针灸治疗常见胃肠道疾病的腧穴配伍规律研究概述※

赵天易 李柠岑 赵 悦 贺亚楠 潘兴芳

(天津中医药大学针灸推拿学院2016级博士研究生，天津 300193)

针灸是中医学的瑰宝，以其独特的理论体系和临床疗效，逐渐在全世界范围内被接受和应用。临床上中药方剂依据“君、臣、佐、使”的配伍理论，以求通过最佳药物组合，达到最好治疗效果。针灸治疗取穴同样如此，不同腧穴其治疗作用各有差异，腧穴间的配合使用目的也是加强腧穴的治疗作用，以提高临床疗效[1-2]。明·席弘《针灸大全·席弘赋》有言：“凡欲行针须审穴，要明补泻迎随诀，胸背左右不相同，呼吸阴阳男女别。”开篇就强调了临证取穴和配伍的重要性。目前，有关腧穴配伍的研究一直是临床研究的重点，但对配伍依据、规律、效应及机制等问题尚不十分明确。腧穴配伍不能盲目，仍要以穴位主治为基础，通过按部配穴、按经配穴及特定穴配穴等原则配伍[3]。胃肠道疾病是临床上最常见的一类疾病，主要包括功能性消化不良、消化性溃疡、便秘、肠易激综合征等，可对患者的身体健康和生活质量造成严重影响[4-5]。本研究对有关针灸治疗常见胃肠道疾病的文献进行整理，对相关腧穴配伍规律进行总结归纳，以期为临床腧穴配伍的选取提供参考依据，达到提高疗效的目的。

1 系统文献研究

近年来，系统文献研究逐渐成为研究的热点。传统的文献研究方法由于受历史久远、资料不全、工作量巨大等诸多因素的影响，无法对全部文献信息深层次的关联性和规律性进行总结，无法对潜在的信息进行挖掘分析。而近年来随着计算机技术的飞速发展和文献数据库的完善，科学有效的文献分析和评价方法被广泛应用于中医文献研究。数据挖掘技术可能是从理论和临床上解决中医药难点的新方法，还可能是未来深入挖掘和利用中医药知识的重要手段[6]。同样，数据挖掘技术逐渐在针灸领域开展研究，尤其对腧穴配伍规律和最优针灸处方的研究得到广泛认可。

1.1 功能性消化不良 任玉兰等[7]采用数据挖掘技术对古代医籍和现代研究中有关针灸治疗功能性消化不良的文献进行分析，并建立针灸处方库。结果显示，治疗取穴主要集中在任脉、足太阳膀胱经及足阳明胃经，以特定穴为主体，局部以俞募穴配合，远端以下肢五输穴为主，并重用合穴，常选用足三里、中脘、内关、胃俞、脾俞、公孙等穴，以足三里与其他穴位配伍最常见。谢惺[8]检索整理1970—2007年针灸治疗功能性消化不良的现代文献，并通过数据挖掘技术进行分析。结果显示，治疗取穴多在足阳明胃经、任脉、足太阳膀胱经及手厥阴心包经，最常用的穴对是中脘配足三里、足三里配内关、中脘配内关，并进一步研究配伍理论发现，穴位配伍之间组合支持度最高的是背俞穴配五输穴、五输穴配原穴及五输穴配络穴等。李晶等[9]对1979—2015年有关针灸治疗功能性消化不良的随机对照试验文献进行统计分析。结果显示，治疗腧穴主要集中在足阳明胃经、手厥阴心包经及足太阴脾经，以足三里、中脘、内关、天枢及脾俞的应用频次最高。庞名敏[10]对古今文献中针刺治疗功能性消化不良的选穴规律进行研究。结果显示，治疗腧穴主要分布在胸腹部和四肢部，常用腧穴有足三里、中脘、内关、气海、胃俞、脾俞等，常用的特定穴为五输穴、交会穴、募穴、背俞穴,现代医家还常用八脉交会穴。

