基于六经辨病理论的新型冠状病毒肺炎诊治探讨*

崔书克 ，刘成藏 ，刘 倩

(1.河南中医药大学，河南 郑州 450046； 2.河南中医药大学第三附属医院，河南 郑州 450008)

2019年12月以来，湖北省武汉市陆续发现了多例新型冠状病毒肺炎(简称新冠肺炎)患者，随着疫情的蔓延，我国其他地区及境外也相继发现了此类病例。该病作为急性呼吸道传染病已纳入《中华人民共和国传染病防治法》规定的乙类传染病，按甲类传染病管理。新冠肺炎作为一种烈性传染病，主要传染源为新冠肺炎患者，无症状感染者也可能为传染源。基于流行病学调查[1]，该病潜伏期1～14 d，多为3～7 d，以发热、干咳、乏力为主要表现，少数患者伴有鼻塞、流涕、咽痛、肌痛和腹泻等症状。重症患者多在发病1周后出现呼吸困难和(或)低氧血症，严重者可快速进展为急性呼吸窘迫综合征、脓毒症休克、难以纠正的代谢性酸中毒和出凝血功能障碍及多器官功能衰竭等。实验室检查示：早期外周白细胞总数正常或减少，淋巴细胞计数减少；多数患者c反应蛋白和血沉升高。胸部影像学检查示：早期多发小斑片影及间质改变，肺外带较为明显。病情发展后常表现为肺部多发毛磨玻璃影、浸润影。确诊依据为新型冠状病毒核酸阳性，或病毒基因测序和已知的新型冠状病毒高度同源，或血清新型冠状病毒特异性IgM抗体和IgG抗体阳性，或血清新型冠状病毒特异性IgG抗体由阴性转为阳性或恢复期较急性期4倍及以上升高。临床根据症状轻重分为轻型、普通型、重型和危重型。一般治疗采用卧床休息、支持治疗，监测生命体征、指氧饱和度等措施。

1 中医学对新冠肺炎的认识

疫病的发生与季节密切相关，具有流行性、传染性的特点。《素问·刺法论篇》曰：“五疫之至，皆相染易，无问大小，病状相似。”又曰：“避其毒气，天牝从来。”吴又可认为：“疫者，感天行之疠气也。”指出疫是自然界疫疠之气。《温疫论》记载：“此气之来，无论老少强弱，触之者即病。”《温病条辨》言：“疫者，疠气流行，多兼秽浊。”也提出了疫病即为相互传染、病状相似的一种疾病，并兼有秽浊之气。新冠肺炎在全国流行并蔓延，病状与疫病相似，故属中医学“疫病”范畴，多因感受湿、温、热毒所致，病位在肺。该病以发热为主要特征，具有温热病性质，同时在病情进展过程中，热邪易耗气伤津，出现气阴两虚症状。疫毒致病，发病迅速，传变较快，病情凶险，可出现喘促厥脱之症，影响病情转归和预后。在治疗方面，首推张仲景。东汉末年战乱频繁，疾病流行，张仲景在《伤寒杂病论》记载：“建安纪年以来，犹未十稔，其死亡者，三分有二……感往昔之沦丧，伤横夭之莫救，乃勤求古训，博采众方。”《伤寒杂病论》参考《素问·热论篇》“夫热病者，皆伤寒之类也”之论，主要讨论外感热病的诊治，但温疟、风温、温毒、温疫等病散见其中，指导着后世历代医家在伤寒、杂病和疫病方面的辨证与治疗。吴鞠通在《温病条辨》中言：“温病由口鼻而入，鼻气通于肺，口气通于胃。肺病逆传，则为心包；上焦病不治，则传中焦，胃与脾也；中焦病不治，即传下焦，肝与肾也。始上焦，终下焦。”又曰：“面目俱赤，语声重浊，呼吸俱粗。”对于以呼吸困难为特征的邪入阳明经方证叙述清晰明确，并为后世立法用药提出了新的见解。自《伤寒论》提出六经辨证与治法以后，历代医家对外感病理论都提出了新的不同的见解，及至叶天士、吴鞠通提出卫气营血与三焦辨证，标志着温病学理论体系已臻成熟。针对本次疫情，国家卫生健康委员会发布了新冠肺炎诊疗方案，全国各地也陆续发布了诊疗方案，内容庞杂，诊疗标准不一，给临床运用增加了难度。鉴于此，笔者以“六经辨病”理论为指导，以六经病为纲，病、证、方、药环环相扣，无缝对接，探索路径化诊断和治疗方案，以期对新冠肺炎的诊治提供参考意见。

