李发枝教授运用龟鹿二仙胶治疗神经内科疑难杂病经验*

杨俊红,樊飞燕

(1.河南中医药大学第一附属医院，河南 郑州450000； 2.河南中医药大学，河南 郑州450046)

李发枝教授为河南省著名中医临床专家，国家中医药管理局中医药治疗艾滋病试点项目专家组专家及河南省中医药防治艾滋病专家组组长，第四批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师。

龟鹿二仙胶出自《医便》卷一，由鹿角、龟板、人参、枸杞子4味药组成。原书曰:“延龄育子, 龟鹿二仙胶: 此方试治极效, 专治男妇真元虚损, 久不孕育……服此胶百日, 即有孕……应验神速。并治男子酒色过度, 销砾真阴；妇人七情伤损血气；堵虚百损, 五劳七伤, 并皆治之。”龟鹿二仙胶为补益剂，具有滋阴填精、益气壮阳之效。《古今名医方论》卷4曰:“人有三奇，精、气、神，生生之本也。精伤无以生气，气伤无以生神。精不足者，补之以味。鹿得天地之阳气最全，善通督脉，足于精者，故能多淫而寿;龟得天地之阴气最厚，善通任脉，足于气者，故能伏息而寿。二物气血之属，又得造化之玄微，异类有情，竹破竹补之法也。人参为阳，补气中之怯;枸杞为阴，清神中之火。是方也，一阴一阳，无偏胜之忧;入气入血，有和平之美。由是精生而气旺，气旺而神昌，庶几龟鹿之年矣，故曰二仙。”该方主治真元虚损、精血不足证，全方阴阳气血并补，使精元不亏、气血充盈，正如《本草纲目》曰：“龟鹿皆灵而有寿，龟首常藏于腹，能通任脉故取其甲，以补心、补肾、补血，皆以养阴也。鹿鼻常返向尾，能通督脉故取其角，以补命、补精、补气，皆以养阳也。乃物理之玄微，神工之能事也！”李教授临证擅用龟鹿二仙胶治疗神经内科疑难杂症，颇获佳效。笔者有幸拜师学习，获益匪浅。现将李教授运用龟鹿二仙胶治疗神经内科疑难杂病的经验介绍如下，供同道参考。

1 重症肌无力

重症肌无力是一种主要由乙酰胆碱受体抗体介导的神经肌肉接头传递障碍的自身免疫性疾病，主要临床表现为骨骼肌极易疲劳，活动后症状加重，休息和运用胆碱酯酶抑制剂治疗后症状明显减轻[1]。该病可归为中医学“痿证”“睑废”范畴。中医学认为：该病病机主要是内伤情志、饮食劳倦、先天不足、房事不节或跌打损伤导致脏腑受损，精津不足，气血亏耗，肌肉筋脉失养，发为痿证。李教授根据“脾在体为肉，主四肢”“肾藏精，主骨生髓”的理论认为：脾失健运，转输无力，则四肢营养缺乏，出现倦怠无力，甚至痿废不用、胫膝酸软等症状；肾气不足，肾精亏虚，则骨髓生化无源，骨骼失养，筋骨随之衰退，出现筋骨痿软、疲劳乏力等症状。李教授临证治疗该病以健脾益气、益精填髓为主，方选龟鹿二仙胶合补中益气汤加减。

例1 患者，男，40岁，2016年5月4日初诊。主诉：全身无力伴复视8年。患者曾于某医院行疲劳试验示：阳性。查重症肌无力抗体示：重症肌无力。查肌电图/诱发电位示：①左上肢神经源性损害，C8水平神经节前损害，无感觉症状，考虑C8前角受累可能；②双侧面神经、左侧腋神经低频重复刺激阳性。曾口服中药汤剂(具体不详)、醋酸泼尼松片、溴吡斯的明片，症状改善不明显。现症：全身无力，复视，行走时双下肢酸困，伴身热，自汗，气短乏力，舌淡，苔白，脉细。西医诊断：重症肌无力。中医诊断：痿证，辨证为脾胃气虚证。治宜补中益气，益精填髓。方予龟鹿二仙胶合补中益气汤加减，处方：黄芪50 g，麸炒白术15 g，陈皮12 g，升麻9 g，北柴胡12 g，米炒党参15 g，盐知母15 g，麦冬15 g，炒当归12 g，枸杞子10 g。10剂。每日1剂，水煎取药汁400 mL,早晚饭后温服。同时给予龟板胶20 g、鹿角胶20 g，每日1剂，每日1次，烊化口服，连服10剂。治疗10 d后，患者全身无力症状改善，仍复视。上方辨证加减，同时继续给予龟板胶、鹿角胶烊化口服，再服20剂。治疗20 d后，患者全身无力症状明显减轻，双下肢酸困症状消失。随症加减调方，联系治疗1年半，患者诸症悉除。

