肺结节微观辨证探讨*

周 淼，刘元元，李风雷，焦 莉

(1.河南中医药大学第三附属医院肺病科，河南 郑州 450008；2.河南中医药大学，河南 郑州 450046)

肺结节是胸部影像检查常见的异常表现，临床检出率高，良、恶性不易判断，是国内外研究的热点和难点。恶性肺结节是肺癌雏形，对人类健康威胁很大，需尽早诊断治疗。中医学强调治未病，包括既病防变的治病理念，与当前医学界对肺结节早诊断、早治疗观点一致。因此，发挥中医药优势干预肺结节具有重大意义。

1 宏观辨证的局限

辨证论治是中医学的内容，证是基础与核心，关乎治疗的预后和康复。证的采集来源于患者的主观不适和医者的望闻问切，此为宏观辨证。宏观辨证历时久远，存在诸多局限，已远远不能满足临床诊病需求。①疾病早期辨证有局限。疾病早期多无症状，为隐证、潜疾或无症状疾病，四诊多为阴性，宏观辨证无法诊断。②疾病稳定期辨证有局限。此时症状已消失，但病情最易反复迁延，宏观辨证难以进一步指导诊断治疗。③对症状相似的疾病鉴别有局限。不同疾病可有类似症或证，宏观辨证容易混淆误诊。④对急危重症的及时发现和提早处理有局限。对于急危重症，机体内环境已出现改变，但还没有外在临床症状，单凭宏观辨证可能贻误治疗时机。肺结节患者无症状，多是在无意之间或体检之时发现，为隐证、潜疾，存在无症可辨，是中医学辨证论治的棘手问题之一，亟待解决。凭借现代科学技术不断丰富发展辨证方法及内容是有效的解决途径。

2 微观辨证的可行

随着现代医学发展，检查手段日益更新进步，可使人们视野深达分子水平，临床思维随之巨变，由模糊变为精准，由宏观变为微观，由被动变为主动，许多尚在雏形的疾病被提早发现治疗，病死率显著降低。邓铁涛指出：应结合现代科学技术去发扬中医学，丰富中医辨病辨证内容，将传统四诊扩大为望、闻、问、切、查五诊[1]。因此，西医学检查已成为中医学四诊之外诊病不可缺少的“第五诊”，并由此形成了微观辨证。证是疾病在不同时间段表现的特性，由许多指标组成，包括宏观与微观、整体与局部等[2]。微观辨证就是运用现代先进技术从影像、理化检验、内镜检查等各种微观角度去认识和辨别证的方法[3]。对于肺结节常用的现代医学检查有胸部影像、功能显像、肿瘤标记物、穿刺活检等。胸部影像作为中医望诊的延伸，可将肺脏深部微小疾患呈现在人们眼前；肿瘤标记物能从蛋白质等微观层面诊断和预测疾病。使用微观辨证可有力补充宏观辨证对肺结节的诊断滞后与不足，可明显提前治未病时机。微观辨证在肺结节辨证论治中具有如下优势：①早期发现。肺结节起病隐匿，病灶微小，没有症状，但通过胸部影像检查可明确肺结节的存在，做到早期发现，大大提高临床诊断准确率。②及时鉴别。肺结节有良性和恶性之分，通过胸部影像观察结节的特点，如大小、密度、形态、外部结构、内部特征、胸膜情况等，结合患者接触史、家族史等可大致进行良、恶性甄别。③动态监测。结节由小变大需要一定过程，此期间，胸部影像的动态监测至关重要；在动态观察中，通过对比结节的大小、密度等变化，了解结节的发展方向和生长速度，及时采取适当措施。④预测结局。手术切除恶性肺结节后，可通过定期检测胃泌素释放肽前体、神经特异性烯醇化酶、癌胚抗原及细胞角蛋白片段-19等指标，预测疾病结局。

3 微观辨证的运用

微观辨证与“见微知著”有相似之处，是从机体深部内部的微量变化入手了解疾病，比司外揣内更近一步，能弥补宏观辨证不足。微观辨证是西医微观检查与中医辨证论治的有效融合，在中西医间架起沟通的桥梁，实现了中西医的有效结合。笔者认为：微观辨证在肺结节诊疗中存在多方面指导意义。

