改良阴式子宫切除术临床分析

于子栩

阴式子宫切除术自1813年首次实施,随着近年来微创技术的开展,阴式子宫切除术逐渐受到妇科医师的重视,手术适应证从脱垂子宫推广到非脱垂子宫不断扩大。阴式子宫切除术临床治疗主要为Ⅱ、Ⅲ度子宫脱垂,已有近200年历史,阴式手术操作比较复杂,手术时间较长,术野小,暴露及操作困难,出血较多,副损伤并发症发生率较高［1-3］。近年来随着适宜器械的使用,手术技巧的提高以及手术方法的改进,阴式子宫切除术逐步受到重视,因阴式子宫切除术符合微创原则,国内多家医院相继开展并进行阴式子宫切除术的术式改良,改良阴式子宫切除术因具有操作更加便捷,安全性高,术中出血少等优点,在临床得到推广［4-6］。本院2017年1月～2019年4月收治的56例子宫或宫颈良性病变患者行改良阴式子宫切除术,疗效满意,报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2017年1月～2019年4月本院收治的56例子宫或宫颈良性病变患者,均已婚,患者年龄35～68岁,平均年龄48.5岁。其中子宫滑肌瘤40例,子宫腺肌病8例,重度宫颈上皮内瘤变4例,功能失调性子宫出血4例。既往有手术史10例,其中输卵管结扎史6例,宫外孕3例,阑尾切除史1例。

1.2 手术方法 暴露反折盆腔腹膜皱襞,自宫颈中线分离膀胱间隙。可以先处理两侧韧带及子宫血管,将其剪开并向两侧延长,常在处理过程中打开反折腹膜。进而剪开子宫直肠窝反折腹膜,切口向两侧延伸,在宫颈处钳夹、切断、缝扎主韧带、对侧宫骶韧带及子宫血管。切断宫颈后向下牵拉子宫体,钳夹、切断、缝扎卵巢固有韧带以及一侧输卵管。对侧采用同法处理,取出子宫。穿过阴道前壁黏膜、盆腔腹膜前后缘,连续缝合阴道后壁,关闭阴道以及盆腔,阴道内置碘伏纱卷,48 h后取出。

2 结果

2.1 手术时间及术中出血量 56例患者术中出血量为45.2～280.4 ml,平均术中出血量为(130.2±45.3)ml；手术时间为48.4～132.2 min,平均手术时间为(69.1±21.5)min。

2.2 手术范围 56例患者中,全子宫加双附件切除术6例,单纯全子宫切除术40例,全子宫加单附件切除术10例。

2.3 术后情况 56例患者中,无一例中转开腹,无一例膀胱或直肠损伤,术后第1天均可肛门自动排气,术后36～48 h后均可自行排尿,术后无残端出血、血肿发生。患者平均住院时间为5.5 d。术后2、6个月进行随诊,无一例阴道断端脱垂现象。

3 讨论

20年来阴式子宫全切除术逐渐开展,传统子宫全切除术均以经腹进行为主,从脱垂小子宫推广到非脱垂子宫,阴式手术都有着良好的应用前景,改良阴式全子宫切除术操作难度降低,副损伤少、患者恢复快,术中出血量减少,术后并发症减少,费用低,手术适应证较广［7-10］。阴式全子宫切除术安全、可行,腹腔干扰小,术后排气、进食早,缩短了住院时间,患者经济负担轻［11］。因腹壁无创伤,对患者心理影响小,无需特殊医疗器材,投入成本少,故适合基层医院开展。

阴式子宫切除术手术时间短、创伤小,是最微创、最符合循证医学原则的手术［12-14］。该术式具有患者康复快、术后疼痛轻、对腹腔脏器干扰小,患者整体住院时间短、医疗费用低等优点,容易被患者接受,提高了患者的生活质量。阴式手术未能普及的主要原因［15］：①手术医生缺乏阴道手术的基础训练,不能像经腹手术那样广泛开展。②盆腔有粘连、阴道不宽松时,手术难度大,尤其是子宫明显增大,活动度差,形态明显变异,更增加手术难度。

改良阴式子宫切除术操作难度降低,改进了手术技巧,缩短了手术时间,简化了手术步骤,解决了手术关键性难点,操作简便快捷,术中出血少,手术适应证扩大［16］。特别是合并阴道前后壁膨出者,经阴道子宫切除术可降低术后压力性和混合性尿失禁发生率［17］。

改良阴式子宫切除手术优势：改良的阴式子宫切除术不再受子宫大小的限制,术中有效缩小子宫体积是大子宫行改良阴式全子宫切除术手术成功的关键。可行子宫分块碎解、去核、对半切开、肌瘤剔除等操作。准确选择阴道黏膜切口的高度与深度,选择膀胱横沟水平或向上2～3 mm膀胱附着子宫处,深度达宫颈筋膜,用电刀环形切开阴道壁,在该部位很容易分离宫颈膀胱间隙、宫颈直肠间隙。用组织钳提起阴道黏膜切缘,再用刀柄背部紧贴宫颈筋膜向上推进、分离,1～2 min即可分离宫颈前后间隙达腹膜反折,并顺利打开膀胱、直肠腹膜反折,将双侧附件、子宫血管及韧带断端缝夹于两者之间,悬吊阴道残端,阻止阴道顶端脱垂的发生。手术操作简单,用一把大弯钳钳夹、切断、缝扎各韧带以及残端,使手术野扩大,简化了手术步骤,缩短了手术时间。

手术成功关键步骤：①有良好的麻醉效果,扎实的妇科手术基本功以及配合默契的助手；②紧贴子宫操作,顺利推开膀胱、直肠达前后腹膜,准确分离膀胱宫颈、子宫直肠间隙,不损伤临近器官,紧贴宫颈剪断子宫骶、主韧带,不需缝扎［18］；③若前腹膜反折不易打开,为了避免损伤膀胱、直肠,可以先打开子宫直肠间隙,再进入腹腔,充分游离膀胱与宫颈,充分推开膀胱宫颈韧带,钳夹子宫血管时,不易损伤输尿管,使输尿管远离子宫血管［19］；④处理骶、主韧带、子宫血管后,牵拉子宫下降,在直视下剪开腹膜反折,进入腹腔。子宫血管结扎要牢固,大肌瘤不可强行牵拉翻出盆腔,易损伤血管和邻近器官组织,为降低手术难度,较大的子宫肌瘤需经阴道切除处理好的膀胱宫颈韧带,子宫骶、主韧带,子宫血管,子宫对半劈开、子宫分碎结合操作［20,21］。对既往有严重盆腔粘连史、子宫恶性肿瘤、子宫内膜异位症、盆腔炎症、子宫阔韧带肌瘤和未产妇则不适合行阴式子宫切除术。

综上所述,改良阴式子宫切除术适合在基层医院推广应用。其手术安全、创伤小、痛苦少、恢复快、无需特殊医疗器材,具体选择何种术式,应以病情、术者经验及设备条件综合决定。要求手术医生正确选择非脱垂子宫阴式切除适应证,具备不同体积子宫的碎解能力、熟悉盆腔阴道术区各器官的解剖关系,具备娴熟阴道手术技巧。