扶正祛邪结合情志疏解法治疗鼻鼽经验

李玲娟 张勤修

鼻鼽是鼻科常见难治疾病，多因脏腑虚损、卫表不固所致。典型临床表现为鼻塞、流涕、鼻痒、喷嚏，西医变应性鼻炎、血管运动性鼻炎等均属本病范畴。其发病率高，症状反复发作，严重影响患者的生活质量。张勤修教授从事中医耳鼻喉科工作多年，临床治疗有着丰富的经验，现将其治疗鼻鼽的经验介绍如下。

1 病因病机

中医学认为本病发生内有脏腑虚损，外有邪气入侵，因正气不足，腠理疏松，卫外功能不固，风寒等邪趁虚入侵。一方面加重脏腑虚损，正气亏虚，鼻失所养；另一方面气血津液运行失调，与邪气搏结，聚于鼻窍，故发而为病。如《诸病源候论》中曰：“肺气通于鼻，其脏有冷，冷随气入乘于鼻，故使津涕不能自收。”又如《景岳全书》言“凡由风寒而鼻塞者，以寒闭腠理，则经络壅塞而多鼽嚏。”[1]张教授指出脏腑虚损为发病之本，邪气入侵为其标，但同时强调情志在鼻鼽发病中的影响。因平素情绪急躁易怒，肝气郁结，气机逆乱，一方面可加重他脏虚损，鼻失所养；另一方面，津液运化失调，聚津为湿，与外邪相合，循经上犯而为病。根据张教授的临证经验，其认为鼻鼽的发生是三因综合作用的结果，不可择一而论。

2 临证治疗

2.1 扶正为主

张勤修教授认为：人之所健，首在正气存内。正气内存，虽世间虚邪长存，邪不可干，唯两虚相逢则病。如《素问》言：“虚邪贼风，避之有时，恬惔虚无，真气从之，精神内守，病安从来”[2]。认为正虚不足是鼻鼽发生的主要原因，而其中又以肺脾肾三脏虚损为主，即肺气虚寒，脾气虚弱，肾阳不足。在治疗时注重辩证论治，不可一概论之。

2.2 补肺扶正

《灵枢》中曰：“肺气虚则鼻塞不利少气”[3]，说明肺的生理病理与鼻病的发生联系紧密。肺的生理功能有通调水道和宣发肃降两方面，若肺气虚损，则肺的通调水道和宣发肃降功能失常，无以上输津液，外布卫气，则鼻失濡养，津液停聚为湿。肺虚卫外不固，风寒外邪趁虚而入，搏结于鼻窍，故而发为鼻鼽。表现在鼻鼽症状基础上出现肺气亏虚的临床特征，如畏风，短气不欲言，咳嗽痰稀，舌淡苔白，脉弱等，查见双下鼻甲肿胀，鼻粘膜淡白，或可见鼻腔水样分泌物。治以补肺益气通窍，选方参苓白术散加减。

2.3 健脾扶正

《内科摘要》曰“恶风寒，鼻流清涕，寒禁嚏喷。余日：此脾肺虚不能实腠理”[4]，说明脾对鼻病的发生有重要影响。脾的生理功能表现为运化水谷水湿和升清降浊，脾的功能正常则气血生化有源，清升浊降，鼻得濡养，功能正常。若脾虚不足，则气血生化无源，清不升浊不降，水湿无以运化，鼻失濡养，水湿之邪聚于鼻窍而发为鼻鼽。表现为在鼻鼽的症状基础上伴见脾虚失运的临床特征，如面黄消瘦，倦怠无力，纳差腹胀，便溏，舌淡胖，或有齿痕，苔白腻，脉弱等。治以健脾益气，祛湿通窍，选方参苓白术散或补中益气汤加减。

2.4 温肾扶正

《医学入门》中讲到：“凡鼻涕、鼻渊、鼽久甚不愈者，非心血少则肾水少……”[5]。肾藏精，为一身之阴阳，肾的功能正常，则肾精充沛，精气上注，鼻窍得养，肾阳旺盛，卫表得以温煦。若肾阳虚衰，温煦失职，风寒外邪入侵，气化失职，寒水上犯，与外邪搏结发为鼻鼽。表现为在鼻鼽的症状基础上出现肾阳虚衰的特点，如面色苍白，腰膝酸软，形寒肢冷，小便清长，舌淡苔白，脉沉等。治以温肾益气通窍为主。常加用小剂量附子(20克以下)，肉桂，淫羊藿，巴戟天等益火之源。

2.5 驱邪为辅

《济生良方》言：“风寒乘之，阳经不利，则为壅塞，或为清涕”[4]，说明外邪是鼻鼽发生的重要外因。临床上多数病人因受凉而发病，表现为在鼻鼽症状的基础上伴有鼻塞，流涕，咳嗽，咽痛，头痛，畏寒等不适。治疗时多辅以散寒驱邪。若以正虚为主者，多在参苓白术散或补中益气汤的基础上加用麻黄，桂枝，藿香，石菖蒲，辛夷等。若正气亏虚不显者，则用川芎茶调散加减治疗。