2 太阳病

太阳病属表证、阳证。太阳主表，统摄营卫，疫邪侵袭，从体表、口鼻进入，伤及肺气，肺卫郁闭，则发热恶寒，咳嗽气喘。外邪初起侵犯肺卫，邪气在表，治疗以扶正祛邪为原则，防止病邪深入，阻止病情发展。代表方有银翘散、荆防败毒散、柴葛解肌汤、射干麻黄汤、藿朴夏苓汤、小青龙汤加石膏汤、葛根汤、麻杏石甘汤、大青龙汤。

2.1 银翘散证

银翘散证以发热微恶寒，或未发热，咽干，咽痛，乏力，肌肉酸痛，舌淡红，苔薄，脉浮数为主症。治宜辛凉透表,清热解毒。肺居上焦，外合皮毛，温邪犯表，治宜宣肺透邪。银翘散出自《温病条辨》，曰：“太阴风温、温热、温疫、冬温，初起恶风寒者，桂枝汤主之；但热不恶寒而渴者，辛凉平剂银翘散主之。”该方是温病外感的基础方，为温病初起，邪在上焦所设，其立方旨在辛凉清宣、透热外达，是温病学中辛凉清解法的代表方剂。方中金银花、连翘、薄荷、牛蒡子等芳香辛凉之品配伍荆芥、淡豆豉等辛而微温之品，疏散风热，清热解毒，辟秽化浊，解毒利咽；加芦根、竹叶清热生津；桔梗开宣肺气；甘草片止咳利咽，调和诸药，既有外散风热之效，又有内清热毒之功。 现代药理研究[2]证明：银翘散具有抗炎止痛、防止过敏、杀灭细菌、抑制病毒等作用，常用于急性上呼吸道感染、咽喉炎、扁桃体炎、腮腺炎、麻疹、肺炎、水痘、猩红热、出血热等多具有传染性的病毒性疾病。临证时，只要把握温病初起，发热，微恶风寒，头痛，无汗或汗出不畅，口渴，咳嗽咽痛，舌尖红，苔薄白或微黄，脉浮数等几个方证要点即可对证运用。

2.2 荆防败毒散证

荆防败毒散证以恶寒，发热，无汗，头项强痛，胸闷脘痞，肌肉关节酸痛，舌淡，苔白腻，脉浮或浮紧为主症。治宜发汗解表,散寒祛湿。疫毒之邪夹湿外侵，卫气受邪，正邪相争则发热，卫阳郁闭则恶寒；肌表腠理闭塞，开阖失司，则无汗；湿遏经脉，脉络失和则肢节肌肉酸痛，阻滞气机，升降失常，胸闷脘痞。疾病初期，邪在肌表，表湿重而里热轻，故给予荆防败毒散。本方出自《摄生众妙方》，方中荆芥、防风发汗解表，透邪散寒；柴胡透表泻热；羌活、独活祛风除湿、止痛；川芎为血中之气药，行气和血，祛风止痛；羌活、独活宣痹止痛，配伍川芎可除肢节疼痛；桔梗、枳壳一升一降，宣畅气机；茯苓健脾渗湿；甘草片益气和中健脾，调和诸药。吴有性的《瘟疫论》对“疫毒”的论述开启了温病学治疗疫病采用解毒法的先河。荆防败毒散内含透邪与解毒之药，透邪为先，解毒为要，透邪以助解毒，解毒以利透邪，可用于疫毒邪侵袭机体所致疾病。相关研究证实：透邪解毒法对呼吸道病毒感染性疾病疗效确切[3]。临证时，把握好表湿重而里热轻的病机和发热、恶寒、无汗、头项强痛、肌肉关节酸痛、胸闷脘痞、舌淡、苔白腻、脉浮或浮紧的方证要点，便可标本兼顾，共奏散寒祛湿，透邪解毒之效。

2.3 柴葛解肌汤证

柴葛解肌汤证以发热，无汗头痛，鼻干，眼眶痛，心烦不眠，舌苔薄黄，脉浮洪为主症。治以解肌清热为法。本方出自明代陶节庵《伤寒六书》，为太阳风寒未解，入里化热之三阳合病代表方。太阳表邪未解，风寒阻滞经脉，则恶寒发热、头痛，故以柴胡解表退热，生姜、羌活发表散寒、祛风止痛，桔梗宣畅肺气以利解表；表邪入里侵犯阳明、少阳，故鼻干、眼眶痛，黄芩、柴胡透解少阳之邪热，葛根解肌清热，石膏清泻里热，大枣、芍药敛阴养血以防疏散太过伤及阴液，甘草片调和诸药。此方温清同用，表里合治，既疏散太阳风寒，又清解阳明、少阳内在之郁热，共奏辛凉解肌、清泻里热之效。临证时，需把握邪在三阳的病机和发热、无汗、头痛、鼻干、眼眶痛、心烦不眠、舌苔薄黄、脉浮大的方证要点即可收桴鼓之效。

