吕宏生教授中医药辨治糖尿病肾病经验*

李瑞娟

(河南中医药大学第一附属医院肾病科，河南 郑州 450000)

糖尿病肾病是糖尿病最严重的并发症之一，也是糖尿病的重要死亡原因。糖尿病肾病见于30%～40%的糖尿病患者，常伴随其他糖尿病微血管并发症一起出现，早期表现为肾小球内高压力、高灌注、高滤过，进而出现蛋白尿直至肾小球硬化。临床表现为早期肾小球滤过率升高，继而出现微量白蛋白尿和显性白蛋白尿。一旦出现显性蛋白尿，肾小球滤过率多开始进行性下降，最终发展至终末期肾病。目前，西医治疗多以改变生活方式、控制血糖、控制血压、控制血脂为主，后期积极改善贫血、纠正钙磷代谢紊乱等慢性肾衰竭的并发症。西医学对控制显性蛋白尿临床无更好办法，且疗效并不确切，极易出现肾功能进行性下降，最终发展至终末期肾病。

吕宏生教授是第五批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，全国中医肾病专业委员会委员，全国名老中医吕承全教授学术继承人，师从全国著名肾脏病专家钱桐荪教授，从事肾脏病的临床工作四十余年，在运用中医中药治疗各种慢性肾脏疾病方面积累了丰富的经验，尤其在治疗糖尿病肾病方面经验独到。笔者作为全国第五批名老中医药专家学术继承人，近年来随导师侍诊，获益颇深。现将吕宏生教授运用中医药辨治糖尿病肾病经验介绍如下。

1 病因病机

糖尿病肾病依据其不同病变阶段分别属中医学“消渴”“水肿”“关格”范畴[1]。临床上表现为蛋白尿、高血压、眩晕，后期出现肾功能进行性损害，直至发展为终末期肾病[2]。中医学认为：先天禀赋不足，饮食不节，情志失调，房劳伤肾或失治误治等是本病发生的主要原因；肾虚不足，阴津亏损，进而阴损及阳，是其基本病理[3]。吕教授认为：“五脏之伤，穷必及肾”，糖尿病肾病临床上以气阴两虚、脾肾两虚者居多，一方面是脾肾两虚，气化无能，水湿泛滥；另一方面肾失固摄，阴精暗耗，常有血瘀证，从而形成阴阳气血俱虚，水湿泛滥之虚实夹杂证候。终末期糖尿病肾病则以阳衰湿浊瘀阻为主要表现。治疗糖尿病肾病重点在于治疗蛋白尿，同时控制好血糖、血压、血脂，并根据脉证，采用急者治其标，缓者治其本的原则。

2 特色疗法

吕教授认为：大多糖尿病肾病患者的1，2，3期没有糖尿病的三多症状，其早期的肾损害也多缺乏典型的临床表现。因此，中医学望、闻、问、切的宏观辨证需要与西医学的微观辨证相结合，诸如血糖、血脂、血尿酸、蛋白尿等的测定，才能更准确地辨证论治，防止遗漏，提高疗效。

2.1 稳定血糖，益气敛阴

吕教授在治疗糖尿病过程中，发现早期糖尿病多属肺胃有热，常用人参白虎汤加减；气阴两伤者，给予玉女煎加减。常用经验方参五胶囊(西洋参、五倍子、五味子)控制血糖，效果可靠。

2.2 肾精亏虚，治宜补肾填精

糖尿病肾病表现以阴虚为主者，吕教授多选用六味地黄丸、五子衍宗丸、杞菊地黄丸等滋肾填精。吕教授认为本病多由消渴不愈导致肾失封藏，阴精亏耗，进而阴损及阳，肾失开合，水无所主发展而来，故常以滋肾填精为治疗方法；但在滋阴的同时提出注意阴阳互根互用，需顾及肾阳、阳中求阴。

2.3 肾虚水泛，治当温阳利水

吕教授认为糖尿病肾病后期多以肾阳虚衰为主，常选用真武汤、五苓散、金匮肾气丸加减治疗，以温肾助阳，化气行水。现代药理研究[4]表明：肉桂对血压有双向调节作用，能抑制霉菌生长，扩张血管，增加肾脏血流量，起到利水作用，并能减少蛋白尿。

2.4 久病必瘀，活血化瘀治疗贯穿始终

消渴病多继发水肿、胸痹、肢体麻木、中风等，吕教授认为此均由血瘀痹阻经络血脉所致，所谓久病必瘀。故在治疗过程中兼见有血瘀证者，吕教授多采用活血化瘀、利水治疗，酌加桃仁、红花、三棱、莪术、丹参、川芎、姜黄等活血化瘀药物，临床多有奏效。

