浅谈白芍利水渗湿之效

王子焱 范金茹

白芍是现代常用中药，为补虚药，其功效为“养血调经，敛阴止汗，柔肝止痛，平抑肝阳”，临床应用于血虚萎黄、月经不调、崩漏、自汗、盗汗、胸胁脘腹疼痛、四肢挛急疼痛、肝阳上亢、头痛眩晕。然而当今教材及文献则少有提及白芍利水渗湿之效，现从古代文献及现代研究的基础上讨论白芍利水渗湿之功效。

1 芍药利水渗湿功效的本草学考证

1.1 先秦至两汉时期

最早在《诗经》中就有关于芍药的记载，《诗经·国风·郑风》中记载：“维士与女，伊其相谑，赠之以芍药。”而现存本草典籍中最早确立芍药药用地位应当为《神农本草经·卷二》[1]，其记载“芍药气味苦，平。主邪气腹痛，除血痹、破坚积，寒热疝瘕，止痛，利小便，益气。”由此可见，先人很早便意识到芍药有利小便之功，但此时白芍赤芍不分，文献记载中未对二者进行区分。《名医别录·卷二》中记载芍药“酸平，微寒，有小毒。主通顺血脉，缓中，散恶血，逐贼血，去水气，利膀胱、大小肠”，基本在《神农本草经》的基础上进行发挥。由此可知在此阶段临床实践中芍药“去水气”“利膀胱”之效被证实。

东汉末年，张仲景《伤寒杂病论》中有30首方含有芍药，现代研究[2-3]认为仲景所使用之芍药为现代之白芍。在《伤寒论》及《金匮要略》中以白芍配伍治疗水饮类疾病的方剂有小青龙汤、小青龙加石膏汤、桂枝去桂加茯苓白术汤、真武汤、甘遂半夏汤、当归芍药散等方剂。然则仲景之方配伍严谨，非独取白芍利水之效以祛除水饮。故从此六方看仲景用白芍之法。临证所见外感风寒之邪，内有寒饮内停所致小青龙汤证，或内饮郁而化热所致小青龙加石膏汤证，或阳虚水泛，水饮凌心之真武汤证，仲景守“病痰饮者，当以温药和之”之法，使用辛温发散之麻黄、桂枝、生姜，大辛大热之细辛、半夏、附子、干姜等品散其表寒，化其水饮，然此类药物耗散阴血，故配伍白芍合营养血以防伤阴，同时利小便而使水饮从小便而去，以除肺内寒饮。对于机体气化不利，水饮内停之桂枝去桂加茯苓白术汤，仲景去桂枝之辛散，留白芍酸寒，取其破结，利膀胱、大小肠，利小便之效，配合茯苓、白术健脾利水，同时芍药与茯苓相配伍，酸甘利水[4]；茯苓利水，然只有茯苓利水而水饮难以祛除，白芍在其之前破除阴结，阴结得散，水饮更易祛除。同样，在肝脾失调、气血郁滞湿阻所致当归芍药散证中，亦使用白芍与茯苓、白术配伍以达酸甘利水，健脾渗湿之效，同时白芍与活血行滞之川芎，补血养肝之当归合用，调肝解郁，肝之疏泄得复则水饮郁滞自去。现代研究中，赵鼎[5]基于数据挖掘探讨经方治疗痰饮病的辨治规律及处方用药，发现茯苓、生白术、白芍药物组合为经方健脾养血利水药物组合。对于水饮留于心下之甘遂半夏汤证，留饮欲去，时利而症状不减，此时当因势利导，蠲饮散邪，故仲景在使用半夏除痰散结，甘遂攻逐水饮的基础上，加入甘草、白芍缓其燥烈之性，且白芍可利水饮，故加用以协助逐水。综上可知，仲景对于白芍于治疗水气方之运用极有见解，未拘泥于《神农本草经》中所述“利小便”之效，而是根据疾病不同病机，并与他药配伍而达到治疗效果，因其酸苦之性，一则制他药之燥烈，二则利小便而消水饮。由此可看出白芍之利水渗湿作用。

1.2 唐宋金元时期

唐代，《千金要方·论和合第七》中记载“凡茯苓、芍药，补药需白者，泻药需赤者”。由此似乎可得出此时代已经对赤芍、白芍的分类有了初步认识，并认识到临床应用上的区别，其“白补赤泻”之说成为后世区分赤芍、白芍功效的重要依据。