1.2 消化性溃疡 徐小茹等[11]采用频数统计方法对2003—2013年针灸治疗胃溃疡文献的取穴及配伍规律进行分析。结果显示，取穴以足阳明胃经为主，配合任脉、足太阳膀胱经穴，腧穴部位以四肢部为主，以胸腹部为辅，并以足三里与中脘的合募配穴使用频次最高。孟醒等[12]采用中医传承辅助平台对2003—2014年针灸治疗消化性溃疡文献的选穴规律进行分析。结果显示，应用频次最高的前5位穴位分别是中脘、足三里、胃俞、脾俞及内关，腧穴配伍以合募配穴、上下配穴为主，其中中脘配足三里应用最多，并注重辨证配穴和随症加减。

1.3 便秘 刘沙沙等[13]对2011—2015年针灸治疗功能性便秘文献的取穴规律进行分析。结果显示，所选穴以足阳明胃经、足太阳膀胧经、任脉及足太阴脾经为主，使用频次最多的腧穴为天枢、上巨虚、足三里、大肠俞等，特定穴选用以募穴、下合穴、合穴及背俞穴最多。朱莹等[14]采用中医传承辅助平台对2013—2017年针灸治疗便秘文献的选穴规律进行分析。结果显示，治疗多选用足阳明胃经及足太阳膀胱经腧穴，穴位的分布主要在胸部和腹部，天枢、上巨虚、大肠俞是应用最多的腧穴，选穴配伍方面多采用天枢配上巨虚、天枢配大肠俞，特定穴中以募穴应用最为频繁。

1.4 肠易激综合征 郑华斌等[15]采用数据挖掘技术对2000—2012年针灸治疗肠易激综合征文献选穴规律进行分析。结果显示，足阳明胃经穴选用最多，足三里、天枢、上巨虚的使用频次最高，腧穴配伍以足三里配天枢最为常用，体现了“腧穴所在，主治所在”和“经脉所过，主治所及”的规律。陈丽等[16]对2004—2014年针灸治疗腹泻型肠易激综合征文献的选穴规律进行分析。结果显示，治疗多取任脉、足阳明胃经及足太阴脾经腧穴，分布主要集中在四肢部及胸腹部，以天枢、足三里、中脘、三阴交最为常用，辅以背俞穴和胃肠下合穴治疗。郑桂芝等[17]采用数据挖掘技术对2000—2016年针灸治疗腹泻型和便秘型肠易激综合征文献选穴规律进行分析。结果显示，腹泻型肠易激综合征治疗以足阳明胃经和任脉的腧穴为主,常用穴位有天枢、足三里、中脘,关联性分析足阳明胃经—任脉—足太阴脾经为最常见的经脉组合,腧穴以足三里、天枢、太冲配伍最常见。便秘型肠易激综合征以足阳明胃经和足太阳膀胱经腧穴应用最多,常用穴位有天枢、足三里、大肠俞、上巨虚,关联性分析也是足阳明胃经—任脉—足太阴脾经为最常见的经脉组合,而腧穴则是以足三里配天枢最常见。刘若实等[18]对2000—2013年针灸治疗肠易激综合征文献的常用腧穴规律进行分析。结果显示，取穴以足阳明胃经、足厥阴肝经、任脉及足太阳膀胱经腧穴为主，天枢、足三里、上巨虚、太冲、中脘等为常用腧穴，募穴和八会穴是常用的特定穴。

2 临床研究

通过现代系统文献研究，可在短时间内深入探索针灸治疗常见胃肠道疾病的腧穴配伍规律，验证古今文献的配穴原则，明确核心穴位处方，而科学严谨的临床研究可以进一步检验腧穴配伍的疗效，明确治疗中的优势，以便更好地应用于临床。

