从“气化”理论探讨风药在中医眼科中的应用

李媛媛，张亿，张佳良，张雨晴，唐雨蕊，吴烈

眼居人体高位，结构复杂精细，脉络深邃，内服药物起到治疗作用恐非易事。风药指具有轻清上行等作用的药物，有利于药性直达眼位，这些特点决定了风药在眼科疾病中医治疗中占有重要地位。通过初步统计发现，最早的眼科专著《秘传眼科龙木论》[1]265 余首方中约有186 方用到了风药；明代眼科专著《银海精微》[2]300 余首方剂中有210 余方用到了风药，《审视瑶函》[3]大约364 首方中约有226 方用到了风药，这些资料足以说明风药在眼科疾病中的应用之广。因此，风药在眼科疾病中的应用值得进一步探讨挖掘。本文从“气化”理论探讨风药及风药在眼科疾病中的临床应用。

1 从“气化”理论认识风药

1.1 “气化”理论

“气化”理论是中医理论体系中的重要内容，是指气的运动及其所产生的变化。从宏观维度来看，气化指天地阴阳之气相互作用所产生的一切变化，宇宙万物各从其气化，气化是一切自然现象的根本特征[4]。《素问·六节藏象论》[5]曰：“天地之运，阴阳之化，其于万物，孰多孰少”，气机理论蕴涵在气化理论中，气的升降出入运动而成生长化收藏，这不仅体现在人体内，也体现在其他生物中。《素问·六微旨大论》[5]载：“出入废则神机化灭，升降息则气立孤危。故非出入，则无以生长壮老已；非升降，则无以生长化收藏。是以升降出入，无器不有”，因而“气化”理论不但可以揭示人与自然界的紧密关系，还影响自然界的万物。

1.2 “气化”理论与中药

中药来源于自然界，受天地之气而成，是自然气化的结果[6]。缪希雍的《神农本草经疏》[7]言：“夫物之生也必禀乎天，其成也必资乎地。天布令，主发生，寒热温凉，四时之气行焉，阳也；地凝质，主成物，酸苦辛咸甘淡，五行之味滋焉，阴也。故知微寒微温者，春之气也……凡言微寒者，禀春之气以生，春气升而生……”，故药物应自然气化而成温热寒凉四气以及辛甘酸苦咸五味，同时因其气化所具气味厚薄之不同而成升降浮沉之性。

1.3 “气化”理论与风药

风药，是指应自然“气化”而生，秉春之气，具有东方风木升生、疏散、透达等功效的一类药物，其中蕴含了丰富的“气化”思想。张完素[8]在《黄帝内经》理论和临床实践的基础上丰富了中药的应用理论，其在“药类法象” 中提出了风药的作用和药物的归经、引经报使学说。其弟子李东垣继承该理论思想，将“药类法象”理论进一步发挥，并灵活运用于临床，其著作《医学启源·药类法象》[8]曰：“药有气味厚薄，升降浮沉，补泻主治之法，各个不同”，其理论取法自然界风、寒、暑、湿、燥、火（热）六气变化之象即气化理论，结合《素问·阴阳应象大论》[9]中药物的气味厚薄、阴阳升降理论，将药物归为五类，即风升生、热浮长、湿化成中央、燥降收、寒沉藏。“风升生”指“味之薄者，阴中之阳”，收载有防风、羌活、升麻、柴胡、葛根、威灵仙、细辛、独活、白芷、鼠粘子（牛蒡子）、桔梗、川芎、蔓荆子、秦艽、天麻、麻黄、荆芥、薄荷、前胡19 味风药，以上诸药多为气味俱薄或气厚味薄之品，同时兼有少许味辛甘之药，虽不属味薄者，唯取其“辛甘发散”之功[10]。此等气味之品法象春风轻清升浮、发散走窜之性，药味主要包括了现代医家归类的发散解表药，但却不局限于解表药，如独活、桔梗、川芎等。正如李东垣《内外伤辨惑论》[11]云：“味之薄者，诸风药是也，此助春夏之升浮者也”。清朝徐大椿在《神农本草经百种录》[12]曰：“凡药之质轻而气盛者，皆属风药，以风即天地之气也”，通过总结历代医家对风药的理解，认为风药是具气轻味薄及上升发散之性的一类药物，不只局限于解表药，可包括：（1）祛风解表药，即具有祛除风寒、风热等外邪功效的药物，如荆芥、防风、薄荷等；（2）祛风除湿药，具有祛风除湿功效的药物，如羌活、独活、香薷等；（3）平熄内风药，具有入主肝经、止息肝风功效且质轻的药物，如天麻、钩藤、白蒺藜等，多辨证配伍使用；（4）疏肝理气药，入肝应春升之性，具有调达肝木、畅达气机功效的药物，如茵陈、柴胡等。故单纯祛风解表不能全面反映风药的性能[13]。