2.4 射干麻黄汤证

射干麻黄汤证以咳而上气，喉中水鸡声，痰稀而白，遇寒加重，胸膈满闷，不能平卧，舌苔白腻或白滑，脉象浮紧或浮弦为特征。治宜温肺化饮,降逆止咳。本方见于《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治第七》，第6条曰：“咳而上气，喉中水鸡声，射干麻黄汤主之。”寒邪入侵，寒饮郁肺，宣肃失职，痰液内生，痰阻气道，气机壅塞，痰气相搏，肺气上逆而致咳喘。方中麻黄温肺散寒、化饮，宣肺止咳平喘；射干泻肺降逆，祛痰化饮；生姜、细辛散寒行水；紫菀、款冬花温肺化痰以止咳；半夏降逆化痰；五味子敛肺止咳；大枣补益中气，使邪祛而不伤正。临证时，要把握寒饮郁肺的病机和咳嗽、气喘不能平卧、吐痰、痰白而稀、遇寒或劳累加重、胸膈满闷、舌苔白润或白滑、脉象浮紧或浮弦的方证要点。

2.5 藿朴夏苓汤证

藿朴夏苓汤证以恶寒无汗，身热不扬，倦怠乏力，肌肉烦疼，胸脘痞闷，面色垢腻，口不渴或渴不欲饮，便溏，舌苔白滑或腻，脉濡缓为辨证要点。治宜宣通气机,燥湿利水。本方出自《医原·湿气论》，主治湿温初起，湿阻中焦，湿盛热微之证。方中藿香、淡豆豉芳香化湿；厚朴、半夏燥湿运脾，豆蔻芳香醒脾，使脾能运化水湿，不为湿邪所困；杏仁开泻肺气，肺气宣降，水道自调；茯苓、猪苓、泽泻、薏苡仁淡渗利湿，使湿从小便而出。诸药合用，兼顾上、中、下三焦，以燥湿为主，开宣肺气、淡渗利湿。临证时，要把握身热恶寒、肢体倦怠、胸闷口腻、舌淡苔薄白、脉濡缓的方证要点，常用于治疗感冒、肝胆脾胃疾患证属湿热内蕴或湿阻中焦者[4]。

2.6 小青龙汤加石膏汤证

小青龙汤加石膏汤证以咳喘，痰多清稀，无汗，发热，烦躁，苔白而黄，脉浮为主症。治宜祛寒解表，清泻内热。《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证并治篇》第14条曰：“肺胀，咳而上气，烦躁而喘，脉浮者，心下有水，小青龙加石膏汤主之。”方中麻黄辛温，发汗散寒；桂枝发汗解肌，助阳化气，配伍麻黄即可发汗解表散邪，又可温阳化气利饮。干姜温中散寒，燥湿消痰；细辛祛风散寒，温肺化饮，两药共助麻桂温肺化饮散邪。五味子、芍药具有收敛之性，既助止咳平喘，又制约君臣之燥性；半夏燥湿化痰；生石膏以清热除烦，炙甘草调和诸药。诸药相伍，共奏散寒祛饮，清泻里热之效。本证病机为太阳病痰饮，表寒外束，内有郁热；方证要点为小青龙汤方证合咳喘、烦躁。

2.7 葛根汤证

葛根汤证以发热恶寒，头痛，颈项强直，脉浮紧为主症，治宜发汗解表，升津舒筋。《伤寒论·辨太阳病脉证并治》第31条曰：“太阳病，项背强几几，无汗恶风，葛根汤主之。”主治风寒束表，经输不利之太阳表实证。葛根解肌散邪生津舒筋，麻黄、桂枝合用发汗解表，疏风散寒；芍药配伍桂枝，调和营卫，配伍甘草片，补养阴血；生姜、大枣调和脾胃，助津液升发之源。诸药合用，共奏解表散寒，解肌舒筋之效。药理研究发现：葛根汤加减治疗可有效促进机体免疫细胞的成熟与增殖, 改善血清免疫蛋白水平和T淋巴水平, 进而发挥增强机体免疫力的效果[5]。

2.8 麻杏石甘汤证

麻杏石甘汤证症见发热或高热，咳嗽或喘，咽干少痰，口渴，小便赤，大便溏，舌红苔黄，脉濡数，病机为湿疫毒邪入里化热，热毒夹湿，肺失宣降。治宜清宣肺热,解毒祛湿。方中麻黄、石膏相配，宣肺平喘而不温燥，清泻肺热而不凉滞；杏仁宣肺降气平喘；甘草片和中缓急，调和诸药。诸药合用，共收清肺泻热之效。现代药理研究表明：麻杏石甘汤具有解热、抗炎、镇咳、抑菌的作用[6]。可加金银花、连翘以增强清热解毒之力，加入苍术、藿香等以助祛湿之功。

