浅谈脾胃在小儿发热治疗中的重要作用

李晓宁 周雨慧 郭林慧 王涵 张丽 毛宇湘

据流行病学调查显示，每名儿童平均每年发热的发病率为3.7次，与发热相关的儿童住院人数几乎占总住院患儿的一半[1]。现代医学主要以非甾体抗炎和水杨酸类为治疗药物，然其易产生不良反应致发热反复，甚则影响器官功能而越来越不能满足临床对安全的需求。中医将发热大致分为外感和内伤两大类，外感责之于肺，治疗以解表透邪为主；内伤以中焦脾胃为主，治以健脾和胃、甘温除热。同时，五行脾土可生肺金，脾胃作为全身气机升降的枢纽、水谷精微运化的重要场所，对于人的生长发育及机体正气的调整极为重要。因此，本文从脾胃出发，讨论其在小儿发热治疗中的重要作用，以期为临床治疗治提供理论依据。

1 小儿发热的中医病机认识

1.1 从外感论治

中医学对外感热病的论述记载甚早，并将其划分为不同的病机。《内经》云“今夫热病者，皆伤寒之类也”，泛指多种外感热病；《难经》又云：“伤寒有五……其所苦各不同。”徐灵胎注云：“伤寒，统名也。下五者，伤寒之分证也。”其治法当宗《伤寒论》，有解表、清气、攻下、清热解毒、清热燥湿、辛开苦降诸法，方药有白虎、承气、柴胡、栀子、麻杏石甘、黄芩等，病机不仅包括风寒侵袭，而且包括着各类温热病机[2]。后经各派医家对外感病认识的不断深化，形成了几大流派：一为通俗伤寒派，以广义伤寒为研究对象，以六经为基本病机框架，消化吸收其他流派外感热病成果，构建外感热病辨证体系，代表人物有朱肱、张景岳等；二为温疫派，以疫气侵袭为主要病机，祛邪为主要主要治法，代表人物有刘完素、吴又可等；三为温热派，创立卫气营血与三焦的病机体系，代表人物有叶天士、薛生白、吴鞠通等；四为经典伤寒派，恪守六经病机，否定温热派理论，代表人物有陆九芝等[3]。现代医家对小儿外感发热病机的认识虽多有论述，但多认为是外感六淫侵袭为主要病机[4]。

1.2 从内伤论治

内伤发热多分成两类：一类为脾胃生内热，《内经》云“饮食自倍，肠胃乃伤”，并在《素问·评热病论篇》中记载“人所以汗出者，皆生于谷，谷生于精，……不能食者，精无俾也”“饥饱相搏，而脾气受伤，数月之调和，不敌一朝之混乱”，最早阐述了脾胃功能与发热的相关性[5]。隋代巢元方《诸病源候论》云：“温壮者，腑脏不调，内有伏热，或挟宿寒，皆搏于胃气。”[6]金元时期李东垣《脾胃论》以“此皆脾胃之气不足所致也”立论创甘温除大热之法[7]，朱震亨以痰、火立论，其《幼科全书》言“内因乳食肥甘，外因重被厚棉，炉火侵迫所致”，将病机概括为脾胃不调，内有伏热，病变部位主要在脾胃，以此形成脾胃内伤发热的治疗思路的理论基础；另一类为五脏所生内热，巢元方提出“壮热者，血气盛，五脏生热，熏发于外”[8]。钱乙是中医儿科寒凉派的代表，其秉承《颅囟经》小儿“三岁以内，呼为纯阳，元气未散”学说，结合儿科临床以阳证、热证、实证为多的实际，提出“小儿纯阳，无须益火”的治疗思想，即治疗小儿疾病，擅用凉泄之品，专为小儿有热首创导赤散、泻黄散、泻白散等清泻五脏热的方剂，其认为小儿发热多为五脏中某一脏器引起的发热，故可以根据不同的证候特点，辨证选用[9]，此理论及方药为治疗小儿五脏生内热的理论提升到一个新的水平。

2 脾胃与小儿发热相关性的中医理论基础

2.1 脾胃不足、肝常有余与内伤发热的关系

“饮食入胃，游溢精气，上输于脾；脾气散精，上归于肺；通调水道，下输膀胱；水精四布，五经并行，合于四时五脏阴阳”。脾胃为后天之本，气血生化之源，又为人体气机升降之枢纽，位居中央而灌四旁，是主责“五味出焉”的仓禀之官，若其运化正常，清阳得升，浊阴得降，阴阳调和，五脏俱安，四季脾旺不受邪，即达正气存内，则邪不可干。小儿脾胃素有“成而未全、全而未壮”之特点，在受纳腐熟及对水谷精微运化传输过程中，与其自身生气蓬勃、生长发育迅速的生理特性相形见绌，加之其表述能力不足，乳食难以自节，若父母护养失当，致使饱食油腻或乳食不足，则易造成脾胃失常，导致吐乳、食不消等“脾主困”诸病[10]，是为内伤发热之基础，易衍生他变。此外，小儿稚阴稚阳之体尚有肝常有余之特性，为其情志变化之生理病理基础[11]，肝主疏泄在体合筋，五行属木而克脾土，植木必当培土，若脾胃生理功能失常，与肝相合则易引发惊风、抽搐。故脾胃运化正常得以濡养四肢九窍为避免内伤发热之根本。