2 风药在中医眼科辨证论治中的应用

眼居人体高位，所谓“巅顶之上，唯风药可到也”[14]。风药在中医眼科疾病治疗中的广泛应用源于中医眼科疾病的病因病机特点和风药的作用。《素问·太阴阳明论》[5]曰：“伤于风者，上先受之”，《银海指南·六气总论》[15]云：“寒、暑、燥、湿、风、火是为六气。当其位则正，过则淫，人有犯其邪者，皆能为目患。风则流泪赤肿，寒则血凝紫胀，暑则红赤昏花，湿则沿烂成癣，燥则紧涩眵结，火则红肿壅痛”。《儒门事亲》[16]云：“目不因火则不病”，所以六淫皆能引起眼病，以风、火、湿最为常见且危害最大[17]。风药以“风”命名，法易水先生取象比类，具有类似诸如“轻扬开泻”“善行而善变”及“性主动、动摇不定”等风的特性，具有“升、散、透、窜、通、燥、动”的特性[18]，可以通过引经、驱邪、调节气机及疏通经络（气血）等作用有效的治疗眼病。

2.1 风药可引经报使

风药轻清升浮上行，可引药上行使诸药力直达病所，引入目窍，而起到治疗眼病与增加疗效的作用。引经药于各代名家遣方用药中多有应用，如眼科常用方剂《太平惠民和局方》[19]的明睛地黄丸，其中防风为使，载药上行，升发肝肾阴精直达目窍，治疗因精血不足所致“目涩痒痛”；《脾胃论》[20]云：“经云肝肾之病同一治，为俱在下焦，非风药行经不可也”；《兰室秘藏》[21]益阴肾气丸中的柴胡亦为风药引经药；《原机启微》[22]之石解夜光丸的防风、川芎等亦有此效。

2.2 风药可退翳明目

退翳明目是中医眼科所独有的治法。“翳”系多指黑睛病变，有新翳、宿翳之分。黑睛内应肝木，其性类风，与外风易形成内外相合之势，同气相引，而生翳病，故风邪是“翳”形成的关键因素，治宜在外祛而散之，在内扶助正气，让外邪无可乘之机。从广义上讲，明目退翳有祛风、清热、平肝、养阴诸法[23]。所谓新翳易除，宿翳难消，故治翳务必抓紧时机，在初起之时运用风药祛风散邪、退翳明目。《原机启微》[22]运用羌活胜风汤治疗风热外感眼病，症见眼睛紧涩羞明，赤脉贯睛，黑睛生翳，方中羌活、防风、荆芥等风药起到祛风明目退翳的作用。《眼科阐微》[24]运用明目退翳汤治疗目病已久，带红丝、浮翳、薄雾者，方中木贼、蝉蜕、白蒺藜有祛风明目退翳之效。

2.3 风药可通窍驱邪

六淫皆能引起眼病，以风、火、湿最为常见且危害最大。风药味薄气厚或气味俱薄，药性升浮发散、善行走窜，具有发散驱邪、透玄府诸窍的作用。发散驱邪一可发散在表之邪气，风为百病之长以祛风为多；二可透散内结之邪气，眼病常见的内结之气有郁火、水湿。

2.3.1 发散表邪发散驱邪可发散在表之邪气，风、寒、暑、湿、燥、火六淫邪气，皆可散之。《黄帝内经》[5]曰：“其在皮者，汗而发之”，故而风药在外障眼病中多有应用且多有效验。临证所见一系列的外障眼病，大多为六淫邪气侵袭所致，起病突然，外症明显，发展较快，多为有余之证，可见胞睑红肿、睑弦湿烂、目痒目痛、羞明畏光等症，治宜辛开疏透、宣散泄达。张风梅等[25]应用韦文贵红肿翳障方加减治疗外障眼病之六淫外袭证，方中密蒙花、川芎、白芷、细辛等祛风退翳；李清文[26]临床常以羌活、荆芥、防风等风药疏风为法治疗外障眼病。

2.3.2 发散郁火 眼病按法证治后达到临床治愈却未得完全祛除病邪，邪气未尽伏藏于经络、脏腑，郁而成火，遇诱因引动则反复发作眼病，慢性迁延，缠绵日久。伏火治以升散宣泄伏郁之火，慎用苦寒，以免冰伏其邪，且因其缠绵反复之性，治疗不求迅效而重消弭伏火积热，避免复发[27]。眼病临床遇伏火之证多合以风药，遵《黄帝内经》[5]“火郁发之”之法，《审视瑶函》[3]中用清脾散治疗土疳证，临床可见原患针眼，余邪未清，脾胃伏热，不时上攻胞睑，阻滞经络而成针眼反复发作的脾胃伏火之证，方以清脾散加减，防风、薄荷、升麻助诸清热药发散郁伏之火，《审视瑶函》[3]中治疗目直视的泻青丸，方中以羌活、防风升散之品，取火郁发之，与清热药合用上下分消其热。

