经颅多普勒超声联合彩色多普勒超声在锁骨下动脉盗血综合征诊断中的价值

黄 莹，张 森，薛淑恒

(焦作市第二人民医院超声诊断科，河南 焦作 454000)

锁骨下动脉盗血综合征(subclavian steal syndrome，SSS)好发于中老年人群，是指无名动脉或锁骨下动脉在其近心端发生部分或完全闭塞，患侧椎动脉血液逆流至锁骨下动脉远心端，诱发椎—基底供血不足现象[1]。经颅多普勒超声(transcranial Doppler，TCD)作为SSS检查中常用影像学方法，能够依据血流速度、相应频谱改变对颅内及颈部血管狭窄或闭塞进行判定，通过观察无名动脉、锁骨下动脉狭窄部位及程度，分析病因[2-3]。TCD、彩色多普勒超声联合检测有利于为SSS诊断提供更为确切且丰富的信息，提升SSS诊断效能[4]。本研究旨在探究联合TCD、彩色多普勒超声检查在SSS诊断中的价值。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2018年2月至2020年2月笔者所在医院的经数字减影血管造影(digital subtraction angiography，DSA)检测确诊的63例SSS患者，其中男47例，女16例；年龄48～76岁，平均(59.8±3.0)岁；病程1个月至4年，平均(9.1±2.4)个月，患者均表现为椎—基底动脉短暂性脑缺血发作，伴有头晕、恶心、呕吐、头痛、共济失调、两侧血压不对称或患侧上肢麻木无力等症状。参加研究的患者签署知情同意书。本研究获医学伦理委员会批准。

1.2 方法

1.2.1 TCD检查方法 患者取卧位，选取Multi—Dopx四通道经颅多普勒超声诊断仪(德国DWL公司)检查，探头频率2～4 MHz，颈部屈曲探头经枕骨大孔对颈总动脉、锁骨下动脉、双侧椎动脉、枕动脉、基底动脉及颈内、外动脉进行测定，观察血流方向、速度，并记录血流频谱形态、声频及脉动指数等。实施束臂试验，窃血程度依据锁骨下动脉起始部位狭窄程度的不同分为Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期或完全窃血，分别对应椎动脉收缩期有切迹、椎动脉双向血流、椎动脉血流完全反向。

1.2.2 彩色多普勒超声检查方法 患者取卧位，选取ACUSON Sequoia C512型彩色超声诊断仪(德国Siemens公司)检查，探头频率2.0～11.0 MHz，对无名动脉、左锁骨下动脉起始部进行检查，沿椎间隙并从锁骨下发出椎动脉起始部开始，追踪锁骨下动脉至入颅显示不清为宜。采用二维超声对锁骨下动脉、椎动脉内径、内膜进行观察，彩色多普勒超声显像对血流速度及方向进行检查，若椎动脉血流频谱方向、血流颜色异常时，对锁骨下动脉、无名动脉进行观察，观察其起始端狭窄部位斑块大小、狭窄长度及程度、回声情况等，对SSS病因进行判定，并完成病变部位动脉收缩期峰值流速、舒张期流速、搏动指数、阻力指数的测量，以椎动脉频谱形态进行探测。

2 结果

2.1 TCD检查

经TCD检查，63例SSS患者中窃血Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期分别为27例(42.9%)、15例(23.8%)、21例(33.3%)。Ⅰ期影像表现锁骨下动脉狭窄程度为轻度，患侧椎动脉收缩期血流改变，收缩峰呈不同程度降低，轻微消失受挫，血流方向未改变；Ⅱ期影像表现锁骨下动脉狭窄程度为中重度，患侧椎动脉血流方向呈双向振荡型，与对侧相比，血流速度减低，健侧椎动脉血流速度代偿性增高，基底动脉血流速度相对降低或正常，血流方向大致正常；Ⅲ期影像表现患侧椎动脉血流方向完全逆转，频谱图形为高阻力型频谱。63例患者患侧椎动脉部分性、完全性血流方向逆转，由负向转成部分正向血流，左侧、右侧分别为48例(76.2%)、15例(23.8%)。

