新型冠状病毒肺炎合并高血压1例

曲若宁，牛天巍,孟艳艳，尹 航*

(1.吉林大学白求恩第三医院药学部，吉林 长春130000;2.中国人民解放军93011部队医院药房，吉林 延吉133000)

1 临床资料

患者男性，62岁，身高163 cm,63 kg。因咳嗽12天，伴发热6天，于2020年1月28日入院。患者发病前有武汉旅行史。2020年1月22日出现发热，体温38.0℃，伴咳白色痰。患者自行当地医院发热门诊，行血常规及胸部CT平扫检查后诊断为“右肺肺炎”，给予抗病毒、糖皮质激素抗炎等治疗4天后，上述症状未见明显好转，复查胸部CT平扫示肺炎面积较前扩大，于当地两次采集咽拭子行新型冠状病毒核酸检测呈阳性，经当地专家组会诊确诊为“新型冠状病毒肺炎”，给予抗病毒、抗炎、中药调理及对症等治疗后病情未见明显好转，现为求进一步诊治转入我院。既往高血压病史2年余，血压最高达180/100 mmHg,间断口服降压药。入院诊断为重型新型冠状病毒肺炎、高血压病3级。

入院第2天患者吞咽功能正常自觉乏氧状态，腹泻四次，为黄色稀便。体温36.5℃，脉搏66次/分，呼吸19次/分，指尖血氧饱和度94%，血压150/90 mmHg。无创呼吸机正压辅助通气治疗后指尖血氧饱和度95%，动脉血氧分压PO277 mmHg仍偏低。血常规示白细胞6.95×109L-1，中性粒细胞% 75.6%,淋巴细胞%13.4%,单核细胞%10.8%,嗜酸细胞% 0.1%,嗜酸细胞# 0.01×109/L；D-二聚体定量 633.00 ng/ml,凝血常规:凝血酶时间13.1S； 钠133.0 mmol/L,氯 91.0 mmol/L,钙1.89 mmol/L,磷0.77 mmol/L,钾3.0 mmol/L,总蛋白 54.0 g/L,白蛋白31.4 g/L,直接胆红素7.3 μmol/L,前白蛋白 154.00 mg/L,给予抗病毒、抗感染、糖皮质激素抗炎、降压药物治疗，改善通气功能，中医开具温肺化饮、除湿通痹中药方治疗。患者存在营养风险。经验型补充钠、钾、磷等电解质口服剂给予纠正电解质紊乱，并制定营养治疗方案。入院第5天患者轻度胸闷，咳嗽伴白色痰液，略粘稠带少量血丝，大便次数2次，大便成型。体温36.3℃，脉搏70次/分，呼吸25次/分,血压128/68 mmHg,指尖血氧饱和度96%。血气分析显示pH 7.52，PCO243 mmHg，PO276 mmHg，HCO3- 35.1 mmol/L，BE 12.2 mmol/L。血常规示白细胞13.34×109/L，中性粒细胞91%；电解质：钠137 mmol/L，钾3.5 mmol/L，磷 0.94 mmol/L，钙2.1 mmol/L，肝功：白蛋白28.6 g/L，前白蛋白214 mg/L。患者血压平稳停用降压药物。患者近日进食量少。增加肠内营养混悬液(能全力)1 000 ml，间歇性口服，qd。入院第9天患者咳痰有所缓解，大便1次无腹泻,血常规示白细胞 8.85×109L-1，中性粒细胞% 83.0%，淋巴细胞0.77×109L-1。降钙素原PCT 0.06 ng/ml。离子：钠 130 mmol/L，钾 3.4 mmol/L，氯 85.0 mmol/L，钙 1.95 mmol/L。动脉血气分析示pH 7.55、PCO245 mmHg、PO269 mmHg、K+3.4 mmol/L。患者食欲较前改善，进食良好。停用肠内营养混悬液(能全力)1 000 ml，加强影视。入院第13天患者可下床活动偶有胸闷，偶有咳嗽、咳少量黄痰，无创呼吸机正压辅助通气状态，心率62次/分,呼吸18次/分,血压122/74 mmHg，指尖血氧饱和度98%。血常规示白细胞7.62×109L-1，中性粒细胞% 75.1%。降钙素原PCT 0.03 ng/ml、D-二聚体：852 ng/ml。胸部CT提示双肺见散在斑片状磨玻璃影及稍高密度影，边界欠清，左侧胸腔新增少量积液可能性大。患者呼吸系统症状减轻，氧和状态改善。入院16天患者白天多次脱离呼吸机，持续鼻导管吸氧，指尖血氧饱和度98%。体温36.6℃，血氧饱和度99%，心率72次/分，呼吸17次/分，血压126/71 mmHg，停氧状态下动脉血气分析：PH:7.46，PCO2:40 mmHg，PO2:56 mmHg。降钙素原PCT 0.09 ng/ml。血常规:白细胞计数 5.491×109L-1,中性粒细胞% 76.0%,淋巴细胞% 12.9%。肝功：白蛋白34.3 g/L,前白蛋白178.00 mg/L。入院第21天患者病情平稳，二便正常。予鼻导管吸氧，氧流量3L/分，指尖血氧饱和度95%-98%。连续三次咽拭子新型冠状病毒核酸检测结果为阴性。胸部CT显示肺部炎症明显吸收，现其病情好转。入院第22天患者精神状态佳。体温36.7℃，脱氧状态血氧饱和度96%，心率69次/分，呼吸17次/分，血压131/81 mmHg。血常规：白细胞计数5.11×109/L，中性粒细胞%71.0%,淋巴细胞% 15.5%，肝功：丙氨酸氨基转移酶40 IU/L，天门冬氨酸氨基转移酶22 IU/L，直接胆红素4.5 μmol/L，间接胆红素 4.2 μmol/L，白蛋白37.1 g/L，前白蛋白292 mg/L，经医疗专家组讨论予以出院，转当地医院后续治疗。