宋《大观本草》记载：“芍药，味苦、酸，平、微寒，有小毒。主邪气腹痛，除血痹，破坚积，寒热疝瘕，止痛，利小便，益气，通顺血脉，缓中，散恶血，逐贼血，去水气，利膀胱、大小肠。”成无己《注解伤寒论》中写到：“芍药白补而赤泻，白收而赤散也，酸以收之，甘以缓之，酸甘相合用补阴血。”王好古《汤液本草》首次明确提出以花色来划分赤、白芍：“今见花赤者，为赤芍药；花白者，为白芍药。俗云白补而赤泻。”由此可知，经过宋元医家的整理论述，中医学界正式将赤白芍分开论述，然此时并未确定赤白二芍的明确标准。

受孙思邈“凡茯苓芍药，补药须白者，泻药唯赤者”以及成无己“白补而赤泻”理论影响，宋元时期诸多医家在论述芍药利水之效时均以赤芍论述，然以白芍论芍药利水之效者亦有医家阐述。张元素《珍珠囊》载白芍药，曰“其用有六：安脾经一也，治腹痛二也，收胃气三也，止泻利四也，和血脉五也，固腠理六也”。提及白芍安脾经，止泻利，所谓湿盛则濡泻，脾为湿所困则表现为泻利，而白芍安脾经，脾安而运化水湿之功得以恢复，水湿得去，泻利自止，以此反映白芍其利水渗湿之效。李东垣在《脾胃论· 脾胃胜衰论》曰：“所不胜乘之者，水乘木之妄行，而反来侮土。”同时，也提及“中焦用白芍药，则脾中升阳，使肝胆之邪不敢犯也”。水气于周身妄行，因肝木太甚。肝木甚则乘土，脾气虚而水气甚，土难以治水而被水所侮。故仲景在真武汤、甘遂半夏汤等方中白芍，柔肝而制约其亢逆之性，肝气得制，而脾阳得白芍而升，运化水液之力得以恢复，故使得体内水饮得去，从而达到利水之效。不仅如此，李东垣论[6]经方当归芍药散治疗血虚血瘀及水湿内停所致腹急痛，兼小便不利之证时，云“或言古人以酸涩为收，《本经》何以言利小便？曰：芍药能益阴滋湿而停津液，故小便自行，非通利也。”表明白芍补血而滋阴，津液得生则小便自行。

1.3 明清时期

明代医家多在宋元医家的基础上从性味功效、采收加工等方面将白芍、赤芍作出区分，明代本草专著《滇南本草》首次[7]将赤芍、白芍两药分条论述。经明清两朝医家的发展，清末时赤白二芍的划分标准与今日基本相近[8]。

在功效论述上，明代医家有更多体会。朱谟《本草汇言》曰：“白芍药……故仲景治伤寒，多用白芍药，以其退寒热、利小便也。”对白芍之功效进行阐述，并指出《伤寒论》中多用白芍。同时也阐述赤芍与白芍二者功效“稍有不同耳”。可看做对于仲景使用白芍之诠释，但并未论述其利水之效从何而来。明代缪希雍《本草经疏》载：芍药“缓中，去水气，利膀胱大小肠……土虚则水泛滥，脾实则水气自去，故去水气。土坚则水清，故利膀胱大小肠”。此论述与李东垣所论有异曲同工之妙，皆是从白芍补益脾气角度[9]来论述白芍利水渗湿之效。张景岳在《景岳全书》中认为[10]芍药“补血热之虚，泻肝之火实，固腠理，止热泻，消痈肿，利小便”，尚“除眼疼，退虚热，缓三消”，且提出白芍与赤芍的区别在于“白者安胎热不宁”[11]，可知张景岳认为赤白二芍均能够利小便。

