安宁疗护中舒适理论、评估、影响因素研究进展

刘 珍，张 艳，赵 敬

（郑州大学护理与健康学院，河南450001）

现代安宁疗护起源于1967年，Saunders在伦敦南部创立圣克里斯托福护理院，经过50多年的发展，安宁疗护成为一种改善终末期疾病病人及家属生活质量的方法。主要通过早期识别、评估和治疗疼痛，解决生理、心理、社会和灵性问题，缓解病人的痛苦[1]，从而使病人在人生旅途最后一段的舒适需求得到满足。在安宁疗护过程中，满足病人的舒适需求作为安宁疗护的核心内容[2]，是指帮助病人处于一种平静、安宁的精神状态，是一种不适缓解或超脱不适的状态，是一种自我满足的感觉，是身心健康、没有疼痛、没有焦虑的轻松自在的感觉。安宁疗护病人的舒适管理应从系统评估服务对象的舒适需求着手，通过制定并实施有针对性的干预方案，提高服务对象的舒适水平。护士作为安宁疗护多学科协作团队重要成员，为病人提供个性化的舒适照护是主要任务。现对舒适理论在安宁疗护中的相关研究进行综述，以期使该理论能够更好地指导安宁疗护实践。

1 舒适理论概述

1.1 舒适理论的起源 1991年，Kolcaba等[3-4]初次对舒适进行概念分析，她将舒适分为3种类型和4种情景，并且将3种舒适感和4种情景相结合，以舒适的3种类型为横轴，以舒适的4种情景为纵轴，形成舒适的分类结构图。随后，Kolcaba博士正式提出舒适理论，她认为舒适是一个复杂的多维概念，不仅有身体方面的舒适，还包括心理精神、社会文化和环境方面的舒适[5]。舒适干预可提高服务对象的舒适水平；服务对象舒适度的改善或提高有助于其增进寻求健康行为；而服务对象良好的寻求健康行为又将有利促进机构的完整性[6]。2003年，Kolcaba博士在此前的舒适理论基础上进一步完善理论内容，将护士群体加入理论的适用范畴[7]。经过20多年的发展，舒适理论已经发展成为一种基于实证的中域护理理论。

1.2 舒适理论的理论内涵 舒适理论是围绕舒适需求、舒适干预、干预协变量、寻求健康行为、机构的完整性5个主要概念形成的理论框架。Kolcaba认为，舒适是护理产生的即刻性期望结果。若服务对象接受了持续的舒适护理，就会提高其舒适水平及健康行为，以及形成对医疗机构服务结局的良好评价。舒适理论框架主要包括三部分理论内涵，第一部分：有效的舒适干预可提高服务对象的舒适水平；第二部分：服务对象舒适的改善或提高有助于改变其寻求健康的行为；第三部分：服务对象积极地寻求健康行为将有力地促进医疗机构的完整性[8]。Kolcaba提出的舒适具有4种性质：舒适度具有相同比例的状态和特征；舒适度随时间变化而变化；当安宁疗护的病人接受有效干预时，实验组与对照组相比舒适度呈线性增加；整体舒适度大于其各部分（放松感、愉悦感、超然感）之和[9]。虽然整体舒适度的提高只是针对特定的疾病状态，但维持长期持续有效的干预措施与病人整体舒适度的提高密切相关。

1.3 安宁疗护中的舒适概念 Vendlinski等[10]结合Kolcaba的舒适理论指出舒适在安宁疗护中的概念，主要包含3个方面：①舒适一词起源于拉丁文“comfortare”，提高舒适护理质量是护士为安宁疗护病人提供舒适的基础。②舒适护理包括舒适护理的过程和结果两部分，只有当舒适护理达到满意的结果时，过程才是有意义的。③安宁疗护的过程需要病人及家属的积极参与。对于病人或家属来说，安宁疗护意味着来自安宁疗护多学科协作团队的持续专业指导，并指出安宁疗护中舒适的3种类型及舒适的4种情境。3种类型包括：①放松感，指服务对象某种特定需求的满足所产生的状态；②愉悦感，指服务对象的满足与安适状态；③超越感，指服务对象不受病痛折磨的超然状态。4种情境包括：①身体方面的舒适，指机体生理功能的满足；②心理精神方面的舒适，指内在的自我意识包括尊重、性及生命意义；③环境方面的舒适，指与人的经历有关的外部环境因素；④社会文化方面的舒适，指个人、社会及家庭关系的影响。