2.9 大青龙汤证

大青龙汤证以发热，恶寒，身疼痛，不汗出而烦躁，脉浮紧为辨证要点。治宜解表清热。《伤寒论》第38条载：“太阳中风，脉浮紧，发热，恶寒，身疼痛，不汗出而烦躁者，大青龙汤主之。”第39条载：“伤寒，脉浮缓，身不疼，但重，乍有轻时，无少阴证者，大青龙汤发之。”明确了本方主治寒邪束表、热邪郁里之证。方中麻黄、桂枝、生姜外散风寒，内泻郁热，使表邪随汗而出；生姜、大枣、甘草片补中焦，益阴血，以补热伤之津；石膏配麻黄透达郁热，杏仁肺降祛邪。全方表里同治，寒热并用，针对病机以收解表清里之效。

3 阳明病

阳明病属阳证、热证、实证。机体脏腑阳气亢盛，或疫毒邪气入里化热，热邪壅肺，肺与大肠相表里，肺气肃降功能失常，腑气不通，太阴阳明脏腑同病。此阶段邪气亢盛，病情较重，治宜快速祛邪为要，口服药物的同时，可煎汤灌肠以助药力。代表方有宣白承气汤、解毒活血汤、葶苈大枣泻肺汤、厚朴大黄汤、甘露消毒丹、葛根芩连汤、黄芩滑石汤。

3.1 宣白承气汤证

宣白承气汤证症见发热，咳喘气逆，口渴不欲饮水，腹胀便秘，乏力倦怠，舌暗红或红，苔浊腻或黄腻，脉滑数或沉实。治宜清肺定喘，泻热通便。“宣白”是指宣通肺气，“承气”即顺承畅通腑气。本方出自吴鞠通的《温病条辨》，曰：“喘促不宁，痰涎壅盛，右寸实大，肺气不降者，宣白承气汤主之。”是“脏腑合治”的代表方剂。疫毒入里化热，与肠道糟粕互结，故大便干结；邪毒壅肺，肺气宣降失司则喘憋气逆，乏力倦怠；湿热困阻，则口渴不欲饮。方中石膏清肺泻热；大黄泻热通便；杏仁粉宣肺止咳；瓜蒌润肺化痰。4药合用，宣肺、通腑、泻热，痰热除则咳喘止，腑气通则大便畅。临床时，需把握发热咳喘、憋闷气急、口渴不欲饮水、腹胀、便秘、倦怠乏力、舌白或红、苔黄腻或厚腻、脉滑数或沉实的方证要点，还需根据证情变化，加减用药。伴咳血者，为毒伤肺络，加解毒活血汤以增强清热解毒、凉血活血之力；伴高热烦躁、神昏谵语者，加安宫牛黄丸或紫雪丹以清热解毒、醒脑开窍。

3.2 葶苈大枣泻肺汤证

葶苈大枣泻肺汤证以咳逆上气，胸满而胀，喘息不得卧，面目浮肿，鼻塞流涕为主症。治宜泻肺行水，下气平喘。本方出自《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治第七》，第11条曰：“肺痈， 喘不得卧，葶苈大枣泻肺汤主之。”第5条曰：“肺痈胸满胀，一身面目浮肿，鼻塞清涕出，不闻香臭酸辛，咳逆上气，葶苈大枣泻肺汤主之。”主治邪实气闭喘，甚至支饮或肺痈。此方由葶苈子、大枣两味药物组成，葶苈子开泻肺气，消痰逐饮，佐以大枣甘温安中，顾护脾胃，缓和药性，防止泻力太过损伤正气。本方药力峻猛，临证时，针对形气俱盛之人，需把握咳喘不得卧、痰涎壅塞，口渴、面浮肿、鼻塞流涕、胸满而胀或胸中隐痛、舌淡红、苔白腻或滑、脉数而实的方证要点。