按 脾在体合肉，主四肢。《素问·痿论篇》曰：“脾主身之肌肉。”机体全身的肌肉都有赖于脾胃运化的水谷精微及津液的营养滋润，才能壮实丰满，并发挥其收缩运动的功能，正如张志聪注释《素问·五脏生成篇》言：“脾主运化水谷精微，以生养肌肉，故主肉。”脾胃运化功能失常，水谷精微及津液的生成和转输障碍，肌肉得不到水谷精微及津液的营养和滋润，必导致瘦削、软弱无力，甚至痿废不用；脾的升清功能失常，导致气血化生和输布障碍，不能上输，出现眼睑失养。故治疗该病应以补中益气、益精填髓为主。方中黄芪、麸炒白术、炒当归健脾益气，米炒党参、盐知母、麦冬养血滋阴润燥，陈皮、升麻、北柴胡升举阳气、调理气机，枸杞子补肾益精，龟甲胶滋阴养血，鹿角胶温肾阳、益精血。

2 强直性肌营养不良

强直性肌营养不良是一组以肌无力、肌强直和肌萎缩为特点的多系统受累的常染色体显性遗传病。该病临床表现除骨骼肌受累外，还常伴有白内障、心律失常、糖尿病、秃发、多汗和性功能障碍等[1]。强直性肌营养不良多属中医学“痿证”“痿痹”范畴。本病发病机制主要为风、寒、湿等邪侵犯机体或正虚卫外不固，导致邪气痹阻经脉，病变多累及肢体筋骨、肌肉、关节，甚则影响脏腑。脾主肌肉、四肢，病程日久，耗伤气血，损伤脾气，脾失转输，则气血津液生化乏源，导致精血不足、机体失养、肌肤失润。《灵枢·营气》曰：“营气之道……气从太阴出……其支别者，上额循巅，下项中，循脊入骶，是督脉也。”指出督脉参与全身气血的运行。督脉统摄诸阳，为气血精髓运行之隧道。若各种致病因素侵害督脉，导致督脉虚损(或痹阻)，督阳失运，督脉经气痹阻或虚损，进而引起机体阳气失运，气血精髓输布失常，终致机体皮肉、筋脉、骨节失濡，形成痿证[2]。故治疗该病以健脾益气、益精填髓为主，方选龟鹿二仙胶合补中益气汤加减。

例2 患者，男，20岁，2011年10月24日初诊。主诉：四肢无力2年半。患者曾采用营养神经药物治疗(具体不详)，症状无明显缓解。现症：四肢无力、沉重，踝关节背屈不能，走路时左脚尖内收，偶有摔倒，伴流涎、言语不利，舌质淡, 苔白腻, 脉沉细。体征：双上肢肌力Ⅳ级，双下肢肌力Ⅳ级，肌张力减低，腱反射减弱，双侧巴氏征阴性，感觉功能未见异常。肌电图检查示：强直性肌营养不良。肌肉活检HE染色示：可见紫深红色的肌浆块。西医诊断:强直性肌营养不良。中医诊断:痿证，辨证为脾气亏虚证。治宜补中益气，益精填髓。方予龟鹿二仙胶加减，处方：黄芪20 g，白术20 g，米炒党参20 g，炙甘草10 g，陈皮10 g，北柴胡10 g，升麻10 g，当归5 g，黄芩5 g。14剂。每日1剂，水煎取药汁400 mL,早晚饭后温服。同时给予龟板胶20 g、鹿角胶20 g, 10剂，每日1剂，每日1次，烊化口服，连服10剂。二诊：临床症状明显减轻，流涎明显减少，言语欠流利，四肢较前有力，摔倒次数减少。上述治疗方法继续治疗3个月，患者症状显著减轻，偶有流涎，言语较前流利，四肢较前抬举有力，行走时几乎无摔倒。查体：双上肢肌力Ⅳ级，双下肢肌力正常，四肢肌张力基本正常，腱反射活跃。以上治疗方案辨证加减，治疗半年后，患者症状明显改善，言语欠流利，流涎消失，四肢较前有力，双上肢稍差，双下肢基本正常，行走有力，无摔倒，可从事体力劳动。查体：双上肢肌力Ⅳ级，双下肢肌力正常，四肢肌张力正常，腱反射正常，双侧巴氏征阴性，感觉系统未见异常。随诊半年，坚持服药，症状逐渐好转。