2.1 功能性消化不良 程施瑞[19]采用俞募配穴治疗功能性消化不良34例，并分别与单纯取胃俞治疗33例、单纯取中脘治疗34例对照观察。俞募配穴组取单侧胃俞(左右交替使用)及中脘治疗，胃俞组取单侧胃俞穴(左右交替使用)治疗，中脘组取中脘穴治疗。结果：3组治疗后尼平消化不良症状指数评分(NDSI)及尼平消化不良生活质量评分(NDLQI)较本组治疗前均明显降低(P<0.05)，且俞募配穴组NDSI评分及NDLQI评分均低于胃俞组及中脘组(P<0.05)，说明俞募配穴较单用胃俞或中脘效果更好，两者合用具有一定的协同效应。耿丹等[20]采用合募配穴治疗功能性消化不良20例，并分别与单纯取中脘治疗20例、单纯取足三里治疗20例对照观察。合募配穴组取中脘及双侧足三里治疗，募穴组取中脘治疗，下合穴组取双侧足三里治疗。结果：3组总有效率分别为合募配穴组100%，募穴组90.0%，下合穴组85.0%，合募配穴组总有效率均优于募穴组及下合穴组(P<0.05)，且NDSI评分及NDLQI评分改善也均优于募穴组及下合穴组(P<0.05)。

2.2 消化性溃疡 杨志中[21]采用俞募与原络配穴为主治疗胃溃疡虚证46例，并与常规取穴治疗37例对照观察。治疗组以俞募配穴(中脘、胃俞)+原络配穴(冲阳、公孙)为主穴，对照组以足三里、内关、上脘为主穴。结果：治疗组总有效率77.2%，对照组总有效率67.5%，治疗组疗效优于对照组(P<0.05)，且治疗组临床症状、体征改善均优于对照组(P<0.05)。

2.3 便秘 郑华斌等[22]观察对比合募配穴与俞募配穴治疗慢性功能性便秘的临床疗效差异。合募配穴组取双侧天枢和上巨虚治疗，俞募配穴组取双侧天枢和大肠俞治疗。结果：合募配穴组总有效率88.57%，俞募配穴组总有效率88.24%，2组总有效率相当(P>0.05)，但治疗12周后随访显示，合募配穴组粪便性质、排便时间及排便频率改善优于俞募配穴组(P<0.05)，提示合募配穴与俞募配穴治疗慢性功能性便秘均有确切疗效，但合募配穴法远期疗效优于俞募配穴法。连松勇等[23]观察3种不同针刺配伍取穴治疗功能性便秘的临床疗效。合募俞配伍组(33例)取单侧曲池、上巨虚、天枢、大肠俞(左右交替选用)，俞募配伍组(32例)取双侧天枢和大肠俞，合穴配伍组(32例)取双侧曲池和上巨虚。结果：治疗后合募俞配伍组排便次数、粪便形状、排便费力程度改善均优于俞募配伍组及合穴配伍组(P<0.05)。

2.4 肠易激综合征 胡雪娟[24]采用俞募配穴法治疗肠易激综合征19例，并与单纯以募穴为主治疗20例对照观察。治疗组取肝俞、脾俞、胃俞、肾俞、三焦俞、大肠俞、中脘、天枢及足三里治疗，对照组取中脘、天枢及足三里治疗。结果：治疗组总有效率89.5%，对照组总有效率60.0%，治疗组疗效优于对照组(P<0.05)。

3 机制研究

针灸治疗疾病其实是一种生理调节的过程，是通过一系列手段来增强机体自身的调节能力,使各项功能趋于稳定，以达到促进疾病痊愈的干预方法[25]。而治疗中腧穴配伍的作用机制较为复杂，也是临床研究的热点，从效应上来说一般以是否产生协同作用或拮抗作用为目标进行研究。目前，有关针灸治疗胃肠道疾病作用机制的研究多从机体神经、体液及免疫调节等方面入手，系统比较不同配穴方案或单穴应用对胃肠道疾病的调节作用，探究腧穴配伍协同作用的的核心机制。

