玻璃体腔注射雷珠单抗联合激光光凝治疗糖尿病性黄斑水肿疗效观察

梁栋 黄国强 陈玉敏

糖尿病性视网膜病变为人类四大致盲原因之一，近年来我国老龄人口逐渐增多，使得糖尿病性视网膜病变人数逐渐增多，其中糖尿病性黄斑水肿(diabetic macular edema，DME)为损害患者视力的常见原因，可对患者视功能造成严重影响[1]。目前临床对DME多应用药物、手术、激光光凝等方法治疗，其中激光光凝为治疗DME的经典方法，可一定程度延缓视力恶化，但在视功能改善方面效果不佳。有研究表示，DME患者玻璃体内血管内皮生长因子(VEGF)水平会明显升高，雷珠单抗为目前作用最强的一种抗VEGF药物，在糖尿病性视网膜病变中有显著优势[2]。本研究将雷珠单抗联合激光光凝用于DME患者中，旨在观察其疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料

从2017年5月至2019年12月期间抽取84例糖尿病性黄斑水肿患者，随机分成对照组及观察组，各组42例。

1.2 纳入、排除标准

纳入标准：均为单眼发病；经眼底荧光造影、光学相干断层扫描确诊为DME，CMT>250μm；患者眼部无外伤史及其他疾病；视力<0.5；均签订知情同意书。

排除标准：合并白内障、角膜炎等影响视力的疾病者；精神疾病者；临床资料丢失者；不能接受随访或中途退出研究者；有治疗禁忌症者。

1.3 方法

对照组：行黄斑区格栅样光凝治疗，从距中心凹500～700μm朝外，以100μm的光斑围绕中心凹，做2～3排环形光凝，曝光时间0.1～0.2s，能量在120～300mW之间。随后以200μm的光斑对后极部进行光凝治疗，能量在120～300mW之间，产生Ⅰ～Ⅱ级光斑，曝光时间与上述相同。

观察组：行激光光凝+雷珠单抗治疗，术前3d连续应用妥布霉素滴眼液滴眼，4次/日，术前0.5h应用复方托吡卡胺滴眼液行散瞳处理，常规消毒、铺巾，应用奥布卡因行表面麻醉，之后应用开睑器开睑，以5%聚维酮碘溶液对结膜囊进行消毒处理，并以生理盐水进行冲洗。应用1mL一次性注射器抽取雷珠单抗0.05mL，连接30G无菌针头，于角膜缘后3.5～4.0mm处穿刺入玻璃体腔，缓慢推注完毕后应用无菌棉签对穿刺处轻按1～2min。之后对患者眼压进行测量，若眼压超过21mmHg可进行前房穿刺，将房水放出少量。术毕应用氧氟沙星眼膏涂抹结膜囊，并对术眼进行包扎遮盖，术后应用妥布霉素滴眼液常规滴眼两周。所有患者均于玻璃体腔注射雷珠单抗后一周行激光光凝治疗，方法与对照组一致。

1.4 观察指标

比较两组一般资料差异。于治疗后3个月对两组疗效进行判定，应用国际标准视力表对患者视力进行检测，疗效评价标准：显效：治疗后患者视力提高>2行，黄斑水肿面积减少>75%；好转：治疗后患者视力提高1～2行，黄斑水肿减少在40%～75%之间；无效：治疗后患者视力、黄斑水肿面积均无明显变化。记录两组治疗前、治疗后1个月最佳矫正视力(BCVA)、CMT，CMT应用光学相干断层扫描测量。记录两组治疗前、治疗后3个月视网膜新生血管渗漏面积(RNV)、血浆VEGF水平，应用FFA检查RNV面积变化，抽取患者空腹静脉血4mL，应用ELISA法检测血浆VEGF水平。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 两组一般资料比较

对照组：男性25例(占比59.52%)，女性17例(占比40.48%)，年龄43.5～74岁，平均(58.75±1.96)岁，CMT(561.31±25.07)μm。观察组：男性26例(占比61.90%)，女性16例(占比38.10%)，43～74.5岁，平均(58.79±2.01)岁，CMT(559.86±24.35)μm。两组年龄、性别、CMT相比，差异不显著(P>0.05)。

