中医从虚论治便秘的临床研究概况*

河北中医学院研究生学院

常殊宝 张 坤 李玲玲△ 宋易华△(石家庄 050091)

提要 便秘是指自主排便次数减少(每周少于3次)，甚则数日不解，排便无规律、便质干结，和(或)排便困难等其他不适症状的临床证候群。中医学认为，便秘分型不外乎虚秘、实秘两类，目前临床便秘中又以功能性便秘为主，属虚秘范畴。从虚论治便秘，与其发生、发展及其预后密切相关。本文经过对近年来相关文献的汇总、分析，系统整合各医家从虚论治便秘的经验体会，提示在中医治疗便秘时应以补虚作为疾病诊治的切入点，经辨证而酌情运用益气、补血、滋阴及温阳等治法，旨在临证时为便秘的治疗提供诊治思路。

便秘作为消化系统疾患中较为常见的一种疾病，是指自主排便次数减少(每周少于3次)，甚则数日不解，排便无规律、便质干结，和(或)排便困难等其他不适症状的临床证候群。据相关流行病学资料显示，目前我国便秘的发病率高达3%～11%，[1]且相关文献表明，此病的发生与年龄因素密切相关，随着年龄的增长，发病率也呈逐年升高趋势，其认为人口老龄化问题的不断加剧对便秘的发生具有重要影响，与此同时，也使得便秘成为困扰老年人身心健康的关键因素。[2-6]目前，随着社会的发展与各方面的压力，使得人们精神处于高度紧张状态，加之国民生活质量不断提高，饮食结构逐渐趋于精细化等多方面因素共同作用下，致使便秘的发病率呈逐年递增趋势，严重影响人们的生活质量。目前对于便秘的治疗，应在明确具体病因的总体前提下, 进行针对性治疗。西医治疗方面，仍以药物、外科手术、生物反馈、结肠水疗及心理治疗为主，[7-8]不仅无法有效达到理想的预期治疗效果，且对患者本身也会带来诸多不良影响。而中医治疗便秘具有其独特优势，较现代医学来看，其既可以有效缓解便秘的症状以达到预期治疗效果，又明显降低了西医治疗对身体造成的不良反应。且中医治疗便秘历史悠久，具有较为完善的理论体系作为基础。从中医学角度分析，便秘的分型不外乎虚秘、实秘两类，而便秘中又以功能性便秘较为多见，属中医学“虚秘”范畴，其认为气、血、阴、阳不足时，则出现气虚大肠传输乏力，血虚大肠濡润不及，阴虚大肠失于滋养，阳虚阴寒凝滞肠中，上述病因皆可致使大便干结、秘结不通、艰涩难行。便秘从虚论治，贯穿疾病始终，基于其临床效果显著，兹将便秘从虚论治的临床研究概况综述如下。

1 理论溯源

1.1 中医对于便秘命名的探究 便秘之命名首次出现于清代沈金鳌《杂病源流犀烛》一书后，便以此沿用至今。追溯历代中医古籍对于便秘之症的记载，首见《黄帝内经》，书中称其为“大便难”“后不利”。时至东汉，著名医家张仲景编纂的汉医经典著作《伤寒论》中称其为“脾约”之证，方选麻子仁丸医之以行润肠泻热，行气通便之功。后世医家朱震亨所著《丹溪心法》中对便秘之症还有“大便燥结”之别称。此外，明代医家张景岳对于便秘之症所述之理较为简明，如《景岳全书·秘结篇》中称其为“阴结”与“阳结”，以此来避免后世医家临证时不得其要而医之，与此同时也为后世医家提出治疗便秘时应遵循“阳结，宜攻泻；阴结，宜滋补”之纲领。

1.2 中医对便秘之病因病机的认识 基于中医学对便秘之症的研究，总体可将其发病机理概括为大肠传导失司，以致粪便过久停滞于肠道之内，进而出现大便质硬、艰涩难行或便质不干但怒挣难解等症状。具体而言，无外乎与气血阴阳亏虚、肌体脏腑功能失调、外感邪气侵袭等方面密切相关。