1.4 近现代

近代，中西汇通大家张锡纯对于白芍利水渗湿之效有颇深的造诣。其认为其性凉多液，为“阴虚有热小便不利之要药”[12]，并主张宜“生用”，且“大量”。认为巧配白芍“善利小便，小便利而痰饮自减”，“并取其凉润之性，善滋肝胆之阴，即预防肝胆之热也”，还取其“酸敛苦降之性，能收敛上窜外越之元阳归根也”[13]。对于癃闭之证，水枯阴竭，为本虚标实之证，此时利水与滋阴当并行，而张锡纯则将白芍与熟地配伍，熟地滋补阴血，白芍协助熟地以滋阴，同时可利小便以使尿路通畅，而且味苦之白芍也可行熟地之滞。如此标本兼治而癃闭得通。张锡纯为阴虚癃闭所创之济阴汤即是以此两味加入生龟板、地肤子而成。而对于阴虚水竭，二便不利，水留于周身而成肿者，其友用白芍六两煎汤两大碗，再融生阿胶二两，水肿得消，张锡纯赞其“此必阴虚不能化阳，以致二便闭塞，白芍善利小便，阿胶能滑大便，二药并用又能滋补真阴，使阴分充足，以化其下焦偏盛之阳，则二便自能利也”，表明张锡纯对于白芍滋阴而利水之效有深刻认识。对于淋证，诸淋的治疗中皆用白芍，取其滋阴清热、利水通淋之功。在痰饮病上，张锡纯受仲景组方影响，针对痰涎壅塞胸膈之证创立理痰汤，针对心肺阳虚、湿郁中焦、饮食不化之证，创立理饮汤，两方之中，白芍一方面滋阴扶正，一方面利水消痰，使得滋阴而不助邪，利水又不伤阴，使得水液得去，病邪自除。对于仲景原方，张锡纯尊古又不泥古，以自身临床经验，大胆对仲景原方进行创新性解读，如黄连阿胶汤之白芍，历代医家皆谓其在方中滋阴降火，而张锡纯则认为其能利小便，使肾中之热由小便而出。对于阳明经证，尊伤寒则多投以白虎剂，而张锡纯则在此基础上加入白芍六两，不仅能清热益阴，更能利水而引热下行，阳明热得由表、由小便除，则更易起效。

2 白芍利水渗湿的理论论证和临床应用解析

2.1 柔肝疏肝以利水渗湿

柔肝疏肝以利水渗湿。肝主疏泄，可疏通、调达周身之气机，自然能够条畅血及津液之运行输布。肝之疏泄功能正常，周身气机运行流畅，津液运行舒布正常，而不至停留于周身他处聚而成痰饮之邪。同时，肝气疏泄正常，其他脏腑之气机亦得以条畅，因而其他脏腑之气功能亦可正常发挥其功效。肝气舒，肺气得以宣降，水道得以通调，体内留饮得除；脾气得运，中焦燥湿之功恢复，而水饮得消；肾气蒸化水饮，开合有度，水液的正常运行、输布、排泄得以维持，小便得以畅通。白芍酸敛肝阴，《本草求真》“白芍专入肝。有白有赤，白者味酸微寒无毒，功专入肝经血分敛气”。[14]故能养血柔肝，可“柔肝止痛”，故能促进肝疏泄之功恢复，正如《百药效用奇观》云“小便不利有因肝之疏泄失常而致者，白芍柔肝以敛横逆，则疏泄正常，下达宗筋，小便畅利……况白芍为养肝调肝之要药，肝不足者，用之可补，肝太过者，用之可抑，总使肝之疏泄正常。”

马丹丹等[15]总结孙天福教授多运用当归芍药散治疗水肿，其中白芍取其既擅长养血柔肝疏肝，缓急止痛，又能活血利水，一药多用。现代药理学研究认为[16]白芍主要成分白芍总苷具有保肝作用。赵丹萍等[17]基于代谢组学技术的白芍养血柔肝作用机制，通过建立大鼠血虚肝郁模型，并使用白芍干预，发现白芍养血柔肝功效的作用机制可能与鞘脂代谢、甘油磷脂代谢、亚油酸代谢、α-亚油酸代谢等相关代谢通路有关。

综上所述，白芍发挥其柔肝疏肝之效以利水渗湿。然白芍利水渗湿之方剂多以利水渗湿药与解表、清热、健脾、理气药相互配伍，较少与疏肝之药配伍，如单纯借助其养肝柔肝以疏肝而达到利水之效，则难以取得较好疗效，故此说只供参考之用。

2.2 滋阴养血以利水渗湿

滋阴养血以利水渗湿。津血同源，两者均有滋润濡养作用，且两者之间能够相互转化。阴血受损，则津液亦被伤，水枯阴竭，无源化生小便，则发为小便不利，甚则发为癃闭。再者，查张景岳之“善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷”之理，以白芍滋阴以和阳，阴中求阳，阳复则气化正常，故小便得通也。观上文所述仲景之方，可窥及一二。《本经逢原》言：“小便不利者禁用，以膀胱得酸收敛愈秘也。而真武汤中，又用以利小便者，深得《本经》之旨。盖真武汤本治少阴精伤，而证见虚寒，非太阳膀胱癃闭之候，以其能益阴滋血，培养津液，小便自行，非通利也。”《本草蒙筌》：“气味酸收，又何利小便也?盖肾主大小二便，用此益阴滋湿，故小便得通……芍药本非通利之药，因其能停诸湿而益津液，故小便自利，于义亦通。”上文所述张锡纯最为推崇白芍此功，认为其性凉多液，为“阴虚有热小便不利之要药”，并主张宜“生用”，且“大量”。