2.6 调畅情志贯穿始终

《素问·举痛论》曰：“余知百病生于气也，怒则气上，喜则气缓，悲则气消，恐则气下……”[6]，说明情志失调与疾病的发生尤为密切。张勤修教授认为天有大周天，人有小周天，天人合一，万物有情，百病之中，情志为先。临床上多数鼻鼽患者表现有情志的异常，或因情志异常而发病，或因病而扰出现情志异常的症状。主要为在鼻鼽症状基础上出现焦虑、抑郁情绪，如对疾病症状过度关注，对病情程度过度评估，对疾病愈合过于悲观等。这些心理因素常会加重患者的病情，而鼻鼽症状长期不得缓解，又会加重情志的异常。故张勤修教授认为，治病万般之法，也不离调畅情志。治疗时常结合理气解郁之法，加用柴胡，郁金，百合，路路通，皂角刺等疏肝之品，同时加强心理疏导，或采用行为疗法，疏解患者心情。

3 典型案例

患者:张某，女，52岁，2019年09月26日初诊。主诉：鼻塞、喷嚏4天。患者诉每到换季时出现鼻痒，喷嚏，已持续多年。4天前因气温骤降而出现鼻塞，流清涕，连续喷嚏等症状，检查见鼻腔粘膜色淡白，下鼻甲水肿，鼻道可见水样分泌物。现除鼻部症状外，伴有倦怠乏力，面色萎黄，头晕困重，纳差，眠差，便溏，舌淡胖，边有齿痕，苔白腻，脉弱。患者就诊过程中，反复讲诉病情，诉曾多次就医而无效，反复询问医生自己所患何病，有无有效治疗方法。中医诊断：鼻鼽(脾虚湿盛证)。治以健脾益气，散寒祛湿。选方参苓白术散加减，具体用药如下：党参15g，黄芪15g，白术20g，白扁豆10g，陈皮15g，莲子10g，山药15g，石菖蒲15g，砂仁10g，茯苓20g，薏仁15g，桔梗10g ，辛夷15g，麻黄10g，藿香10g，柴胡15g，郁金15g，百合10g，炙甘草10g。6剂，每日1剂，3次/日，煎服。同时嘱患者多做事，心情放松，减少对鼻部症状的关注。

2019年10月10日二诊。患者鼻塞，流涕，喷嚏症状较前缓解，检查见双下鼻甲仍肿胀，鼻甲粘膜淡白，鼻道可见少量水样分泌物。头晕困重及倦怠乏力较前缓解，但仍见面色萎黄，纳差，便溏，舌淡胖，边有齿痕，脉弱。上方去麻黄、藿香、桔梗，加建曲10g，山楂10g，6剂。2019年10月17日三诊。患者心情愉悦，鼻部症状较前明显缓解，头晕困重及倦怠乏力较前进一步减轻，食欲较前改善，面色较前有光泽，舌淡胖，腻苔较前变薄，脉弱。前方6剂继续巩固。

4 按语

本例患者因忧思多劳而致脾气亏虚，脾虚失于健运，故纳差；无以运化水谷，气血生化无源，清窍失养，故见倦怠乏力，面色萎黄；脾虚无以运化水湿，则见便溏；脾虚卫外不固，风寒之邪入侵，与水湿搏结于鼻窍，则见鼻塞，清涕，喷嚏等不适。病机在脾气亏虚，水湿内盛，故治疗以健脾益气，散寒祛湿为核心。初诊时选方参苓白术散加减，方中党参，黄芪，茯苓，白术，山药，白扁豆，薏仁等健脾益气，陈皮行气健脾而除湿，莲子补脾而止泻，砂仁醒脾而燥湿，桔梗宣肺载药上行，石菖蒲醒神化湿益智，炙甘草益气而调和诸药。患者因受凉而发病，外邪尚在，故加用麻黄、藿香散寒驱邪，辛夷宣通鼻窍。患者就诊过程中反复讲诉病情，为肝气郁滞之征，故加用柴胡、郁金、百合、路路通疏肝理气解郁。嘱患者多做事，心情放松，减少对鼻部症状的关注，亦为调畅情志之意。

二诊时患者鼻塞，流涕，喷嚏，头晕困重及倦怠乏力较前缓解，但仍见面色萎黄，纳差，便溏等。说明选方用药得当，治疗有效，但此时患者外邪已清，脾虚及情志异常仍在，故在前方基础上去麻黄、藿香、桔梗，加建曲、山楂以消食健运。三诊时患者心情愉悦，鼻部症状较前明显缓解，食欲较前改善，面色较前有光泽，说明脾气得以健运，气血生化有源；头晕困重及倦怠乏力较前进一步减轻，腻苔较前变薄，说明水湿之邪得除。但结合患者舌脉，脾虚之征尚未完全消除，故继续前方巩固。

5 总结

张勤修教授认为：正气存内，邪不可干，唯两虚相逢则病。故治疗之法，总在培植正气为主，正气得当，虚邪自除。但百病之中，情志为先，情志异常是疾病诱发和加重的重要因素，故在鼻鼽的治疗过程中强调辨证审因结合情志舒解法，即扶正为主，驱邪为辅，情志调畅贯穿始终。