3.3 厚朴大黄汤证

厚朴大黄汤证以胸腹胀满，咳喘气急，大便秘结为主要症状，治宜理气逐饮、荡邪通腑。本方见于《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证治第十二》，第26条曰：“支饮胸满者，厚朴大黄汤主之。”主治饮邪蕴肺，壅滞肠胃之痰饮结实证。本方重在荡涤中焦而下水饮，厚朴行气除满，大黄泻下通腑，枳实破结逐饮。清代名医张璐在《千金方衍义》中云：“此即小承气汤，以大黄多，遂名厚朴大黄汤；若厚朴多，即名厚朴三物汤。此支饮胸满，必缘其人素多湿热，浊饮上逆所致，故用荡涤中焦药治之。”药理研究发现：厚朴大黄汤止咳化痰作用明显[7]。临证时，重点把握咳喘多痰，支饮胸满、腹胀便干，舌红苔黄腻、脉滑数的方证要点。此外，对发热困倦、咽痛吐泻者，可选用甘露消毒丹；对太阳阳明合病的协热利，可选用葛根芩连汤；对发热身痛、汗出热解者，可选用黄芩滑石汤；痰盛黏腻者可合用皂荚丸、千缗汤等。

4 少阳病

少阳病属半表半里证，邪在膜原。邪犯少阳，枢机不利，故见胸胁苦满；正邪分争，消长变化，故寒热往来；肝胆气郁，疏泄失职，可致脾胃不和；邪郁少阳，化热成实，则腑气不通，燥屎内结。治以和解少阳，畅达气机，攻下逐邪，辟秽化浊之法。代表方有小柴胡汤、达原饮、大柴胡汤。

4.1 小柴胡汤证

小柴胡汤证以往来寒热，胸胁苦满，心烦喜呕，不欲饮食，口苦咽干为主症。治宜和解少阳，宣通内外。本方见于《伤寒论·辨太阳病脉证并治》，第96条曰：“伤寒五六日，中风，往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸、小便不利，或不渴、身有微热，或咳者，小柴胡汤主之。”方中柴胡专入少阳、疏邪透表；黄芩清少阳胆腑之郁火；气逆不降，以半夏降泻浊气，气郁不升；以生姜辛升宣散，兼制柴胡、黄芩苦寒伤胃；正气虚，以人参补益中气，扶正抗邪；甘草片益气和中，调和诸药。诸药合用，共同维护少阳水火气机之通道，通利上下内外之枢机。

4.2 达原饮证

达原饮证邪在膜原，以恶寒，发热，头疼，身痛，舌红苔垢腻如积粉状为主。治宜开达膜原、辟秽化浊。邪居膜原，阻滞三焦气机，致内外表里气机不通。方中槟榔辛散湿邪，化痰破结；厚朴、草果祛湿化浊，辟秽止呕；3药合用，以透达膜原，逐邪外出；温热疫毒易化火伤阴，故用知母、芍药清热滋阴；黄芩苦寒以增强清热之力，甘草片清热解毒，调和诸药。全方合用，使秽浊之气有外达之机，邪气溃散，速离膜原，故名“达原饮”。临证时，需要把握憎寒壮热、发无定时，头痛身痛、呕恶烦躁，舌红苔厚腻糙如积粉、脉弦滑的方证要点。

4.3 大柴胡汤证

大柴胡汤证症见往来寒热，胸胁苦满，腹胀便秘，呕吐，纳差，舌红苔腻，脉弦兼滑、紧、沉、数等。治以和解少阳，通下里实为主。本方见于《伤寒论·辨太阳病脉证并治》，第136条曰：“伤寒十余日，热结在里，复往来寒热者，与大柴胡汤……”《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证治第十》第12条曰：“按之心下满痛者，此为实也，当下之，宜大柴胡汤。”方中柴胡疏肝透表；黄芩清少阳郁热；柴芩合用以和解少阳，清肝胆之热，专为往来寒热、胸胁苦满而设；大黄泻下通腑；枳实行气除痞；芍药缓急止痛；半夏、生姜和胃降逆止呕；大枣益气和中；芍药酸甘化阴，又能缓枳实、大黄泻下伤阴之弊。此外，如有太阳少阳合病者，可选用柴胡桂枝汤；如有一身尽痛、手足沉重、寒多热少、脉濡者，选用《景岳全书》柴平散。

5 太阴病

太阴病为里证、阴证。疫毒夹湿，阻滞气机，易困脾胃，导致脾胃功能失常，出现恶心、纳差、便溏、腹胀等症状，治以化浊利湿、理气健脾之法，方用泽漆汤、三仁汤、平胃散。素体中焦阳虚者，湿浊之邪易伤阳气，腹痛泄泻，手足不温。治宜温中复阳，方用甘草干姜汤、附子理中丸。脾为生痰之源，肺为储痰之器，脾虚则痰生，母病及子，痰湿壅肺日久化热，则咳吐腥臭脓痰，治宜清肺祛痰，化瘀排浊，方用千金苇茎汤。