阮诗玮[18]认为经方当归芍药散为“血水并治”之剂，当归、川芎、芍药入血分，共同发挥化瘀行水，和营充脉之效，多用于血虚所致水湿停滞或水湿内阻引起的血气不生所导致的血虚水盛证，及寒湿入络留瘀或瘀血内蓄久致水气内停所导致的湿滞血瘀证。王晓东[19]使用真武汤合小青龙汤治疗腹泻型肠易激综合征，认为方中配伍白芍主要是取其利小便以行水气，活血脉柔肝缓急以止腹痛，敛阴舒筋以解筋肉动以及防姜、附燥热伤阴，以利于久服缓治。王成龙[20]认为芍药苷、芍药内酯苷可通过干预血虚肝郁证动物模型免疫系统中免疫器官及免疫细胞因子、内分泌系统中应激激素、神经系统中神经递质和脑组织细胞内cAMP/PKA信号通路的调节，发挥补血、抗应激及神经保护作用。

由上可知，白芍之滋阴养血功效，是白芍能够发挥利水之效的基础。

2.3 活血化瘀以利水渗湿

《金匮要略·水气病脉证并治》云：“少阳脉卑，少阴脉细……妇人则经水不通；经为血，血不利则为水，名曰血分。”津血同源，互相转化，局部阴血津液被伤，血液粘稠而影响其运行，局部形成血瘀，局部不通而水饮停滞于局部，血水同病，在外表现为水肿、小便不利之病。因此，血脉的通畅也是小便得利的重要保障。由上文可知，仲景时期赤白芍不分，而后世对于赤白芍的功效进行了详尽区分。自孙思邈所云“补药需白者，泻药需赤者”，赤补白泻已然成为共识。如《本草求真》云“赤芍药与白芍药主治略同。但白则有敛阴益营之力，赤则只散邪行血之意；白则能于土中泻木，赤则能于血中活滞”。现代刘敏等[21]也考虑用赤芍来活血利水。由此似乎可得出此处当使用赤芍发挥活血利水之效。白芍和赤芍同样来源于毛莨科植物芍药 P. lactiflora Pall。白芍味苦、酸，微寒。归肝、脾二经。味苦者，能泻、能燥、能坚。曹家达在《经方实验录》中指出：“白芍味甘微苦，赤芍则甚苦。”[22]由此可知无论赤芍白芍，苦泻之效为其所重。由此可知白芍苦泻之下行之效可将水饮、瘀阻泻下而发挥活血利水之效。

国医大师裘沛然教授认为白芍是一味破药，可以破血除痹、通大便、利小便[23]。郭继臻等[24]总结张志远先生应用白芍药对经验，发现张老善用白芍利尿之效于临床用药之中。谢东霞等[25]基于数据分析之当归芍药散治疗慢性充血性心力衰竭，认为当归芍药散主要通过调理肝脾功能，养血活血利水以治疗慢性心力衰竭，其中川芎、当归、芍药属血药，养血活血；白术、泽泻、茯苓属水药，祛湿利水。丁宝刚等[26]认为白芍和赤芍二者主要功效还是以苦泄为主。而肝为血海、脾主藏血，白芍入此两经者，可助两脏之生理功能正常运作，从而使血液得以正常运行。现代药理学研究中，白芍主要成分[27]包含芍药内酯苷、芍药苷、挥发油、羟基芍药苷、牡丹酚、苯甲酰芍药苷等，白芍总苷为有效成分，发挥护肝、止痛及抗炎等作用。张建军等[28]认为白芍、赤芍两者在活血化瘀、抗炎、补血方面有相似作用，王忠良[29]发现白芍在抑制炎性水肿及渗出上效果良好，但其抑制血小板聚集作用不如赤芍。

结合上文可知，无论白芍还是赤芍，其作用有诸多相似之处，其苦泻为其重点，均可发挥活血利水之效。且结合现代中药药理学研究发现白芍同样可具有活血化瘀之效，因此临床上运用白芍以活血利水是可行的。

3 总结

经过长期临床实践及理论研究发展，现代中医临床对于白芍之临床功效已基本形成共识。然而在中华人民共和国药典及现行十三五中药学教材中[30]均未提及白芍利水渗湿之效，然由此忽略其效实属可惜，综上所述，通过历代医家及现代研究论述，大致可知白芍通过柔肝疏肝、滋阴养血以及活血化瘀三种方式已达到利水渗湿之效，但白芍利水之效仍缺乏临床实验研究，还需在以后的临床与实验研究中进一步观察，以确定白芍利水之效。