治》篇中亦有:“妇人腹中诸疾痛,当归芍药散主之。”后世医籍中多有记载,药味使用多数与原方基本一致,少数稍作加减,但剂量出入较大,以至于君臣佐使差异较大。
1.1 本方证病机与肝有关:肝主疏泄,与气血关系最为密切。临床多数与肝有关的病证都与气血相关。肝所藏之血,为女子经血之源。冲为血海,其起于胞中而通于肝,肝藏血充足,冲脉气血充盛,妇女月经方可按时来潮。肝的疏泄和肾的闭藏相互协调,才能规律排卵;若气机条畅,女子则可月经顺畅。张仲景将此方在妇人病相关篇章频现,说明本方病机中当有肝失疏泄、藏血失司,故而出现气血失常。
1.2 本方证病机与脾有关:脾主运化水谷精微物质,脾气在水液的升降布散中发挥着重要的转枢作用,维持水液代谢平衡。本方证病机中存在有水湿运化的异常,故腹痛的发生与脾有关。
1.3 当归芍药散方义分析:原方由当归三两、芍药一斤、芎藭半斤、茯苓四两、白术四两、泽泻半斤组成。方中当归作为补血之要药,效能养血活血,调经止痛,入肝经擅治肝郁血虚之证;芍药养血柔肝止痛,通血脉。两药相伍为君,可疗肝血之不足,血络瘀阻之证;白术为臣,补气健脾、燥湿利水,为脾气第一要药,针对脾胃虚弱气血不足症候。《金匮要略浅注补正》中云:“凡怀妊腹痛多属血虚,而血生于中气,中者土也,土过燥不生物,故以归芎芍药滋润之;土过湿亦不生物,故以苓术泽泻渗之,燥湿得宜,则中气治而血自生,其痛自止。”[2]当归、芍药、白术三味“血分药”相须而用,调脏腑、和气血、平阴阳,起到健脾养肝、利水补血之效;泽泻、川芎、茯苓三味“水分药”为佐使药,助血分药活血利水,与酒合之,更助血行、通经络。有学者认为血虚为主者,三味水药用量宜小,血瘀者三味血分药用量宜大,湿盛水停者重用三味水分药[3]。但遇治疗妊娠腹痛时,归、芎剂量,应以当归10g,川芎5g 为宜[4]。此方药味虽少,但组方严谨,共奏疏肝养血、健脾化湿止痛之功,故可治疗病机为肝脾不调、气血不和引起的诸证[5]。重在养血、润肝、益脾并举,只要严守病机,便可运用自如。
2.1 复发性阴道炎:段某,女,32 岁。2018 年6 月30 日初诊:患者于半年前出现反复发作阴道瘙痒,白带多,小腹及乳房疼痛。曾到当地医院就诊,经妇科检查诊断为:双侧乳房小叶增生,细菌性阴道炎,自行阴道塞药治疗,反复发作未能根治,遂来就诊。现症见:外阴阴道瘙痒,白带多,无异味,小腹时感隐痛不适,纳眠可,二便调。舌质淡黯、苔薄白,脉沉细。辨证为脾虚肝郁,治宜活血养肝、健脾除湿,方用当归芍药散加减:当归、芍药、茯苓、白术、泽泻、乌贼骨、蛇床子各15g,川芎、香附、台乌药、柴胡、茜草各10g,薏苡仁、败酱草各20g,苍术12g,砂仁、甘草各6g。5 剂。7 月14 日复诊:自述服药后以上症状未复发,后给予完带汤加减善后。回访未再复发。
按:本案患者由于脾虚肝郁,脾不化湿,湿热下注导致反复发作阴道瘙痒,伴有小腹疼痛不适。其病机切合当归芍药散之肝脾失调、气郁血滞。严老运用当归芍药散合健脾疏肝、燥湿行气之药,旨在养血调肝、活血化瘀、清利湿热,驱邪而不伤正。体现了肝脾同调,血水同治的特点。
2.2 精索静脉曲张:王某,男,27 岁。2018 年4 月21 日初诊:患者于1年前出现阴囊局部持续或间歇坠胀疼痛感,向下腹部、腹股沟区或后腰部放射,劳累或久站后及行走时症状加重,平卧休息后症状减轻或消失。曾到当地医院就诊,经检查诊断为:左侧精索静脉曲张。未行手术等治疗,反复发作未能根治,遂来就诊。现症见:左侧腹股沟时感隐痛不适,纳、眠可,大便稍溏稀,小便正常。舌质淡红、苔薄白腻,脉浮滑。辨证为气滞血瘀、脾虚肝郁,治宜化瘀止痛、健脾养肝,方用当归芍药散合活络效灵丹加减:当归、川芎、赤芍、丹参、乳香、没药、制延胡索、炒川楝子各10g,炒杭芍、茯苓、炒白术、炒泽泻、荔枝核、炒橘核各15g,黄芪30g。10 剂。5 月12 日复诊:患者自述服药后以上症状减轻,偶有发作,原方加丝瓜络、路路通各10g,再予6剂以巩固其效。回访左侧腹股沟胀痛症状基本痊愈。