5.1 泽漆汤证

本方证以咳喘，脉沉为主，伴有胸胁引痛，甚或兼有身肿，小便不利等症状。治宜通阳逐饮，益气健脾，降逆平喘。《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治第七》曰：“脉沉者，泽漆汤主之。”水饮内停，气机逆乱，上迫于肺则咳喘胸满；水饮结于胸胁，故胸胁引痛；痰饮外溢于表，则身体浮肿沉重；水阻气化不行，故小便不利。方中泽漆逐水通阳、止咳平喘；紫参利二便以逐水；桂枝通阳，温化水饮；半夏燥湿化痰；生姜温胃散饮；黄芩清郁久之肺热；白前温肺降逆，止咳平喘；人参、甘草片益气健脾，培土制水。诸药合用，祛邪扶正，共奏祛逐痰饮、止咳平喘之效。临证时，要把握咳喘、泡沫黏痰，或全身浮肿，纳差，大便不畅，小便短少，舌淡胖苔白滑，脉沉的方证要点和水饮内停的病机。

5.2 甘草干姜汤证

甘草干姜汤证以肢厥，咽干，烦躁，吐逆为主。治宜温中复阳。甘草干姜汤见于《伤寒论·辨太阳病脉证并治》，第29条曰：“伤寒脉浮，自汗出，小便数，心烦，微恶寒，脚挛急，反与桂枝汤，欲攻其表，此误也。得之便厥，咽中干，烦燥，吐逆者，甘草干姜汤与之，以复其阳。”主治中焦阳虚之证，阳虚难以温煦四末，故见厥逆；汗后津伤，阴液不能上乘则咽干；阴阳两虚，心神失养，故烦躁；阴寒犯胃，胃气上逆则吐逆。方中以甘草片为重，滋补津液，干姜温中，辛甘化阳，益气和中、温中复阳，是保胃气，存津液的运用典范。

5.3 附子理中丸证

附子理中丸证以脘腹冷痛，手足不温，呕吐，泄泻，舌淡苔白滑，脉沉细迟缓为主症。治宜温中健脾。疫疠夹湿之邪易伤脾胃，或误治、失治后致阳气亏损，中焦虚寒，运化失职，全身失养，故呈一派寒象。方中附子为大辛大热之品，温阳祛寒，合干姜以增温补中阳之力，人参益气健脾，白术健脾燥湿，甘草片补中解毒，调和诸药。全方共奏补虚回阳、温中祛寒之效。临证时，要把握中焦虚寒，畏寒怕冷，小便清长，舌淡苔白，脉沉细的方证要点。

5.4 千金苇茎汤证

千金苇茎汤证以咳嗽痰多，胸中隐痛，身有微热，心烦为主症。治宜健脾利湿，清热化痰，活血排脓。本方主治疫毒壅肺，痰瘀互结之肺痈，疫毒壅肺，肺气失宣而咳嗽；损伤肺络，故胸中隐痛。《金匮要略论注》曰：“此治肺痈之阳剂也。盖咳而有微热，是在阳分也；烦满，则挟湿矣；至胸中甲错，是内之形体为病，故甲错独见于胸中，乃胸上之气血两病也。”[8]临证时，把握咳嗽、咯腥臭大量黏痰，胸痛，胸满烦躁，舌红苔黄，脉滑数的方证要点。此外，若见头痛恶寒，午后身热，身重疼痛，面色淡黄，胸闷纳差，舌淡苔腻，脉弦细而濡者，治以三仁汤；若见脘腹胀满，肢体沉重，怠惰嗜卧，纳差便溏，口淡无味，恶心呕吐，嗳气吞酸，舌淡胖苔白腻而厚，脉缓为方证要点者，治以平胃散；若素有脾虚，以倦怠嗜卧，饮食不化，二便不调，舌淡苔白腻，脉濡缓为方证要点者，治宜燥湿健脾，化湿去浊，方用升阳益胃汤。

6 少阴病

邪犯少阴，病情进入危重阶段，热邪闭阻心包，上扰神明，可出现内闭外脱的危重症候，急以开闭固脱，解毒救逆。代表方为参附汤、茯苓四逆汤、黑锡丹；亦可出现心肾阴阳两虚的真武汤证、附子汤证、麻黄细辛附子汤证、黄连阿胶汤证。

6.1 参附汤证

参附汤证以高热，神昏，呼吸喘促为主，伴有烦躁、口唇紫暗、手足逆冷、冷汗淋漓、脉沉细欲绝等症状，方用参附汤加减以回阳救逆。参附汤始载于《圣济总录》,主治元气大亏、阳气暴脱证。方中人参大补元气，附子辛热温阳回厥，两者相伍为用，气阳同救，开闭固脱。临证时，需把握神疲欲寐，恶寒倦怠，手足逆冷，汗出不止，舌淡苔白，脉微的方证要点。热闭者可冲服安宫牛黄丸或紫雪散以清热解毒开窍，湿邪困阻心包窍者可冲服苏合香丸以芳香开窍。