3.1 神经调节机制 腧穴配伍作用的神经机制一般与神经中枢及神经节段有关。现有研究表明，脑干、脊髓、大脑皮质、小脑等各级神经中枢既接受来自相关病灶的传入信息，同时还存在接受来自体表传入信息的神经元，或者两方面传入的信息均投射在同一部位的汇聚现象，这也是腧穴配伍产生协同作用的重要理论基础[26]。蔡荣林等[27]观察对比胃俞募配穴与胃俞、中脘单穴针刺对胃扩张状态下受试者大脑自发神经活动低频振荡振幅(ALFF)的影响，并探究胃俞募配穴针刺的脑内中枢整合机制。俞募配穴组取中脘及双侧胃俞，胃俞组取双侧胃俞，中脘组取中脘，3组均通过水负荷试验制作胃扩张状态。结果显示，胃俞募配穴针刺较胃俞、中脘单穴针刺可引起更广泛的脑区ALFF值改变，后扣带回、丘脑、楔前叶、舌回可能是胃俞募配穴针刺脑内整合机制的重要脑区，脑岛、梭状回、海马旁回及额内侧回参与了胃俞募配穴针刺对胃运动的调节。于文静[28]观察电针不同组穴对大鼠胃运动状态的调节作用，探讨腧穴配伍的效应规律及主要神经机制。选取天枢、大肠俞、曲池及上巨虚4个穴,并两两组合配伍。结果：电针天枢和大肠俞对胃的运动状态均表现为抑制效应,电针曲池和上巨虚对胃的运动状态均表现为兴奋效应，腧穴配伍组合情况下天枢和大肠俞的抑制效应在配伍组中占有优势,可拮抗上巨虚和曲池的兴奋效应,推断腧穴之间存在单穴优势效应及互相拮抗与协同的现象。

3.2 体液调节机制 体液机制是指机体的一些细胞合成和分泌某些特殊的化学物质，并通过血液循环或者局部扩散等方式，对组织细胞的功能进行调节。体液调节是针灸发挥相应治疗作用的重要机制之一。神经递质、内分泌激素及小分子代谢产物等均是体液调节机制中常见的参与物质[29]。董莉莉等[30]观察合募配穴对应激性胃溃疡大鼠下丘脑促性腺激素释放激素(GnRH)及P物质(SP)mRNA表达的影响，探讨合募配穴与单穴针刺的效应差异。足三里组取足三里针刺,中脘组取中脘针刺,合募配穴组取足三里及中脘穴。结果：与空白对照组比较，造模后模型组大鼠GnRH mRNA表达明显增加(P<0.05)，SP mRNA表达无明显变化(P>0.05)，足三里组、中脘组及合募配穴组大鼠经针刺治疗后GnRH mRNA表达均明显下降(P<0.05)，但3组组间比较差异无统计学意义(P>0.05)；3组治疗后SP mRNA表达均明显增加(P<0.05)，且合募配穴组高于足三里组及中脘组(P<0.05)。提示针刺可能是通过抑制下丘脑GnRH mRNA的表达,促进SP mRNA的表达来防治应激性胃溃疡的发生,且合募配穴效果更佳。严兴科等[31]观察合募配穴针刺对胃炎模型大鼠下丘脑和胃组织中环氧合酶2(COX-2)mRNA表达的影响。中脘穴组取中脘针刺，后三里穴组取双侧后三里针刺，合募配穴组取中脘及双侧后三里针刺。结果：与空白对照组比较，模型组大鼠下丘脑和胃组织中COX-2 mRNA的表达均明显升高(P<0.05)，中脘穴组、后三里穴组及合募配穴组大鼠针刺治疗后下丘脑和胃组织中COX-2 mRNA表达均明显下降(P<0.05)，且合募配穴组大鼠下丘脑COX-2 mRNA表达下降水平最明显(P<0.05)，但3组胃组织COX-2 mRNA表达下降水平相当(P>0.05)，提示针刺治疗胃炎的作用机制可能与抑制下丘脑与胃组织中COX-2 mRNA的表达有关，且以合募配穴组合对下丘脑COX-2 mRNA的抑制效应明显优于单穴。