2 安宁疗护中的舒适评估

国内外对舒适量表的开发和修订已经日渐成熟，国外使用的普适性舒适量表主要包括：视觉模拟评分法（Visual Analogue Scale，VAS）、BCS舒 适 评 分（Bruggrmann Comfort Scale，BCS）、Kolcaba的普通舒适量表（General Comrort Questionaire,GCQ）[11],但上述量表对安宁疗护人群的舒适度评价缺乏针对性。为了准确评价安宁疗护病人及其照护者的舒适度，Novak等[12]共同开发出安宁疗护舒适量表（Hospice Comfort Questionaire,HCQ）[12]，HCQ为自评量表，其目的在于协助护士了解安宁疗护病人及照护者的整体舒适度，包含Hospice Comfort Questionnaire(Patient)和Holistic Comfort Questionnaire(Caregiver)问卷以及针对总舒适度（Total Comfort，TC）的水平和垂直视觉模拟量表。其中针对安宁疗护病人及其照护者的舒适问卷分别包含49个条目，采取Likert 6级计分法，从“非常不同意”到“非常同意”，得分越高表示舒适度越高。在Novak等[12]的研究中Hospice Comfort Questionnaire(Patient)Cronbach′s α系 数 为 0.98，Holistic Comfort Questionnaire(Caregiver)Cronbach′s α系数为 0.97，具有良好的信度，利用舒适量表对安宁疗护病人及照护者进行标准化的舒适评估，不仅有利于安宁疗护病人舒适问题的解决，且可以更加准确地评估舒适干预措施的有效性。

3 影响安宁疗护舒适的因素

3.1 影响安宁疗护病人舒适的因素 长期以来，提升病人及家属的舒适度作为安宁疗护的核心内容，已经受到安宁疗护多学科协作团队成员的重视。Kolcaba等[4,13-14]认为，舒适是包括身体、心理精神、社会文化和环境4个方面的整体舒适，护士应设计并实施整体的干预措施满足病人的舒适需求。Chen等[15]在对终末期肝癌病人提供安宁疗护的过程中发现，病人对身体、心理精神、社会文化、环境方面的需求均对舒适有一定的影响，与季爱华等[16]对妇科晚期癌症病人舒适需求的调查结果趋近。

3.1.1 身体方面的因素 主要包括机体的感觉，与维持机体内环境稳定的机制有关。在安宁疗护过程中，大部分病人将免于疼痛作为身体舒适的优先考虑。Sanders等[17]研究发现，适当的疼痛控制对提高社区临终关怀中老年癌症病人生命末期的身体舒适度至关重要，与Blackburn[18]对癌症病人的研究结果一致。

3.1.2 心理精神方面的因素 主要指病人内在的自我意识。Walker等[19]对22名安宁疗护机构的服务人员进行半结构式访谈时发现，安宁疗护病人精神心理需求的满足没有明确的界限，不同病人对生命意义的理解而有所差异，尊重病人的意愿，提高病人家庭支持，满足病人多方位的需求是对病人心理精神舒适的最大满足。

3.1.3 社会文化方面的因素 指个体与个体、家庭、社会之间的相互关系以及文化习俗的适应性。Kim等[20]对韩国乳腺癌病人的研究发现，文化舒适与癌症病人的整体舒适度相关。Nunez[21]在对西班牙家庭文化进行研究时强调文化价值观在西班牙家庭临终关怀中扮演着重要的角色。

3.1.4 环境方面的因素 指人体周围的外界环境，舒适的环境是促进安宁疗护病人舒适的重要因素，适宜的声响、光线、气味、温湿度能提高环境的舒适度，对病人舒适度的提高有重要的作用[22]。

3.2 影响安宁疗护照护者舒适的因素 有研究采用安宁疗护舒适量表对接受安宁疗护的癌症病人照顾者的舒适程度进行调查发现，照护者的整体舒适水平、身体舒适、心理精神舒适、社会文化舒适、环境舒适均呈良好水平，其中病人的身体状态更好，可以得到帮助的老年照护者有更高的舒适度[23]。此结果强调，加强照护者与安宁疗护多学科协作团队的联系，团队成员应该及时、有效地提供有关病人疾病的说明，指导家庭照护者做好照顾病人的准备，并对照护者在护理过程中遇到的困难给予指导及帮助。有研究采用普通舒适量表对葡萄牙的88名癌症照护者的研究发现，影响照护者舒适度的因素包括年龄、照护时间、职业、关怀、心理精神状态、病人身体状况及照护环境，其中照顾者没有工作收入或休闲活动得分较低[24]。通过对照护者舒适影响因素的分析可以识别并实施干预，满足照护者可干预的需求，有助于多学科协作成员对安宁疗护的对象实施干预措施，以提高安宁疗护病人舒适度[24]。