按 本例患者四肢无力、沉重，踝关节背屈不能，走路时左脚尖内收，偶有摔倒，伴流涎、言语不利，此为脾气亏虚、精髓不足之症。《素问·五脏别论篇》曰：“胃者，水谷之海，六腑之大源也……五脏六腑之气味，皆出于胃。”脾胃为气血津液之化源、后天之本，机体依赖于脾胃化生而得以资养。“阳明者，五脏六腑之海，主润宗筋，宗筋主束骨利机关也”，只有阳明经气血充足，十二经筋才能禀承气血发挥“束骨而利机关”的作用，肢体才能运动灵活；反之，“阳明虚则宗筋纵……故足痿不用也”[3]。方中鹿角胶补肾阳，益精血；龟板胶通任脉，滋阴益肾，养血；人参补元气；枸杞子补肾益精；黄芪、白术、当归健脾益气；党参、知母、麦冬养血滋阴，润燥；陈皮、升麻、北柴胡升举阳气，调理气机。

3 格林巴利综合征

格林巴利综合征又称急性感染性多发性神经根神经炎，是由病毒感染或感染后其他原因导致的一种自身免疫性疾病。该病主要病理改变为周围神经系统的广泛性炎性脱髓鞘，临床以四肢对称性弛缓性瘫痪为主要表现[1]。该病多属中医学“痿证”“骨痿”范畴，其主要病机为脾胃亏损、精髓亏虚。隋代巢元方明确从外感、内伤两个方面分析该病病因,在《诸病源候论· 风身体手足不随》中论述其主因是外受风邪、内因脾胃亏虚；其运用脏腑经络理论对该病病理进行阐述，言：“手足不随者,由体虚腠理开,风邪伤于脾胃之经络也。足太阴为脾之经,脾与胃合；足阳明为胃之经,胃为水谷之海也。脾候身之肌肉,主为胃消行水谷之气,以养身体四肢。脾气弱,即肌肉虚,受风邪所侵,故不能为胃通行水谷之气，致四肢肌肉无所禀受。而风邪在经络, 搏于阳经,气行则迟,关节缓纵,故令身体手足不随也。”[4]《素问》曰：“督脉为病，脊强反折。”督脉为阳脉之海，反映脑、髓和肾的机能。《难经》曰：“督之为病，脊强而厥。”若督脉为病，精亏髓枯，气血亏虚，皮肉、筋脉、骨节失于濡养，则可见肌肤失润、骨痿肉消等。本病治以补脾益胃、益精填髓为主，方选龟鹿二仙胶合补中益气汤加减。

例3 患者，男，33岁，2016年7月26日初诊。主诉：四肢无力、行走困难3年余。现症：四肢无力，以双下肢为主，行走困难，伴气短乏力，纳差，大便稀薄，舌淡胖，苔白，脉虚细。体征：双下肢肌力Ⅳ级，肌张力低，腱反射减弱，双侧巴氏征阴性，感觉系统检查未见异常。肌电图/诱发电位检查示：神经源性损害肌电图损害范围广泛，下肢异常改变为重度，周围神经脱髓鞘损害和轴索损害共存。考虑：①多发性周围神经损害，CIDP复发加重可能；②多灶性运动神经病可能。免疫检查结果示：①脑脊液寡克隆区带阴性；②QALB升高，提示血脑屏障破坏。西医诊断：慢性格林巴利综合征。中医诊断：痿证，辨证为脾胃不足证。治宜补脾益胃，益精填髓。方选龟鹿二胶合补中益气汤加减，处方：黄芪30 g，炙甘草9 g，人参6 g，当归9 g，陈皮6 g，升麻6 g，北柴胡6 g，白术9 g，熟地黄10 g。14剂。每日1剂，水煎取药汁400 mL,早晚饭后温服。同时给予龟板胶20 g、鹿角胶20 g，每日1剂，每日1次，烊化口服，连服14剂。此外，给予营养神经药物治疗。服药后，患者四肢无力症状减轻。继续以上述药物辨证加减治疗，患者四肢无力症状明显改善，无气短乏力，纳眠可，二便正常。随诊半年，坚持服药，症状逐渐在好转中。