首先就气血阴阳亏虚所致便秘而言。总的来说，年老体衰、素体虚弱以及久病体虚之人所致的便秘，均可因个人体质的差异，而出现气、血、阴、阳的相对不足，进而导致气虚大肠传导无力，或阴血不足肠道失于濡润，亦或是阳虚致阴寒之邪凝滞肠中，上述病因皆可直接或间接的造成大肠之生理功能发挥失常，终成大便秘结不通之势。如《症因脉治·大便秘结论》云：“若元气不足，肺气不能下达，则大肠不得传道之令，而大便亦结。”由此充分说明，元气亏虚进而使得各脏腑经络之气继而不足，从而影响大肠之生理功能的如常发挥，由此为气虚所致便秘奠定了坚实的理论基础。再如《丹溪心法》中“又有老人虚人风人，津液少而秘”的论述，充分表明，年老体虚之人阴血不足，肠道失润则水不行舟对便秘之症发生的重要影响。而对于阳虚所致便秘，又尤以肾阳虚衰为著，肾中寓元阴元阳，肾阳亏虚，则温煦之力减弱，阴寒内生，凝滞于肠中而生便秘之症。

其次，从脏腑功能失调所致便秘而言。通过总结历代医家经验可知，便秘之病位在于大肠，由于五脏六腑功能的失调，且各脏腑之间关系密切等多种原因的协同作用下，进而导致大肠传导失司而出现便秘之症。而功能失调之脏腑又尤以肺、脾、胃、肾为主。首先，从 “肺与大肠相表里”的理论着手，《灵枢·经脉》中提到：“肺手太阴之脉，起于中焦，下络大肠，……出其端。”从经络上不难发现二者密切相关。若火热之邪侵袭肺脏，肺失宣降，肺之邪热下移于大肠，致使肠道内邪热炽盛，津液亏耗，大肠失于濡润，进而出现便秘之证。而脾胃作为后天之本，气血生化之源，其生理功能正常与否直接影响到肠道传导功能是否能正常进行。在生理状态下，饮食水谷入于胃中，经胃之受纳腐熟，脾之运化转输精微物质，糟粕转运于大肠进而排出体外。若脾胃之生理功能失常，则出现肠中糟粕久滞而成便秘。最后，肾司二便，主开合，开窍于前后二阴。若肾阳亏虚，失于温煦，阴寒凝结于肠道之内，则可见大便闭结不通等症随之出现。上述理论皆充分表明便秘之症的发生与肺、脾、胃、肾之生理功能正常与否密切相关。

最后，外感邪气侵袭也便秘的致病因素之一。如外感寒邪，直中胃肠，或过食生冷，寒滞肠胃；皆可导致阴寒之邪凝滞于内，进而致使大肠传导失常，糟粕久滞而不得下行，终成大便秘结不通之势。正如《医碥·大便不通》所云：“有寒结，冷气隐于肠胃，阴凝不运，津液不通，故结也，脉沉迟，不能食，腹痛。”即仲景所谓阴结也。由此可见，外感邪气作为便秘的外部致病因素同样提示各位医家在临证时需引起重视。

综上所述，便秘的病因病机较为明确。但便秘之症究其根源来说，属本虚标实之证，且在社会等各种因素的作用下，其发生也是多方面共同影响所产生的结果，因此，对于便秘的诊疗，临证时补虚以通便又显得尤为重要。

2 从虚论治

从虚论治便秘，对临证时明确便秘的发生、发展及预后均有重大意义。笔者以补虚作为诊治便秘的切入点，从内治、外治两大方面将各医家从虚论治便秘的临床研究概况总结如下。

2.1 从气虚论治 气虚是便秘的常见病因，气虚则大肠传导乏力，进而致使大便无力排出，症见患者虽有便意，但努挣未果；且多伴气短乏力，神疲肢倦等气虚之症。临床上尤以肺、脾、肾三者多见，且常相伴出现。肺主一身之气，与大肠相表里，脾为气血生化之源，主司运化转输，肾中所藏精气又为人体元气之重要组成部分，肺气不足、脾气亏虚、肾之精气乏源皆可致使大肠传导乏力，进而出现糟粕难以下行之症。