2.2 两组疗效差异

观察组总有效率为95.24%(40/42)，明显高于对照组73.81%(31/42)(2=7.372，P=0.007)。

2.3 两组视力、CMT分析

两组治疗前BCVA、CMT差异不显著，治疗后1个月，观察组BCVA、CMT均明显优于对照组(P<0.05)，见表1。

表1 两组BCVA、CMT分析

2.4 两组RNV、血浆VEGF比较

治疗前，两组RNV、VEGF水平不显著(P>0.05)，治疗后，观察组RNV、VEGF水平均低于对照组(P<0.05)，见表2。

表2 两组RNV、血浆VEGF比较

3 讨论

DME为液体异常积聚在黄斑区视网膜内核层及外丛状层的一种病理表现，可发生在视网膜性病变任何时期，若不及时治疗，可严重影响患者黄斑中心视功能，甚至致盲[3]。激光光凝为公认的治疗DM的有效方法，其作用机制为对黄斑区或张渗漏的毛细血管、微血管瘤产生封闭作用，进而降低血管通透性，减轻视网膜水肿程度，达到治疗目的。

光凝固效应可直接破坏代谢旺盛的光感受器复合体，可使视网膜厚度降低，通过脉络膜毛细血管直接供氧，利于缓解内层视网膜缺血缺氧情况[4]。视网膜氧分压升高后可促使小动脉收缩，促使视网膜毛细血管静水压下降，减少血管内液体外渗，进而减轻黄斑水肿程度。虽然激光光凝为治疗DME的主要方法，但部分患者治疗后可发生病变持续进展，且激光光凝在患者视网膜水肿情况下效果不理想，常出现对激光光凝无反应的患者，导致激光光凝存在一定局限性。

近年来国内外对DME发病机制进行了大量研究，多数研究结果表明VEGF在DME发生及发展中有重要作用，视网膜组织缺氧、缺血均会对眼内组织VEGF表达进行激活，使其表达显著上升[5]。黄琰霞[6]研究表示，VEGF为造成视网膜渗漏的重要原因，可促进连接蛋白的磷酰化，使细胞连接遭到破坏，进而增加血管通透性，促进血浆、液体等渗出引发水肿。李琰[7]研究表示，玻璃体腔内注射抗VEGF药可对病变血管渗漏进行抑制，并促使水肿吸收加速，利于降低视网膜厚度，改善患者视力。

雷珠单抗为一种新型VEGF单克隆抗体，对病变中新生血管发挥抑制作用，促使血管通透性降低，进而减轻黄斑水肿程度[8]。此外雷珠单抗具有渗透性高、生物利用度高、特异性好等特点，可对视网膜内VEGF表达发挥抑制作用，还可对血管渗漏进行阻止，缓解视网膜水肿[9-10]。研究结果显示[11-12]，试验组治疗后1周BCVA、CMT分别为(0.84±0.12)、(345.12±34.15)μm，与对照组有显著差异，本次研究结果显示，观察组治疗后BCVA、CMT分别为(0.63±0.25)、(279.31±16.7)μm，明显优于对照组。提示激光光凝联合雷珠单抗治疗DME效果理想，可改善患者视力及视网膜厚度，分析原因可能为激光光凝与雷珠单抗就有协同作用，玻璃体腔注射雷珠单抗可阻止毛细血管及微血管瘤渗漏，激光光凝可减少黄斑中心凹外渗漏，两者联合应用可发挥协同作用，更好消除水肿，改善患者视功能[13-15]。观察组治疗后RNV、VEGF水平均低于对照组，提示激光光凝联合雷珠单抗可有效减少视网膜新生血管渗漏面积，下调VEGF水平，延缓病情进展。

综上所述，对DME患者而言，应用玻璃体腔注射雷珠单抗+激光光凝治疗效果满意，可改善视力及CMT，减少视网膜新生血管渗漏面积，下调VEGF水平，值得应用。