按 《素问·痿论篇》曰:“……脾主身之肌肉，肾主身之骨髓……脾气热，则胃干而渴，肌肉不仁，发为肉痿。肾气热，则腰脊不举，骨枯而髓减，发为骨痿。”方用补中益气汤，补益脾胃之气；“黄芪补表气，人参补里气，炙草补中气”，3药相配，大补一身之气；龟板胶、鹿角胶补肾壮阳，滋阴养血；白术、当归健脾益气；陈皮、升麻、柴胡升举阳气，调理气机；枸杞子补肾益精；熟地黄兼补肾精之不足。

4 小 结

龟鹿二仙胶主治病证众多，其适应症病机与阴阳两虚、精血亏虚、精髓不足密切相关，主要涉及脾肾二脏、任督二脉、阴阳平衡。脾主四肢、肌肉，为后天之本、气血生化之源，居中焦而为气机升降之枢机。脾虚失运，不能濡养五脏六腑、四肢百骸，饮食水谷不归正化则聚湿生痰，浸渍肌肉、筋骨，出现痿软废用等症，正如《灵枢·本神》曰：“脾气虚则四肢不用。”脾虚日久，可累及于肾，正如《脾胃论》曰：“脾病则下流乘肾，土克水则骨乏无力。”[5]肾藏精，主骨生髓；肾内寄元阴元阳，为先天之本。肾精充足，骨髓化生有源，骨骼得到髓的滋养，才能坚固有力。若肾气不足，肾精亏虚，则骨髓生化无源，骨骼失养，筋骨随之衰退，而出现胫膝酸软等症状。督脉统摄诸阳，为气血精髓运行之隧道。督脉虚损(或痹阻)、督阳失运是痿证发病的经络学基础。当各种致病因素侵害督脉，可导致督脉经气痹阻或虚损，进而引起机体阳气失运、气血精髓输布失常，终致机体皮肉、筋脉、骨节失濡，形成痿证。任脉为“阴脉之海”，总任阴脉之间的相互联系，调节阴精气血。督任失和，则全身阴阳失衡，脏腑失调，气血津液运行不畅，筋骨关节失养，发为痿证。背为阳，督脉为阳，为阳脉之海，有维系总督机体阳气的作用；腹为阴，任脉为阴，为阴脉之海，有维系总摄人体阴血的作用。任脉和督脉上连于神明之府(大脑)，下贯十二经脉，参与协调平衡机体阴阳。李时珍在《奇经八脉考》中言：“任督二脉，人身之子午也，乃丹家阳火阴符，升降之道，坎水离火。”《景岳全书》曰：“善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷；善补阴者，必于阳中求阴，则阴得阳升而泉源不竭。”治疗时必须采用“治阴顾阳”“治阳顾阴”之法[6]。龟鹿二仙胶方中鹿角胶、龟板为主药, 均归肝、肾二经。“龟得天地之阴气最厚, 善通任脉”，其腹甲为胶,味咸、甘, 性平, 具有滋阴潜阳、补血之效。“鹿得天地之阳气最全, 善通督脉”，其角为胶, 味咸, 性微温, 具有补肾阳、生精血之效。“二物气血之属, 味最纯厚,又得造化之玄微, 异类有情”,于人则同气相求。枸杞子味甘,性平, 归肝、肾经, 益精生血,“善于滋阴”。人参味甘、微苦,性平, 归脾、肺、心经, 大补元气而生津,“善于固气”。4药合用, 性味平和,生精益气养血, 阴阳并补, 且补阴而无凝滞之弊, 补阳而无燥热之害。李士材言:“是方也,一阴一阳,无偏胜之忧;入气入血, 有和平之美”,正是对本方特点的概括[7]。