6.2 茯苓四逆汤证

茯苓四逆汤证以烦躁，肢厥，恶寒，脉微细为主，为阳亡液脱之烦躁证。治宜回阳益阴，方用茯苓四逆汤。本方见于《伤寒论·辨太阳病脉证并治》，第69条曰：“发汗，若下之，病仍不解，烦躁者，茯苓四逆汤主之。”因汗下之法伤及阴阳，致阴阳两虚，阴虚神无所依，阳虚神失所养。茯苓四逆汤由四逆汤加茯苓和人参组成，干姜温运中阳，生附子回阳救逆，人参大补元气，茯苓淡渗利水、健脾益气，甘草片补土制水、调和诸药。全方共奏温阳、利水、除烦之效。茯苓四逆汤加味方扥温阳益气作用，作用机制是通过增强心肌收缩力，改善心肌舒张功能，提高心肌兴奋性，加速传导以增加心率来增加心排出量，以及通过调控心力衰竭大鼠神经-体液因子等作用，从而起到改善心功能，缓解心衰的药理作用[9]。此外，若见痰壅胸中，上气喘促，四肢厥逆，冷汗不止的上盛下虚证，可选用黑锡丹；若见发热，心悸，小便不利的阳虚水泛证，可选用真武汤；若见神情倦怠，发热畏寒，脉细微的太少合病者，可选用麻黄细辛附子汤或麻黄附子甘草汤。

7 厥阴病

厥阴病见于六经病末期，多由他经传变而来，病情复杂而危重，其关键在于半表半里阴证，虚实并见，寒热错杂，多与肝脾有关。厥阴肝经为风木之脏，内寄相火，疫毒余邪侵犯厥阴，致木火上炎，疏泄失常，一则木火燔炽，津液被耗，肝胃阴伤；二则肝木乘脾，脾虚不运，则不欲饮食，脾阳受损，则生下利不止之变证。《医宗金鉴》言：“厥阴者，阴尽阳生之脏，与少阳为表里者也。邪至其经，从阴化寒，从阳化热，故其为病阴阳错杂、寒热混淆也。”针对厥阴病机，治疗上多采用土木两调、清上温下之法，代表方有青蒿鳖甲汤、麻黄升麻汤、干姜芩连人参汤。

7.1 青蒿鳖甲汤证

本青蒿鳖甲汤证以夜热早凉，热退无汗，能食形瘦，舌红苔少，脉沉细略数为主症。治宜滋阴透热。疫毒后期，余邪留伏阴分。机体卫气日行于阳，夜行于阴。阴虚余热内留，卫气夜入阴分鼓动余热，则两阳相得，阴不能制，故入夜身热。本证特点是热虽退而身无汗。方以鳖甲滋阴入络搜邪，青蒿芳香通络，配合鳖甲领阴分余热外出。牡丹皮泻伏火，生地黄清余热，知母清热润燥，合用为养阴透邪之方。本方把握发热、夜热早凉、热退无汗、五心烦热、骨蒸潮热、舌红苔少、脉细数等阴虚证候的方证要点，不仅对温病有效，对于具有“阴虚夜热”症的其他病证皆可使用。

7.2 麻黄升麻汤证

麻黄升麻汤为厥阴病上热下寒、邪陷阳郁之证而设，出自《伤寒论·辨厥阴病脉证并治》，第357条曰：“伤寒六七日，大下后，寸脉沉而迟，手足厥逆，下部脉不至，喉咽不利，吐脓血，泄利不止者，为难治，麻黄升麻汤主之。”方中麻黄、升麻、当归为本方主药，故用量较大，他药则用量极少，除知母、黄芩、葳蕤用十八铢以外，其余8味仅用六铢，堪称主次分明。本方药物配伍立足于肺热脾寒、虚实互见、寒热错杂的病因病机，具有发越郁阳、清上温下、调和营卫之功，且无顾此失彼之弊，正合仲景治疗大法。其方证要点是手足逆冷，泄泻不止，咽喉部干燥或不利，舌红，苔薄白，脉沉或沉迟。此外，若出现食入即吐、腹胀便溏的寒格证，可用干姜芩连人参汤；若出现头痛烦躁、手足逆冷的肝胃虚寒证，可用吴茱萸汤。

8 其 他

新冠肺炎发展至后期，疫毒之邪虽除，但正气未复，可见困倦乏力，自汗，纳差腹胀，低热，口燥咽干，食少，舌红少苔等气阴两虚的表现。治以健脾、益气、养阴之法，顾护胃气，扶正为主，代表方有参苓白术散、沙参麦冬汤、麦门冬汤证、小建中汤、竹叶石膏汤、人参蛤蚧散。