2 讨论

本例患者是吉林省首例确诊的新型冠状病毒患者。患者入院后外周血白细胞计数正常淋巴细胞计数减少，降钙素原正常，白蛋白减少，钠、钾、氯、磷等电解质减少。患者入院后我院立即组成专家小组对该患进行救治，小组成员由重症医学科医师、呼吸科医师、心内科医师、外科医师、中医师、康复科医师、检验科医师、营养临床药师组成。由于该患者疾病进展迅速，专家组每日根据患者的病情情况结合《新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第五版)》进行讨论并制定治疗方案。患者入院后48 h,营养临床药师参考《关于新型冠状病毒肺炎患者的医学营养治疗专家建议》《危重病营养支持诊疗指南》[1,2]对患者进行营养评估NRS2002营养风险筛查评分为4分，提示患者存在营养风险。患者电解质水平异常，给予纠正电解质的同时低能量摄入原则制定能量20-25 kcal·kg-1·d-1，蛋白质1.2-1.5 g·kg-1·d-1且富含维生素A、C、E、锌、铁等食物的三餐饮食方案。入院第5日患者电解质水平正常，病情较前稳定。考虑患者摄食较少营养临床药师调整营养支持方案：根据营养五阶梯原则在基础饮食的同时加上滋养型肠内营养混悬液(能全力)1 000 ml，间歇性口服，qd。此时每日总能量摄入25-30 kcal·kg-1·d-1,蛋白质1.5 g-1kg-1.d-1。入院第9日患者饮食量增加，停用肠内营养混悬液(能全力)1 000 ml，给予患者制定能量30 kcal-1kg-1·d-1，蛋白质1.5 g-1kg-1·d-1且富含维生素A、C、E、锌、铁等优质蛋白类食物组成的三餐饮食方案。对患者进行营养相关教育，嘱每日保证饮水量约1 500 ml，保证充足睡眠，适当身体活动。通过医、药、护共同努力救治，该患者从肺CT早期散在斑片状磨玻璃影及稍高密度影，进展期双肺炎症密度增高局部趋于实变，到恢复期肺部炎症明显吸收，经新型冠状病毒核酸检测连续三次阴性，病情好转出院。

良好的营养状况不仅可为人体提供抵抗疾病，还是促进疾病康复的重要保障。临床研究发现，基础营养状况差、免疫力底下的老年人和慢性病患者感染后病情更加危重、预后不良、死亡率较高[3]。有研究报道2019-nCoV肺炎患者外周血IL-2R和IL-6水平均显著增高，危重型组>重型组>普通型组；而3组患者血清中IL-1β、IL-2、IL-7、IL-8、IL-10、淋巴细胞计数水平高于正常水平但组间无明显差异[4,5]。TNF-a、IL-1、Il-6、IL-10等细胞因子介导炎性反应促进机体高代谢反应和胰岛素抵抗。新型冠状病毒肺炎患者治疗应用的糖皮质激素药物、活动受限、营养素补充不足都会引发神经内分泌反应，导致蛋白质降解[6]。一篇系统评价[7]指出营养干预可能是新型冠状肺炎的潜在干预措施：营养素中维生素A可调节机体免疫功能，抵抗感染缺乏症且与腹泻密切相关；B族维生素中维生素B2和维生素B6对机体的能量代谢、蛋白质代谢、免疫功能等方面起到重要作用，维生素B3可显着抑制中性粒细胞向肺的浸润并具有很强的消炎作用；维生素C可能预防冠状病毒引起的感染，并降低下呼吸道感染；维生素E在减轻氧化应激方面发挥重要作用；ω-3多不饱和脂肪酸是炎症和适应性免疫反应的重要介体，ω-3多不饱和脂肪酸衍生物可以减弱了流感病毒的复制；微量元素如硒、锌、铁可提供机体免疫功能同时抑制病毒复制，以上营养物质均可能对新型冠状病毒的治疗起到积极作用。

本例新冠肺炎合并高血压患者入院后钠、钾、磷离子偏低，结合患者有腹泻、营养相关指标、近期饮食情况和营养筛查评分,此时营养支持需警惕再喂养综合征。给予补充钠、钾、磷等电解质以纠正电解质紊乱，同时低能量营养支持供给以防止再喂养综合征发生加重患者病情。再喂养综合征(RFS)是一种潜在营养治疗并发症,是对饥饿或营养不良的患者按正常的营养需要量给予营养支持后出现的以电解质异常(以低磷为主),呼吸系统、循环系统等多系统临床症状为表现,可导致呼吸衰竭、心力衰竭,甚至死亡的临床综合征[8]。最近研究发现，新型冠状病毒诱导炎症风暴直接心肌损伤，对于合并慢性心血管疾病新冠肺炎患者可能发展成心力衰竭，加重病情[9]。因此，对于新型冠状肺炎合并心血管疾病患者在营养支持前重视电解质的监测防止再喂养综合征降低心脏进一步损伤有积极作用。

综上，新型冠状病毒肺炎的多学科合作诊疗是行之有效的方法。营养临床药师作为医疗团队的一员参与到此例患者营养治疗，为制定患者个体化制定营养方案和营养教育工作。本例患者的诊疗过程中营养治疗促进患者机体营养相关指标的恢复，对病情控制、免疫力提升等方面起到积极作用。