双侧声带切除并龙骨植入术与环会厌吻合术治疗双声带癌的效果比较

李俊丽，王亮

(郑州大学第一附属医院 耳鼻咽喉头颈外科，河南 郑州 450052)

当前，喉鳞状细胞癌占头颈部鳞癌的1/4，且以每年25%的速度增加[1-2]。在中国，声门型癌是喉癌的主要类型[3]，其中20%的声门型喉癌患者病变累及前联合[4]。手术是治疗喉癌的主要形式，对于累及双侧声带及前联合的喉癌，可以采用双侧声带切除并龙骨植入术及环会厌吻合术两种常见手术方式。近年来，上述手术方式在郑州大学第一附属医院均有应用，但尚未有关双侧声带切除并龙骨植入术与环会厌吻合术的疗效对比研究。本研究主要对上述两种手术方式的病历资料进行回顾性分析，通过观察两组患者的3年生存率、局部复发率、堵管时间、拔管时间及拔管率及鼻饲时间，分析二者的优缺点。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2011年6月至2016年6月就诊于郑州大学第一附属医院咽喉头颈外科的86例双侧声门型喉癌患者，男81例，女5例，年龄42～77岁，所有患者均接受术前喉镜、颈部CT、胸片及肺功能检查。48例行双侧声带切除并龙骨植入术(A组)，其中男44例，女4例，年龄42～75岁，38例行环会厌吻合术(B组)，其中男37例，女1例，年龄45～77岁，所有手术均由同一手术团队进行。两组患者年龄、性别比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。该研究通过了医学伦理委员会的审核且获得了患者的知情同意。纳入标准：(1)肿瘤分期为T1bN0M0；(2)病理证实喉鳞状细胞癌；(3)首次治疗，此前未接受手术、放化疗或新辅助治疗。排除标准：(1)有严重肺部及心脑血管疾病；(2)合并喉部其他病变。

1.2 手术方法

1.2.1双侧声带切除并龙骨植入术 经口插管全麻，患者取仰卧位，肩垫枕，常规消毒，包头，铺巾。环状软骨下缘至胸骨上窝一横指纵行切开皮肤、皮下组织，分离颈前带状肌，暴露环状软骨及甲状腺狭部，分离甲状腺狭部，纵断，缝扎两断端，显露气管环，于3～4气管环之间切开气管，插入气管插管。向上延长气管切口达舌骨水平，分离颈前颈阔肌，暴露甲状软骨板，切除喉前淋巴结，纵行裂开甲状软骨板，以乳突撑开器撑开，切除双侧声带及前联合，将自制T形“龙骨”置于甲状软骨切开处，其垂直边置于双声带残端及甲状软骨板之间，以可吸收线将双侧甲状软骨板固定，将可吸收线穿过T形“龙骨”的水平边缘，再穿过同侧甲状软骨板，紧接着穿过“龙骨”的垂直边，最后经由对侧甲状软骨板及水平边缘穿出，在“龙骨”表面打结固定，逐层关闭术腔，术毕。

1.2.2环会厌吻合术 患者取平卧位，经口插管全麻，垫肩，颈部消毒，铺巾，经前正中做T型切口，带颈阔肌翻开皮瓣，沿颈白线分离双侧带状肌，切断缝扎甲状腺狭部，切开第3、4气管环更换麻醉插管，舌骨下约1 cm处切开颈前带状肌，向下翻转带状肌，暴露甲状软骨板，切除喉前淋巴结，保留双侧甲状软骨下角及环甲关节，切除大部分甲状软骨板，于环状软骨上缘水平横行切开环甲膜，至下而上切除双侧声带、喉室、室带、舌骨，保留双侧杓状软骨及会厌软骨，术中切缘送冰冻，确保完整切除肿瘤组织，冲洗术腔，下拉会厌与环状软骨以3-0可吸收线缝合，关闭喉室及下咽腔，缝合带状肌，放置负压引流，逐层关闭术腔，术毕。

1.3 观察指标随访3 a，观察两组患者的3年生存率、局部复发率、堵管时间、拔管时间、拔管率及鼻饲时间。局部复发：在原手术部位或临近组织发现肿瘤组织，且肿瘤组织病理结果为喉鳞状细胞癌。

1.4 统计学处理利用SPSS 25.0统计软件进行数据分析。3年生存率、局部复发率及拔管率属于定性资料，不符合正态分布，采用非参数检验；堵管时间、拔管时间及鼻饲时间属于定量资料，不符合正态分布，采用非参数检验；P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 生存率及局部复发率A组3年生存率为93.75%(45/48)，B组3年生存率为97.37%(37/38)，差异无统计学意义(χ2=0.076，P=0.783>0.05)。A组局部复发率为18.75%(9/48)，B组局部复发率为2.70%(1/38)，差异有统计学意义(χ2=3.908，P=0.048<0.05)。