3 病案举例

患者，男，60岁，2015年5月6日初诊。主诉：血糖异常升高8年，下肢水肿4个月。现病史：患者于8年前体检发现血糖高于正常，空腹血糖6.9 mmol/L，餐后2 h血糖12.7 mmol/L，诊断为2型糖尿病，因无明显症状，未引起足够重视；2个月前，患者出现下肢水肿，尿常规检查提示：尿蛋白(+++)、24 h尿蛋白定量 3.87 g、空腹血糖7.1 mmol/L。眼底片检查提示：轻度视网膜病变。诊断为糖肾IV期，给予皮下注射胰岛素、口服缬沙坦胶囊、左旋氨氯地平片、百令胶囊等口服治疗3个月，效果欠佳，前来就诊。既往史：高血压病史8年，血压最高180/100 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，经服药，现控制在140～160/90～100 mmHg。未发现过敏史。现症：双下肢轻度水肿，有时头晕，尿中泡沫，腰困腰酸，纳可，大便正常，手足有时麻木，尿量正常，舌质暗，苔薄白，脉沉细。体格检查示：下肢轻度指陷性水肿。尿常规检查示：尿蛋白(+++)；24 h尿蛋白定量 4.02 g。血常规检查示：总蛋白53.2 g/L，清蛋白28.4 g/L，BUN 4.8 mmol/L，Scr 85 μmol/L，UA 614 μmol/L。西医诊断：糖尿病肾病(Ⅳ期)。中医诊断：①消渴;②水肿，证属肾气亏虚、瘀水互结。治宜益气补肾，温阳化瘀利水。给予中药汤剂口服，处方：黄芪30 g，牛蒡子9 g，姜黄10 g，桑寄生30 g，丹参30 g，山萸肉10 g，川芎15 g，车前草30 g，钩藤15 g，威灵仙15 g，白术10 g，山慈菇6 g，肉桂3 g，葫芦巴30 g，茯苓皮30 g，菟丝子15 g。20剂。1 d 1剂，水煎服。2015年5月26日二诊：双下肢水肿较前减轻，稍有头晕，尿中仍有泡沫，腰困腰酸，手足轻度麻木，视物昏蒙，纳可，大便略干，尿量正常，舌质暗，苔薄白，脉沉细。尿常规检查示：24 h尿蛋白定量 3.57 g。中医辨证为肾气亏虚、瘀热互结。治宜补肾活瘀，清热明目。处方：黄芪30 g，牛蒡子20 g，姜黄10 g，桑寄生30 g，丹参30 g，山萸肉10 g，川芎15 g，车前草30 g，钩藤15 g，威灵仙15 g，白术10 g，山慈菇6 g，肉桂3 g，葫芦巴30 g，茯苓皮30 g，菟丝子15 g，谷精草30 g，密蒙花15 g。继服20剂。2015年6月16日三诊：双下肢水肿基本消退，尿中泡沫减少，无头晕，腰困腰酸，手足仍轻微麻木，但较前亦有减轻，视物仍有昏蒙，纳可，大便不干，尿量正常，血压140/90 mmHg，24 h尿蛋白定量 2.56 g。上药去钩藤，加量牛蒡子10 g，继服20剂。2015年7月17日四诊：双下肢不肿，尿中泡沫明显减少，未诉头晕，稍感腰困腰酸，手足麻木症状明显减轻，视物昏蒙有所好转，纳可，大便不干，尿量正常，血压135/88 mmHg，24 h尿蛋白定量 1.48 g。中药守上方加减继服。

按 患者属肾气亏虚、瘀阻经络、瘀水互结，故治宜益气补肾、温阳化瘀利水。方中黄芪和葫芦巴为君药，因黄芪性温，是补气之要药；葫芦巴辛、温，能温补肾阳，且补而不燥，印度医学单独用其治疗糖尿病，有较好的降血糖疗效。姜黄、牛蒡子、钩藤、川芎为臣药，其中姜黄苦辛温，以破气行血；牛蒡子辛苦寒，疏散风热，通利小便；钩藤、川芎平肝潜阳。佐以桑寄生、山萸肉，其酸敛固摄，培本固肾；丹参、川芎活血化瘀；车前草、茯苓皮淡渗利水；威灵仙、山慈菇祛风除湿。使以肉桂，性味辛热，能温补命门，化气行水。诸药配伍，共奏补肾固摄、祛邪安正之效。

4 小 结

糖尿病是内分泌代谢异常性疾病，糖尿病肾病是其继发的肾损害，也是常见的疑难病之一。吕教授认为：本病其本在肾，肾气虚、气阴两虚、阴阳两虚是其发展趋势。早期诊断成立，出现微量蛋白尿应给予积极治疗，积极控制血糖、控制血压，降低肾小球高灌注、高压力及高滤过。早期糖尿病肾病大多表现为气阴两虚兼瘀血内阻，治益气养阴为主，佐以活血化瘀。若进入临床蛋白尿期，此时控制疾病进展尤为重要，中医治疗应立足于扶正祛邪并举，治疗予以补肾健脾、益气活血法，尤其强调扶正治疗，避免一味利尿，犯“虚虚实实”之戒，使难以奏效。