骨髓破骨细胞增多的甲状旁腺功能亢进症误诊为骨髓转移癌的病例1例

崔红花，吕丽丽，沈卫章，袁 帅，谢 风

(1.吉林大学第二医院 肿瘤血液内科，吉林 长春130041;2.吉林大学中日联谊医院 检验科)

原发性甲状旁腺功能亢进症发病率为1/1000-1/500，发病高峰在60岁左右，女性与男性比例约为3∶1,此症多为散发性[1]。先报道1例此病例的诊断经过，并进行文献复习。

1 临床资料

患者为男性，18岁自觉双下肢无力伴双关节活动后疼痛3个月余，发现“骨髓转移癌”2天入院。入院查体：BP110/80 mmHg，心率72次/分。浅表淋巴结未触及肿大，两肺呼吸音清，未闻及明显干湿啰音，心腹查体未见明显异常，双下肢轻度水肿。辅助检查：双关节彩超左侧膝关节外侧可见无回声暗区，较宽液面12 mm，右侧膝关节外侧可见无回声暗区，较宽液面8 mm，提示双侧关节腔积液。入院当时自带检测结果CT平扫左侧髂骨及双侧股骨头骨质见有小圆形及片状骨质破坏，呈溶骨性，CT值为-15-5 HU；双侧骶关节间隙存在，周边未见骨质硬化，双侧关节间隙增宽；检查结论：左侧髂骨及双侧股骨头改变，性质不除外肿瘤。生化检验：碱性磷酸酶1651 IU/L，钙2.75 mmol/l,骨髓活检：镜下可见灶性分布，细胞体积大小不等，将相互融合呈泡沫感，核大核仁清楚的转移性癌细胞，造血细胞少见。入院后骨扫描提示：头骨及两侧肱骨可见骨盐代谢对称性异常活跃，右侧骶骨可见骨盐代谢异常活跃，骨髓形态结果显示：增生减低，可见破骨细胞。骨髓活检提示：骨髓间隙被纤维组织所代替，现为细胞增多，造血细胞罕见，血管组织多见，可见破骨细胞，考虑代谢性骨病。 甲状腺超声甲状腺左叶下极下方与颈内静脉内侧颈总动脉前方探及2.7×1.0 cm的椭圆形的回声团，界限尚清，有完整包膜，内部回声不均匀，其内部及周边血液信号丰富。左侧甲状腺占位性病变。血常规免疫球蛋白及轻链检测未见异常，甲状旁腺激素2165.4 pg/ml，钙2.85 mmol/l,磷0.55 mmol/l。临床诊断甲状旁腺腺瘤、甲状旁腺机能亢进、代谢性骨病，为进一步诊治转入我院外科继续手术治疗，术中快速病理为(左侧)甲状旁腺腺瘤，术后病理(左侧)甲状旁腺腺瘤，术后甲状旁腺激素25.7 pg/ml，恢复良好，第11天患者及家属要求出院。

2 讨论

骨髓转移癌指髓外器官或组织中的恶性肿瘤发生了向骨髓内的转移，其原发病灶可为乳腺癌、前列腺癌、肺癌、肝癌等[1]。儿童的神经母细胞瘤也易见骨髓转移。多数病例可查处原发病灶，极少数病例尚找不到原发病灶。骨胳剧痛、发热、消瘦、出血倾向是骨髓转移癌的主要临床表现。外周血HB、RBC值常为中度-重度减低，白细胞计数不定、可见核左移现象，血小板50%左右可减少，骨髓增生情况不定，从重度减低-明显活跃，粒系增生不定、有些粒系增多、早幼粒细胞颗粒粗大、以下阶段细胞中可见中毒颗粒、空泡，红系常减少、少数正常，部分病例可见浆细胞、组织细胞增多，骨髓涂片上下两端及片尾处成堆的转移癌细胞团为最有特征性的形态学特点，少数病例涂片中未见转移癌细胞团，只见散在的转移癌细胞。

原发性甲状旁腺功能亢进症指由于甲状旁腺本身的肿瘤或增生引起的甲状旁腺素(PTH)合成和分泌过多，导致血钙增多和血磷降低[2]。其中甲状旁腺腺瘤占总数的85%，绝大多数为单个腺瘤，通过其对骨与肾的作用，导致高钙血症和低磷血症，对骨的作用可引起代谢性骨病。主要临床表现为反复发作的肾结石、消化性溃疡、精神改变与广泛的骨吸收[1]。由于大量分泌PTH，使骨钙溶解释放入血，其机理是[3](1)快速效应：迅速提高骨细胞膜对骨膜与骨质之间少量的骨液中的Ca2+的通透性，使骨液中的Ca2+进入细胞内，进而使骨膜上的钙泵活动增强，将Ca2+转运到细胞外液中；(2)延迟效应：在PTH通过刺激破骨细胞活动增强向周围骨组织伸出绒毛样突起，释放蛋白水解酶与乳酸，使骨组织溶解，钙、磷大量入血，作用后12-14小时出现，通常要在几天或几周后方达高峰；(3)同时促进25(OH)D3转化为活性更高的1，25(OH)2D3进一步促进肠道钙的吸收，加重高钙血症，因肿瘤的自主性血钙过高不能抑制PTH的分泌，故血钙持续升高。血钙过高导致迁徒性钙化时，钙在软组织中沉积，当钙沉积在肌腱与软骨时可引起关节部位疼痛。持续增多的PTH,引起广泛的骨吸收脱钙等改变，严重时可能形成纤维囊性骨炎，此时血清碱性磷酸酶常增高，提示成骨细胞活性增加。破骨细胞、成骨细胞和胞核呈梭形的长扁平细胞构成骨髓的骨内膜层[4]。在骨质重塑活跃的区域成骨细胞和破骨细胞与骨质重塑腔骨髓的其他成分是分开的，骨质重塑部位被一层具有成骨细胞标志的扁平单层细胞覆盖[5]成骨细胞和破骨细胞的聚集似乎是通过与骨质重塑部位相连的毛细血管实现的[6]成骨细胞和破骨细胞相互作用的一个主要调节机制是RANK/RANKL/骨保护蛋白(OPG)信号系统[7]。破骨细胞分化和成熟需要通过细胞表面的RANK信号放大系统，传递通过TRAF-6,NF-KB,和NFAT[8]。成骨细胞及其前体细胞表面有RANKL，与破骨细胞和其前体细胞的RANK结合可促进破骨细胞分化和活化。在骨髓中破骨细胞和成骨细胞不常见，但可在骨髓增生低下，或儿童骨髓，及甲状旁腺功能亢进症以及对肿瘤的成骨细胞性反应的成人骨髓观察到[7]。破骨细胞胞体大，直径可大于100微米，有多个分散的细胞核，可有6-50个核，染色质中等细致度，可见核仁。通常骨髓中破骨细胞和成骨细胞同时存在。甲状旁腺功能亢进症根据血清PTH与结合血清钙水平可以明确定性诊断[2]。本次病例通过相关临床资料可以确诊为甲状旁腺功能亢进症。分析本病例误诊的原因主要为:甲旁亢发病率较低，临床医生、骨髓病理及骨髓血细胞形态师对本病了解不够，有些骨肿瘤中尤其骨巨瘤细胞与破骨细胞形态以及部分临床表现也极其相似。

在检测骨髓的过程中如发现破骨细胞和(或)成骨细胞，且临床上血钙增高，血磷降低，碱性磷酸酶增高，有溶骨改变时高度警惕甲状旁腺功能亢进症，提示临床检测甲状旁腺激素、血清钙水平及颈部超声检查，争取能早期诊治。