4 启示

4.1 提供适宜舒适护理技术 安宁疗护病人大多处于疾病终末期，且患有多种并发症，减轻病人的身体症状，提高病人的舒适水平对于提高病人的生活质量具有非常重要的意义。在护理过程中，舒适护理技术贯穿于护理工作的始终，渗透于每个细节，并且应将护理服务的效果及病人舒适度作为评价标准。2017年，国家卫计委发布的《安宁疗护实践指南》提出，舒适照护包括以下内容：病室环境管理、床单位管理、口腔护理、肠内营养的护理、肠外营养的护理、静脉导管的护理、留置导尿管的护理、会阴护理、协助沐浴和床上擦浴、床上洗头、协助进食及饮水、排尿异常的护理、卧位护理、体位转换、轮椅与平车的使用[25]，旨在为安宁疗护病人提供完善的舒适照护服务。美国一项针对85例安宁疗护病人的研究发现，传统的临终脱水治疗不能提高病人的舒适度，而通过肠外水合治疗可以有效提高止痛药的作用，改善病人的舒适度[26]。Krout[27]对安宁疗护病人实施为期3个月的音乐疗法，发现音乐治疗可有效改善受试者疼痛控制以及身体舒适度[27]。有研究对1例临终病人实施按摩疗法，帮助病人安静、无痛、舒适地走向死亡[28]。国内王晨霞等[29]应用耳穴按压配合芳香疗法能有效减轻大肠癌手术病人的焦虑，稳定血压和心率，且效果优于单独使用耳穴按压和芳香疗法。

4.2 维护安宁疗护病人尊严 安宁疗护病人多患有慢性病，而在慢性病晚期病人经历了长时间的生理、心理、家庭及社会多方压力，以及对未来的不确定性，焦虑、抑郁、恐惧等负性情绪很容易产生。此外，也有病人因病耻感或述情障碍，不愿或不能向他人流露真实感受，情绪因得不到抒发而导致情绪功能失调，进一步削弱其尊严感并形成恶性循环。曹艳梅等[30]采用中文版癌症病人尊严量表对150例晚期癌症病人的尊严感调查发现，疲倦、疼痛、失眠、气促、食欲丧失等因素均与病人的尊严感呈正相关，因此对病人的症状进行控制，提升病人尊严感有助于提高病人舒适度。Houmann等[31]的研究结果与之相近。

4.3 提高病人及照护者家庭社会支持系统 安宁疗护的着力点大多放在病人症状管理、提供整体护理、心理护理、情感支持等有可能影响生活质量的因素，很少提及病人及照护者的家庭社会支持。Hansen等[32]的一项研究表明，家庭支持与安宁疗护病人的舒适度密切相关，家庭支持度高的病人舒适度也会相应地增高。在Boucher等[33]对哥伦比亚2014年—2015年的安宁疗护社会支持调查发现，一直以来很少有人注意到解决病人及照护者的基本社会需求，提议由社会工作者对安宁疗护的社会需求及医疗需求进行评估，协调相关机构、组织并提供个性化的社会支持，减轻安宁疗护病人及照护者的负担，促进病人社会支持方面的舒适，以提高护理质量。但目前我国的安宁疗护事业发展缺少社会支持[34]，作为人口大国，提升安宁疗护的社会支持，尽快将安宁疗护纳入医保的报销范围，增加群众基础才能使安宁疗护深入人心。

4.4 提高舒适照护环境 物理环境是影响病人身心舒适的重要因素，为病人创造舒适的环境（适合的空间、温湿度、装饰等）是护理人员重要的护理活动，有利于病人的康复治疗。如果病房内空气不新鲜、卫生间有异味、噪声过强、床上用品不清洁等，均可使病人感到不适。2017年国家卫计委发布的《安宁疗护中心基本标准》指出，安宁疗护住院病区应当划分病房、护士站、治疗室、处置室、谈心室（评估室）、关怀室（告别室）、医务人员办公室、配膳室、沐浴室和日常活动场所等功能区域[35]。舒适的物理环境以及良好的社交环境能够缩短病人适应环境的时间，同时还能提高社会适应能力，使病人达到最佳身心舒适状态[36]。

5 小结

目前，国内还没有形成有关安宁疗护病人舒适照护的规范评价标准，根据舒适护理理论结合国内安宁疗护病人及家属的实际情况，发展适合我国的安宁疗护舒适评价标准，有助于安宁疗护的本土化发展。此外，由于医学模式的转变，护理的理念转变到以人的健康为中心的阶段，强调整体护理理念。但目前安宁疗护专业人员主要关注病人身体方面的舒适，对心理精神、社会文化和环境方面的关注度不足，且舒适护理的针对性不足，缺乏对安宁疗护病人个性化的舒适照护措施。因此，在安宁疗护病人及家属的舒适照护中应注重整体性和个体性，以提高病人及家属的舒适度。