2.2 彩色多普勒超声

经彩色多普勒超声检查63例SSS患者中55例(87.3%)患者锁骨下动脉起始部位出现硬化性斑块，管腔内径减小或接近闭塞；3例(4.76%)患者锁骨下动脉、无名动脉管腔出现中—低回声斑块；5例(7.94%)患者未见斑块，锁骨下动脉管壁弥漫性增厚，管腔减小甚至闭塞，且存在颈动脉管壁增厚，锁骨下动脉或无名动脉近端斑块部位血流速变细，检测血流信号时狭窄部位增强。20例(31.8%)患者患侧椎动脉出现完全出颅方向的血流信号，锁骨下动脉或无名动脉管腔狭窄部位收缩期峰值流速度加快，可见五彩湍流血流信号，43例(68.3%)患者患侧椎动脉管腔出现红蓝交替双向血流信号。

3 讨论

无名动脉近心端或锁骨下动脉起始段狭窄，导致远端血管管腔压力下降为SSS病理基础。DSA凭借能够定位测量血管狭窄、观察血管病变及图像分辨率高等优点，已在全身血管性疾病中广泛应用，为动脉瘤、动脉狭窄诊断的“金标准”，能够将SSS患者颅内、外动脉“血管树”完整显示，但DSA仅能对管腔情况进行观察，无法提示血管壁病变，同时DSA属于有创性操作，检查价格昂贵，无法在诸多基层医院普及，患者接受度较低，故将DSA作为SSS首选检查方法存在一定局限性[5-6]。

TCD、彩色多普勒超声作为SSS诊断中常用影像学方法，具有无创、可多次重复性检查及费用低等优点，其中TCD能够观察颅内动脉血流动力学变化，观察不同程度盗血，显示颈外动脉-枕动脉-椎动脉及椎动脉-椎动脉、眼动脉-椎动脉盗血通路，对颅内血管盗血情况进行判定，同时TCD有利于观察willis环各处血流动力学，了解由锁骨下动脉狭窄所致的桡动脉血流情况[7-8]。但临床实践发现，TCD检查中无法对狭窄或闭塞血管进行显示，不能观察病变间接征象，进而影响对导致血管狭窄斑块的判定，无法准确观察血管狭窄程度及其病因[9]。颈动脉彩色多普勒超声能够观察病变范围、部位及直接征象，对动脉壁是否增厚、斑块活动与否及性质、锁骨下动脉以外多条颈外血管进行观察[10]。但采用颈动脉彩色多普勒超声检查SSS时，由于左侧锁骨下动脉解剖位置深，直接从主动脉弓发出，在探查左侧锁骨下动脉起始处难度较大，同时若椎动脉颅外段走行迂曲，血管较细或狭窄位置较深，将导致漏诊现象，同时彩色多普勒超声仅能对椎动脉颅外段血流进行观察，无法完整观察颅内动脉血流动力学，临床应用也存在一定不足[11-12]。笔者结果得出，经TCD检查63例SSS患者中窃血Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期分别为27例、15例、21例，63例患者患侧椎动脉部分性、完全性血流方向逆转，由负向转成部分正向血流，左侧、右侧分别为48例、15例；经彩色多普勒超声检查63例SSS患者均存在管腔内径不同程度狭窄，5例可见动脉内膜增厚，20例患者患侧椎动脉出现完全出颅方向血流信号，锁骨下动脉或无名动脉管腔狭窄部位收缩期峰值流速度加快，可见五彩湍流血流信号，43例患者患侧椎动脉管腔出现红蓝交替双向血流信号。由此可见，TCD检查中能够准确判断窃血程度，而彩色多普勒超声能够对病变部位、窃血病因进行判定，联合TCD、彩色多普勒超声诊断SSS有利于互相补充，能够更好地观察颅内、外侧支循环方式、血管代偿等情况，能够对病变程度、血流动力学变化进行评估，快速准确做出定性诊断，降低误诊、漏诊风险。

综上所述，TCD联合彩色多普勒超声可作为SSS诊断中优选方法，能够为SSS筛查及诊断提供依据，判定病因，进而为SSS治疗方案的制定提供依据。