3.3 免疫调节机制 大量的临床研究表明，针灸对机体的免疫功能具有双向调节作用，可通过调节相关细胞因子的表达参与免疫功能的调控，使人体免疫恢复并维持在稳定状态[32]。逄紫千等[33]观察针灸天枢穴对脾虚泄泻大鼠免疫功能的影响。取大鼠双侧天枢穴，采用针刺联合雀啄灸治疗。结果：与空白对照组比较，模型组大鼠外周血中T淋巴细胞亚群CD3+、CD4+、CD8+水平及CD4+/CD8+均明显下降(P<0.05)，肠黏膜组织中分泌型免疫球蛋白A(SIgA)含量明显减少(P<0.05)，而针灸治疗组治疗后T淋巴细胞亚群CD3+、CD4+水平及CD4/CD8均明显升高(P<0.05),肠黏膜SIgA含量明显增多(P<0.05)。提示针灸天枢穴治疗脾虚泄泻的作用机制可能与改善细胞免疫和体液免疫功能有关。彭艳等[34]观察艾灸足三里等穴对幽门螺杆菌胃炎大鼠胃黏膜损伤保护的免疫学机制。艾灸穴位组取足三里、中脘、关元、脾俞及胃俞艾灸治疗，并与艾灸非穴组对照观察。结果：与空白对照组比较，模型组大鼠血清热休克蛋白72(HSP72)及胃组织肿瘤坏死因子α(TNF-α)、白细胞介素1β(IL-1β)水平均明显升高(P<0.05)，外周血单核细胞Toll样受体mRNA、髓样分化因子88(MyD88)mRNA及核因子-κB(NF-κB)表达均明显增加(P<0.05)，NF-κB抑制蛋白(IκBα)表达明显下降(P<0.05)，且艾灸穴位组治疗后血清HSP72含量明显升高(P<0.05),胃组织TNF-α、IL-1β水平及单核细胞Toll样受体mRNA、MyD88 mRNA及NF-κB表达均明显降低(P<0.05),IκBα表达明显升高(P<0.05)，但艾灸非穴组各指标水平与模型组比较差异均无统计学意义(P>0.05)，提示艾灸足三里等穴可诱导血清HSP72的高表达,并通过与Toll样受体结合启动受体后信号传导途径,调节机体相关免疫物质的释放,胃炎大鼠胃黏膜的损伤。

4 小 结

综上所述，在针灸干预治疗常见胃肠道疾病的腧穴配伍中，以合募配穴及俞募配穴应用最为常见且疗效最佳。分析其原因，下合穴是腑之气下合于下肢足三阳经的6个腧穴，是六腑之气输注出入的部位，可通降腑气，有“上病下取”之义。《灵枢·邪气脏腑病形》有言“荣输治外经，合治内府”，也说明下合穴是治疗六腑病的重要穴位。募穴则是五脏六腑之气汇聚于胸腹部之处，其定位均靠近所属脏腑，因此取募穴可认为是局部取穴，一般对所属脏腑疾病有特异性疗效。合募配穴就是下合穴与本经募穴相配伍，远近配穴，一升一降，通调脏腑之气，产生协同作用，因而疗效显著。背俞穴是脏腑经气输注于背部的穴位。对肠腑病来说，气机调节是关键。俞募合用更利于调节肠道气机，还可通中焦，斡旋上下，分清泌浊。俞募配穴既为前后配穴，又为局部配穴，从病变局部着手调气，并引经气直达病所，平调脏腑阴阳，以达到阴阳平衡、阴平阳秘的状态，疾病乃消。我们通过对近年来针灸治疗常见胃肠道疾病相关文献及研究的整理分析，还明确了腧穴配伍治疗常见肠道疾病的部分机制，包括神经调节、体液调节及免疫调节机制。这启发我们在今后的研究中，对其他疾病腧穴配伍的研究也应多角度进行，以文献研究为起点，通过大数据分析探索其中隐藏的规律，再进行相应的临床研究和更深层的机制研究，使二者的结果可以互相印证，互相阐释，提高整体研究结果的可信度和完整性，如此即可不断丰富和发展针灸腧穴配伍的理论和应用，促进针灸学的发展，进一步提高临床疗效。