2.3.3 发越胜湿 湿邪为病，有内外之分，内湿可外溢肌肤，外湿可内入脏腑，临床多二者相兼为病，治当祛除内外湿邪。《黄帝内经》[5]分消水湿有“开鬼门，洁净府”之说，《脾胃论》[20]有“寒湿之胜，当助风以平之”之论。外湿可汗而除之，风药可也。内湿除之，宜在常规祛湿的基础上合以风药，一者风能胜湿，祛湿借风之势，法风胜湿去之理；二者，风药升浮之势助脾之清阳升举布散之能，脾阳得升，脾当健运，胜湿伐源；三者，恐有湿凝不化，伏藏于内，与热交结而成痼疾难除之势，亦可予风药透散之。风为阳邪，容易表散，湿为阴邪，其性粘腻，难以骤祛，故法当微发汗，使阳气周流，缓发其表，营卫畅通，则风湿之邪自可排出；《金匮要略》[28]云：“风湿相搏，一身尽疼痛，法当汗出而解……盖发其汗，汗大出者，但风气去，湿气在，是故不愈也。若治风湿者，发其汗，但微微似欲汗出者，风湿俱去也”，故而，运用风药除湿，药量宜轻，过重则恐湿邪不去而反有伤津耗气之弊。湿邪侵犯眼目症见目胞肿胀、胞睑湿痒、胞睑湿烂、玻璃体混浊、视网膜水肿等，治宜除湿泄浊。《眼科纂要》[29]除湿汤中的荆芥、防风，《审视瑶函》[3]中治疗小眦漏症的泻湿汤中用到防风，《中医眼科学》[17]中椒疮脾胃湿热证治中用除风清脾饮加减清脾胃湿热，在大队清热药中配合使用荆芥、防风、桔梗等风药，皆乃取其风能胜湿之功。

2.4 风药可疏通经络

风性善行数变、动摇不定，风药则善行走窜，走而不守，变动不居，可疏通经络，无壅滞之弊。眼目和十二经脉密切相关，《灵枢·邪气脏腑病形》[30]曰：“十二经脉，三百六十五络，其血气皆上于面而走空窍，其精阳气上走于目而为睛”，经络功能失常是眼病的主要病理机制之一。庞赞襄[31]治疗视网膜中央动脉阻塞，在辨证基础上每加入羌活、防风、蝉蜕等风药，取其能畅通经络之功，从而提高证治疗效。

2.5 风药可调节脏腑

2.5.1 疏肝解郁 《黄帝内经》[5]曰：“风气通于肝”。风药能疏调肝气，肝气主升，肝喜条达恶抑郁，风药味薄气厚，升发走散，同气相求，二者相应，故风药可在肝气郁滞时，疏肝理气，散郁导滞。然风药疏肝当注意配伍。肝体阴而用阳，风药疏达气机而利肝用，辛温燥烈恐伤其阴，故临证多合生地黄、熟地黄、白芍、酸枣仁等益阴养血之品以滋肝体。另外，肝木易乘克脾土，法张仲景[28]见肝之病当先实脾，先安未受邪之地的思想，疏肝同时还当注意以白术、茯苓、山药、党参、甘草等甘缓之品扶助脾土。同时也宜与疏肝理气药合用，以增强疏肝解郁之力。在青光眼的中医证治中，肝气郁滞已成为现阶段常见病机之一，临床多予丹栀逍遥散控制眼压，以提高视力、视野，促进新生血管消退，从而安全有效地治疗新生血管性青光眼[32]。汪昂《医方集解》[14]云：“逍遥散中惟柴胡、薄荷最妙，盖乃甲木少阳之气，其气柔嫩，象草穿地而未申伸，此时若被寒风一郁，即软萎遏抑不能上伸……惟得温风一吹，郁气始得畅达也”，故而风药疏肝畅郁气可知矣。

2.5.2 升清阳助运脾 《兰室秘藏·眼耳鼻门》[21]曰：“夫五脏六腑之精气，皆禀受于脾，上贯于目”，《素问·阴阳应象大论》[5]有“清阳出上窍”“（脾）其不及，则令人九窍不通”之说，足见脾得健，清阳生升，目得养，乃视物无碍，反之则邪犯空窍，视瞻不明。《原机启微》[22]曰：“以其清阳不升，余邪上走空窍，宜做群队升发之剂”“羌活、麻黄、川芎升发阳气，祛风邪”。《脾胃论》[20]曰：“以诸风药升发阳气，以滋肝胆之用，是令阳气生，上出于阴分”。脾宜升则健，故风药可助脾用，健运脾脏。李东垣于《脾胃论》[20]中多用柴胡、升麻等升阳举陷，予羌活、防风等升发清阳。综上，风药升清阳可知矣。《审视瑶函》[3]中治疗七情五贼劳役饥饱之病，其病见红赤睛珠痛，痛如针刺，应太阳眼睫无力，常欲垂闭，不敢久视等，证有若此者，柴胡复生汤主之。方中以藁本、蔓荆子为君，升发阳气；决明益阴丸亦主之。方中以羌活、独活升清阳为君。