2.2 堵管时间、拔管时间及拔管率A组患者堵管时间为10.00(8.00，11.00)d，B组患者堵管时间为13.00(12.00，14.00)d，差异有统计学意义(Z=5.849，P<0.001)。A组患者拔管时间为36.00(33.25，40.00)d，B组患者拔管时间为29.50(27.00，34.50)d，差异有统计学意义(Z=4.760，P<0.001)。A组患者拔管率为79.16%(38/48)，B组患者拔管率为97.37%(37/38)，差异有统计学意义(χ2=4.773，P=0.029<0.05)。

2.3 鼻饲时间A组患者的鼻饲时间为10.00(8.00，11.00)d，B组患者鼻饲时间为11.00(10.00，12.00)d，差异有统计学意义(Z=3.695，P<0.001)。

3 讨论

近年来，由于吸烟、饮酒，喉癌的发病率平均以每年25%的速度递增[5]，喉癌的治疗目前仍以手术为主。对于侵犯前联合的声门型喉癌，双侧声带切除并龙骨植入术与环会厌吻合术为其重要治疗方案。1924年，哈斯林格提出了放置银龙骨的技术[6]。后麦克诺德修改了这项技术，他通过使用喉镜放置了钽龙骨[7]。至今，喉科医生已对其进行了多次修改。环舌骨会厌吻合术最早是在1957年由Majer-Rieder报道的，该手术方式较之前的喉全切除手术既完整切除喉部肿瘤又最大限度地保留了喉的发音、呼吸，减少吞咽功能障碍[8]。该术式由法国的Piquet改良，并在1974年做了详细报道，报道中提到大范围切除喉癌组织后，将残余的环状软骨、舌骨、会厌等组织吻合以重建喉功能，是当时唯一适用于T1b～T3、部分T4声门癌的术式，且术后复发率小于2%。本研究对环舌骨会厌吻合术进行了改良，手术中切除了舌骨，不会增加环状软骨与会厌的吻合的张力。

A组局部复发率高于B组，双侧声带切除并龙骨植入术之所以具有高局部复发率，与前联合这一特殊结构有关。有研究中提到弹性小体和Broyles’韧带是前联合区的两个重要解剖结构，该结构与声带振动和肿瘤浸润有关[9]。有研究认为，喉癌可突破前联合，由一侧声带侵犯另一侧声带，这与前联合处甲状软骨板缺乏真正意义上的软骨膜有关[10]，而A组与B组二者生存率无明显差异，这与双侧声带切除并龙骨植入术后复发的患者再次接受了全喉切除术，延长了生存时间有关。

A组的堵管时间短于B组。其原因在于双侧声带切除并龙骨植入术仅切除了双侧声带及前联合，对整个喉腔的损伤较少，且保留了全部的甲状软骨板；环会厌吻合术切除了大部分甲状软骨板，喉腔失去了大部分支撑，且术中可能损伤喉返神经和喉上动、静脉，导致淋巴回流障碍而引起杓区水肿，患者短时间内堵管困难。A组患者虽可短时间内堵管且可降低双侧声带粘连的可能性，但声门区肉芽肿、双侧声带粘连导致声门区狭窄的发生率仍然不容忽视，在所有未能成功拔管的10例患者中，其中有8例患者声门处形成了肉芽肿，其余2例患者为双侧声带粘连，后经过支撑喉镜下声门扩大术及喉膜植入术，有7例患者成功拔管，其拔管率低于环会厌吻合组。B组虽切除了大部分甲状软骨板及喉癌组织，在短时间内堵管困难，但手术保留了双侧环杓关节及杓状软骨，杓区是维持喉功能的重要部位[11]，因此，为提高患者术后的拔管率，在手术过程中保留杓状软骨并避免损伤喉返神经至关重要。A组拔管时间短于B组，这与双侧声带切除并龙骨植入术后需二次手术取龙骨有关。

A组患者胃管留置时间较B组患者时间短，这是因为环会厌吻合术切除了大部分甲状软骨板、肿瘤组织、双侧声带、室带等，术中增加了损伤喉返神经和喉上动、静脉的风险，重建后的“新喉”在短时间内吞咽保护功能无法完全恢复[12]。所以，在环会厌吻合术时，应注意保留部分甲状软骨板，尤其是靠近喉返神经、喉上动、静脉的外侧1/3甲状软骨板。

综上所述，在治疗侵犯前联合的双声带癌时，双侧声带切除并龙骨植入术较环会厌吻合术可缩短患者堵管时间，减少留置胃管的时间，但环会厌吻合术较双侧声带切除并龙骨植入术具有更低的复发率，同时具有拔管率高的优点，在临床工作中应首选环会厌吻合术。