按:本病病变部位在肝经循行之处,应从肝经论治,注重肝脾同调治其本,活血化瘀治其标,病机为肝脾失调、气郁血滞。由于瘀血既是本病的病理产物,又是致病原因,也是此类疾病难治的根源[6],故对于本病的治疗应加强活血祛瘀之力,配合行气活血、祛瘀止痛的活络效灵丹。严师强调临证治病,不在病名上寻枝节,要在辨证中求根本。在对方剂运用的把握上,不拘泥于原方运用,只要临床上辨证病机切合,就可灵活使用。
2.3 下肢静脉曲张:杨某某,女,74 岁。2018 年3 月21日初诊:患者因右肾结石排石术后,引发右下肢静脉突起条索状肿块。现症见:肿块质地较硬,红肿灼痛,纳可,眠差,二便自调。舌质淡白、苔薄腻微黄,脉弦稍数。严师认为患者由于手术外伤导致血脉受损,恶血留内,积滞不散,致生本病。加之患者年迈,素体虚弱,治宜早期清热利湿、活血止痛,后期养血和血、消肿散结。方用当归芍药散合四妙勇安汤加减:当归、茯苓、白术、丹参、赤芍、川牛膝、焦山楂各15g,芍药、泽泻、玄参、银花、银花藤、丝瓜络、路路通、蒲公英各10g,川芎、甘草各6g。5剂。1 周后复诊:自述肿块红肿消失,疼痛减缓,触之仍有硬结。效不更方,上方加减,连服10 剂。2 月后因要求治疗脂肪肝复诊,自述肿块已消失而痊愈。体查右下肢无异常。
按:严老认为本病病机外由湿邪为患,与热毒蕴结,与内湿相合,困脾而生痰,是病之标;经脉受损,气血不畅,络道瘀阻,为病之本。患者年迈,肝弱脾虚,加之手术致使气血瘀滞发而为病,治疗运用当归芍药散养血活血、健脾利湿为主,早期配合四妙勇安汤共奏清热解毒、活血通脉之效。正如《血证论》中言:“火旺而益伤血,是血病即火病矣,治法宜大补其血,归地是也。然血由火生,补血而不清火,则火终亢而不能生血,故滋血必用清火诸药……则知治火即是治血,血与火原一家,知此乃可与言调血矣。”[2]
2.4 慢性阑尾炎:李某某,女,39 岁。2019 年1 月30 日初诊:患者因右下腹麦氏点疼痛5 天就诊,既往有慢性阑尾炎病史,一直采取保守治疗,未行阑尾手术。现症见:麦氏点处压痛,行走运动后加重,纳差,眠稍差,二便自调。形体消瘦,舌质黯红、苔薄白腻,脉沉细。患者不愿进行手术及抗感染治疗故来我处就诊。治宜早期活血化瘀,理气止痛。方用当归芍药散合活络效灵丹加减:当归、茯苓、丹参、焦山楂、炒麦芽各15g,芍药、川芎、乳香、没药、柴胡、香附、苏梗、郁金各10g,泽泻18g,白术12g,青皮、甘草各6g。5剂。1周后因其他原因就诊,自述疼痛基本缓解,走路运动如常。
按:本案患者自述素来食少纳差,脾胃虚弱,近期由于父亲病重,劳心劳力,精神压力较大,因宿疾新发而就诊。患者已有脾虚肝郁之本,加之阑尾慢性炎症刺激导致气滞血瘀,湿热瘀结留滞于阑尾,不通则痛。病机契合当归芍药散制方之本,故选用当归芍药散合活络效灵丹加减运用,在疏肝理脾治其本的基础上加强了活血化瘀、通络止痛、行气消肿之效。方证对应,故用之能获满意疗效。
严继林教授为云南著名中医专家,善用经方,以治疗临床疑难杂症见长。严师对当归芍药散的临床运用灵活自如,理解及体悟颇深,临证谨守肝脾失调、气郁血滞之病机,并根据患者病证及体质特点灵活加减,尤其擅长与其他经典方剂化裁使用,广泛治疗妇科、外科、内科杂病中。处方用药尤其注重每味中药的炮制方法与药量变化对疾病及证型的影响,使得临床治疗效果显著。笔者论述总结如上,仅供同道交流学习。