3.1 指导中医辨病

对于肺结节中医学无相应病名，也未形成统一认识。部分学者认为其特征与古医籍中所描述的“癥瘕”“积聚”“肺积”相近；但更多中医学者将肺结节归于无形之痰所致的“痰核”“瘰疬”范畴。朱曾柏提出痰病的特点为“肿块、结节，或结于皮下，或凝于腹内，也可发生在其他组织器官之中，皮肤表面无变化，或微有冷凉感，或肤色晦暗”，肺结节符合“痰病”的基本特征[4]。胸部影像不但能发现肺结节，还将结节的位置、大小、形状、特点等清晰展现出来，提示肺结节病位在肺，且已积聚成形，符合中医学“肺积”“积聚”“痰核”病名，为肺结节的中医辨病提供依据。

3.2 指导病势判断

肺结节缺乏症状，早期病灶小，但有些结节可缓慢增大、变实，此类结节本质为肺癌，其性不善，对人类危害极大，需密切随访观察、判断发展趋势、及早妥善处理。定期复查胸部影像可动态观察肺结节大小、密度、形态、外周结构、内部特点、与周围组织的关系等多方面变化，通过总结对比，为判断病势发展提供重要依据。

3.3 指导病因病机

人们对肺结节原本不知不觉，但胸部影像提示病变真实存在，并认为是邪浊聚集成的“点”[5]，通过这个点可知机体气血阴阳已出现失衡，由此可推测肺结节病因病机。朱佳认为：肺结节属有形病理产物，病机为正气虚损，痰瘀内结[6]。魏华民等[7]总结花宝金教授经验，提出肺结节病性为“痰瘀窠囊”，强调痰夹瘀是结节发生演变的重要因素。夏逸飞等[8]提出孤立性肺结节病机为气虚、气郁或阴虚，导致痰瘀互结、胶固难化。张晓梅认为：肺结节病机为肺虚痰瘀内阻，治疗上以益肺、化痰、散瘀、通络为原则[9]。在实际中，对直径较大的实性结节进行增强CT扫描，观察结节自身血供情况及结节与周围血管之间的关系，若明显强化，提示局部血液丰富聚集，为肺结节痰凝血瘀的病机进一步提供依据，并可指导治疗，治疗原则为化痰消瘀，散结除积等。

3.4 指导疗效评价

既往对临床疗效的评价主要依靠患者主观感觉性指标的改善，此种评价过于单一和简陋，不适合临床复杂情况。在疾病恢复期，虽然患者症状体征可明显好转，甚至已经消失；但是有些微观指标尚未恢复正常，如高热患者体温恢复正常，可血常规等感染指标仍然居高不下，此时提示病情没有完全控制，还存在反复的风险。因此，单纯依靠症状缓解或者消失作为疗效评价标准明显存在疏漏和不妥，只有结合微观指标的改善才更有说服力。如患者胸部CT发现双肺多发结节，既往工作劳累，思虑过度，饮食不节，又长期吸烟，结合望闻问切，辨证为痰浊阻肺，肺脾气虚，采用祛痰化瘀、益气健脾为治法。经治疗后，患者饮食、睡眠、二便、舌脉等均有改善，并且复查胸部CT，结节变少、变小、变淡，微观指标显著改善，证实中医药治疗效果佳，此疗效评价更客观、更规范，更让人信服。

3.5 指导疾病预后

手术切除的肺结节若病理证实为恶性，如何及时准确地预测及监控疾病的发展趋势，是医生、患者及家属高度关注的重要问题。定期复查肿瘤标记物、胸部影像等微观指标，并结合四诊进行微观辨证显得尤为关键。微观指标及微观辨证可在疾病复发或转移的早期，患者没有症状之前，就已出现波动和改变，预警疾病变化，帮助判断疾病预后。

4 小 结

西医学的检查手段日新月异，不断延伸人们的视野，甚至超越细胞层面直达分子水平，已成为临床诊断疾病不可缺少的一部分。西医学检查作为传统望、闻、问、切四诊的强有力补充，帮助形成中医新的微观辨证体系，使“无症可辨”等宏观辨证的难题得以解决，使“隐证”“潜疾”等无症状疾病得到早期诊断和恰当处理。肺结节就是现代医学检查发现的“隐证”“潜疾”，病灶微小，没有症状，易被忽略。采用微观检查及微观辨证的方法，可以指导肺结节病名确立及辨病辨证，指导探索病因病机，以及指导疗效评价及疾病预后判断。