2.5.3 调理肺、心、肾 肺主一身之气，主宣发肃降，风药升发走散可疏调一身之气机，亦可助肺气宣发，肺气宣发津液得以布散，周身机能得以正常运转，眼目自明。再者，风药又可奏疏风解表、固护卫表之功。疏风解表散邪于外，腠理守常则邪无可乘之机，配伍黄芪助其固护卫表而无留邪之弊，表固则外邪无以入，而眼目无以为害。临证中针对各类眼病伴有表证者或机表不固者，多合以风药表散之、固护之。风药味薄气厚，走窜周身，深入肾水久居之下焦，引下焦阴分上出心肺所处之上焦，引阴入阳，阴阳相合，助肾阳升发而布阴精，使水火既济，坎离交媾。《脾胃论》[20]曰：“肾肝之病同一治，为具在下焦，非风药行经则不可”。肾为先天之本，藏五脏六腑之精，上达眼目则瞳神有养，以视万物。风药入阴以其升窜之性，助肾阳升发而引阴精上承眼目，如李东垣治疗肾虚目昏的明目地黄丸，方中柴胡“所以升阳于上也”[14]。《审视瑶函》[3]中有滋肾益阴，升水降火圣药之称的滋阴降火汤，两方之柴胡皆窜入阴分而助升达肾精上出于眼目，一则养其目，二则降其火；具有生津益血，升水降火，清心明目功效的加减坎离丸，此方取天一生水，地二生火之意，药轻效宏，适用于上盛下虚之证，方中川芎一味辛温走窜而有互通坎离、平衡上下之功。

2.6 风药可调节气血津液

风药升散窜动之性可调畅气机，上可助宣发而调肺，中可升清阳而运脾，下可顺调达而疏肝，使诸气流于各处而无郁滞之弊，血和津液随气而达各处。风药可调畅气机、活血通络、布散津液，全身各处无不可到，“眼通脏腑，气贯五轮”[33]。此外，风药与其他药物配伍增效之功，还可与补益药物合用而奏间接益气生津补血之效，补益之剂随风药到达身体各处，可消除纯补之滋腻，无壅塞之弊。李东垣[20]言：“参术补脾，非防风、白术以引导之，则补药之力不能到”，其调理气血津液范围功用之广泛，恐治眼病诸方配伍风药多有此意，故不再举例。

3 辨证论治注意要点

3.1 用药时机

风药在眼科广泛应用，掌握应用风药的时机很重要，对当前疗效以及预后都有极大帮助。疾病初期有表证者最为适宜，宜早用风药解表，慎用寒凉，免闭门留寇之患；其他时期诸证多可配伍风药起到增效之用。然张仲景[34]早有言淋家、疮家、衄家、亡血家等不可发汗的禁忌，故眼科疾病应用风药所当慎重。眼部疮疡溃后期、阴虚有热者及汗证禁忌诸证当禁用或慎用，或可与他药配伍使用。

3.2 用药剂量

风药用量当法其轻清之性，用量宜轻，达其表散、透达、走窜之功即可。重剂一则有失轻清之性，恐效不至，二则风药多温燥走窜之性，重剂使用又加之配伍不当，对于津亏气乏之人亦有伤津耗气之嫌。

3.3 顾护阴津阳气

风药多温燥之性，易伤津耗气，故应用时应时刻注意顾护阴液、阳气，切记图一时之功，单剂强攻。临床上可配用苦甘寒之品制约之，一则防止温燥伤津耗气，二则防止风药过度升散。如在运用时可配伍黄芩、黄连、黄柏等苦寒之品，既可制约温燥之性，又可苦降制其升散。同时也要注意用量配比，以防过用寒凉冰伏其邪或过寒伤阳。

4 小结

风药因其升、散、透等特性，具有引经报使、退翳明目、驱邪、疏通经络、调节脏腑、调节气血津液等多种功效，使其广泛应用于内、外障眼病中。风药历经古、今数代医家传承发展，在中医药治疗眼科疾病中起到重要作用，但目前尚缺乏风药临床应用的基础实验医学和循证医学研究，仍需进一步研究探讨，以期为风药的临床广泛应用提供更准确的依据，为眼科疾病的中医药治疗提供更多思路。