8.1 参苓白术散证

参苓白术散证以困倦乏力、纳差、腹胀、便溏为主，伴有自汗、心慌、口干等症状，舌淡胖，苔白，脉沉迟无力。治宜健脾益气。本方主治脾虚湿盛证，人参、茯苓、白术益气、健脾、渗湿；山药、莲子肉健脾止泻；白扁豆、薏苡仁以增强健脾渗湿之功；砂仁醒脾和胃；桔梗宣肺利气，载药上行，有培土生金之意；甘草片健脾和中。诸药相伍，益气健脾，利水渗湿，扶正祛邪，邪气去而诸症除。临证时，需把握纳差、便溏、呕吐、面色萎黄、四肢乏力脘腹闷胀、舌淡、苔白、脉虚缓等方证要点，若兼有咳声低微，气短者，可合用补肺汤加减以补益肺气，降逆止咳；若兼有咳喘、痰黏黄或咳吐脓血，胸中烦热，舌红苔少，脉浮虚者，可合用人参蛤蚧散以善其后。

8.2 麦门冬汤证

麦门冬汤证以咳嗽气喘，咽喉不利，咯痰不爽或咳吐涎沫，口干咽燥，手足心热，舌红少苔，脉细数为主症。治宜清养肺胃，降逆下气。本方见于《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证并治第七》，第10条曰：“大逆上气，咽喉不利，止逆下气者，麦门冬汤主之。”疫戾之邪日久，耗伤津液，肺胃阴虚，虚火上炎。方中麦冬为君药，养阴生津，清虚热；人参健脾益气，生津；粳米、甘草片、大枣益脾胃，滋养肺胃，培土生金；半夏降逆化痰。诸药配伍，滋养肺胃之津，使津液复，虚火降，则咳喘自愈。临证时，需把握其咳喘气逆、咽喉不利、咳痰不爽或咳吐涎沫、口干口渴、咽干咽燥、舌红少苔、脉虚数等方证要点。

8.3 小建中汤证

小建中汤证以四肢酸楚，手足烦热，咽干口燥，舌淡苔白，脉细弦为辨证要点。治宜温中补虚，缓急止痛。本方见于《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治第六》，第13条曰：“虚劳里急，悸，衄，腹中痛，梦失精，四肢酸疼，手足烦热，咽干口燥，小建中汤主之。”本方是由桂枝汤加芍药，重用饴糖组成，然理法与桂枝汤有别。本方为平补阴阳，健运中焦，生化气血，缓急止痛之剂，如王子接《绛雪园古方选注》中所言：“建中者，建中气也。名之曰小者，酸甘缓中，仅能建中焦营气也。前桂枝汤是芍药佐桂枝，今建中汤是桂枝佐芍药，义偏重于酸甘，专和血脉之阴。芍药、甘草有戊已相须之妙，胶饴为稼穑之甘，桂枝为阳木，有甲乙化土之意。使以姜、枣助脾与胃行津液者，血脉中之柔阳，皆出于胃也。”培补中焦，调和脾胃，开气血生化之源，而使血气和、正气扶，是本方求本之治。

9 小 结

新冠肺炎传染性强，变化多端。虽然疫病有“五疫之至，皆相染易，无问大小，病状相似”的特点，但在疫病发展过程中，由于各地气候特点、生活方式、个人体质不同，会出现很复杂的病机变化。2019年是己亥年，亥年是厥阴风木司天，吴鞠通言：“厥阴司天之年终之气，民病温厉。”温邪上受，首先犯肺，逆传心包。新冠肺炎初起主症多为发热、咳嗽、气喘、乏力，肺主气，司呼吸，咳嗽、气喘均为肺失宣肃所致。《灵枢·经脉》曰：“肺手太阴之脉，起于中焦，下络大肠，还循胃口，上膈属肺。”肺经与胃经相通，肺与大肠相表里，因此，肺部疾病多见阳明胃肠症状，出现胸闷、呃逆、便溏等症状。在新冠肺炎的病情演变中，有邪伏未发无症状者、有在表而解者、有自太阳直入少阴厥阴者、有久居膜原邪留日久不去者；三阴病，有内陷厥阴者、内闭外脱者、阴竭者、阳亡者、阴阳两虚者。故诊疗时，依据病情变化和病症特点，既要抓住方证要点，又要切中病机，六经辨病，病证相应，诊治一体，方药对证。有的一方便可，中病即止；有的需要诸方合并，加减运用。有是证，用是方，不可拘泥于某一个方子因循不变，在危重症治疗中，尤其如此，那种机械地欲以一方通治某病某证、不加辨证地堆砌药物，远离了中医学最基本的治疗原则，无异于刻舟求剑。