2.2 肺脾不足与外感发热的关系

小儿脏腑柔弱，有“肺常不足”之生理特点[12]。肺为华盖，为娇脏，外合皮毛，开窍于鼻，性喜清肃，易感受外邪。现今自然环境、气候变化易滋生六淫邪气，若风寒暑湿等外邪侵袭，或从皮毛而受，或从口鼻而入，易致卫外不固，宣降失调，症见恶寒发热咳喘等外感之变，临床较常见于气候突变之时。同时，中医五行学说认为肺金与脾土为子母关系，肺之气有赖于脾胃精微滋养，若感受外邪实为肺气之虚的表现。张介宾言“虚以正气不足，最宜调补，或兼解邪，虽有发热外证，必不可妄用寒凉，及任意消散克伐等剂”，故小儿外感发热当“先固其中，次解其表，庶元气无伤，而邪且易散，最为稳当极妙之法”。若热势较高，急则治其标亦应“中病即止，不可过当”，且药后更需调护脾胃，可见在小儿外感发热治疗的各个阶段亦需重视脾胃功能的变化。

3 脾胃与小儿发热病机的现代生物学基础

3.1 发热的胃肠道生物学基础

胃肠道是从胃幽门至肛门的消化管，作为消化系统的主要组成部分，该消化管既是机体主要的消化器官，又是机体最大的免疫器官[13]，其免疫功能的实现体现在肠道作为人体最大的细菌储存库，赋予胃肠道具有消化、吸收、排泄、防止细菌病毒入侵和调节机体能量的功能。在胃肠道内部，平衡的肠道菌群通过促进物质转化、调节免疫系统等机制维持宿主健康，若其受到外界环境改变或宿主自身异常影响时，菌群结构会发生改变，引起消化、免疫等多个系统疾病[14]。现代医学认为最强的致热原之一是内毒素感染菌(革兰氏阴性杆菌)的分泌和释放，而机体内毒素的主要来源就是栖居在胃肠道下端的革兰氏阴性细菌[15]。同时，高热本身可使肠道内毒素入血引发机体启动免疫产生热量，两者互为因果，造成高热及其他多种损伤。而中医正是以脾胃升降功能涵盖了现代医学包括肠道在内的消化系统的诸多功能[16]。

3.2 药物的胃肠道作用机制研究

肠道是药物在体内代谢的重要场所，药物治疗疾病的过程与其和肠道内大量微生物发生复杂的交互作用密不可分，正是两者的交互作用使肠道菌群得到修复，症状得以缓解，因而肠道菌群是药物重要的作用靶点[17]。中药大黄具有清热泻火、凉血解毒的功效，与多种药物配伍均可以治疗内毒素及干酵母所致的发热，并具有扶植有益微生物、抑制病原菌的作用，该治疗作用的发挥有赖于肠道菌群对大黄中有效成分的代谢转化[18-19]。中药复方麻杏甘石汤治疗表寒里热型外感发热者效果显著，其作用机制是通过增加肠道有益菌双歧杆菌DNA的数量、减少肠道革兰氏阴性杆菌大肠杆菌DNA有害菌的含量，从而改善肠道菌群失调，可以显著降低患者血清肿瘤坏死因子-α的表达，起到调整免疫系统作用[20]。

4 从中医脾胃治疗小儿发热的社会需求及临床实践

4.1 中医治疗小儿发热的社会需求

现代医学处理临床发热时，患儿家属或医生为求迅速退热多选用布洛芬、对乙酰氨基酚等抗生素。抗生素初用可显著退热，但存在相应不良反应：一是患儿发育不全易造成机体损伤，如对肝肾影响；二是易形成耐药性以致超量使用或多种抗生素交叉使用时有发生，进而加重对患儿的机体损伤；三是快速退热有可能掩盖病情，造成误诊。而中医诊疗素来有整体观念、天人合一的特点，对于疾病的诊治多选择给邪气以出路，较少损伤机体正气，随着近几年中医药的繁荣，中医治疗越来越受家长青睐。

4.2 从中医脾胃治疗小儿发热的临床实践

小儿发热无非外感与内伤两类，外感责之于肺，内伤责之于脾胃，而中医理论认为肺与大肠相表里，中医之脾胃又涵盖现代医学肠道系统，加之现代胃肠道生物学为该治法提供了更加科学的理论基础，基于以上内容，笔者认为从脾胃论治小儿发热可成为现代社会治疗该病的重要切入点。以现有临床实践为基础，从脾胃论治小儿发热大致可分为中药内服、外用和手法治疗三种途径。

中药内服治疗小儿发热需依据小儿生理特性，强调“脾常不足、胃常不足”，用药要轻灵，重视顾护脾胃、饮食调理，对于食滞内停、感冒夹滞的发热常获良效，代表方剂如保和丸[21-22]；中药外用法既可以以某类代表性药物如丁香、肉桂等肚脐贴敷，又可予以柴胡类等退热药物保留灌肠，中药汤剂灌肠治疗小儿发热不仅退热效果良好，还能降低血清中C反应蛋白的水平，抑制由其引起的炎性级联反应[23-24]；小儿推拿手法在治疗发热时具有减轻服用药物的痛苦和减少潜在机体损伤的优势，治疗时以脏腑经络及阴阳学说为指导，利用手法作用于特定部位，发挥解表退热、调理脾胃的作用，疗效显著。以上临床实践无论中药口服、推拿手法以及贴敷灌肠皆是运用脾胃(肠道)的典范，为从脾胃入手治疗小儿发热提供了临床借鉴。

5 小结

目前单纯从脾胃论治小儿发热的临床研究尚少，或仅限于食积致热。本文从中医理论和现代生物学的角度论述了脾胃在小儿发热发病过程中的重要性，为从脾胃着手治疗小儿发热的可行性提供了可靠依据，希望今后学者在治疗小儿发热时可从脾胃出发，对此理论进行临床验证，拓宽小儿发热临床治疗途径，进而为治疗小儿发热找到更加安全、有效的治法。