2.1.1 内治法：何氏等[9]认为老年功能性便秘多因虚而致，为本虚标实之证，根据中医理论“虚则补之”的治则，对肺脾气虚型便秘患者宜采用益气健脾、润肠通便作为其基本治则，方选加减黄芪汤，方中炙黄芪25 g，党参、火麻仁各15 g，郁李仁12 g，桃仁6 g，生白术15 g，蜂蜜、陈皮各10 g，1剂/d，早晚分服，疗程为14 d，且经研究证明，其具有疗效显著、复发率低等特点。万氏等[10]提出气虚所引起的便秘系由肺脾气虚，进而使大肠转运乏力，以至出现虽有便意，但临厕怒挣难解等临床表现。故主张以益气健脾，润肠通便为治疗原则，采用芪通汤治疗气虚型功能性便秘患者，疗效满意。吕氏等[11]认为便秘责之于素体脾虚或久病脾胃大伤，进而中气虚衰致使大肠转输无力，故运用补中益气汤加益母草治疗老年气虚型便秘患者45例，总有效率为97.80%。此外，临证时对小儿便秘临床证型的分析，应以小儿生理特点作为着眼点，其脏腑娇嫩，形气未充，且“脾常不足”，为稚阴稚阳之体，故临证时小儿便秘尤以脾虚气弱合并津亏液乏者居多。治疗上，郑氏[12]选用补中益气汤加味治疗，总有效率为87.23%，疗效确切。

2.1.2 外治法：韩氏[13]认为气虚推动乏力是功能性便秘的病机关键，故将补益肺、脾之气作为治疗疾病的出发点，采用通补润肠脐疗法，将药物填入神阙穴内，以达益气润肠通便之功，总有效率达90.90%。此外，王氏等[14]以黄芪汤为主方，将药物研末后以蜂蜜和之，并将其贴敷于神阙穴内，用以治疗老年人气虚型功能性便秘患者，以达益气补中，润肠通便之效，疗效显著。徐氏[15]在中医脏腑、经络学说的指导下，对50例脾虚型功能性便秘患者采用胡氏腹部推拿中的按腹、揉腹、运腹、推腹，并根据“五层气体，四种导疗”的补泻理论辨证采用补法以达健脾益气通便之目的，取得良好成效，总有效率达92.00%。

如上所述，在临床上，各医家根据“虚则补之”的原则，对气虚所致便秘治疗时，多选用具有以补益性质的方药，如黄芪汤、芪通汤、补中益气汤等。如补中益气汤作为脾虚气陷所致疾病的常用方，其着重选用益气升提之品，用以治疗气虚所致便秘之症，效果甚佳。其次，以益气作为诊治便秘的出发点，选取补益性方药，如黄芪汤等，采用穴位贴敷之法，将药物贴敷于具有理肠和胃之腧穴神阙，以协同发挥药物和穴位之功效，能够有效改善患者便秘等不适症状。此外，通过推拿手法，并在其理论指导下，施以补法以起到益气通便之功。

2.2 从血虚论治 中医认为血虚便秘与脏腑虚弱所致血的生成不足和(或)妇女产后、崩漏、跌扑损伤等失血性疾病所引起血的过度损耗密切相关。血虚则大肠失荣，肠道枯涩，传导不利，故见大便艰涩难行，不易排出，常伴头晕目眩、失眠多梦、面色无华、口唇淡白等血虚之症，临证时宜以养血润肠通便为治疗之纲要。

2.2.1 内治法 邱氏等[16]以养血活血、润肠通便作为基本治则，运用养血润肠方治疗51例血虚型慢性功能性便秘患者，显效率47.10%，总有效率94.10%。此外，中医学认为妊娠期妇女脏腑经络之血，皆下注胞宫以养胎元，进而肠道失于阴血濡润而生便秘之症。故冯氏等[17]采用四物汤联合乳果糖治疗血虚阴亏型妊娠期便秘患者30例，临床疗效确切，总有效率96.43%。杜氏等[18]通过研究发现，当归补血药对通过调节大鼠血清中胃肠激素的含量进而发挥抗血虚便秘作用，对血虚便秘大鼠具有确定的治疗作用。

2.2.2 外治法 付氏等[19]治疗便秘从养血滋阴、行气导滞、润肠通便着手，以四物汤加减灌肠治疗34例血虚型慢传输型便秘患者，总有效率为91.18%，效果确切。刘氏[20]通过采取针刺配合耳穴贴压法，治疗女性血虚型功能性便秘患者，经临床观察所知，其对于患者便秘症状的缓解以及中医血虚证候等方面的改善具有明显作用，有效率达93.10%。

由此可见，对于血虚所致便秘，临床医家除多选用具有养血补血之功效的方药四物汤或当归、阿胶等补血药口服外，还多以此类方药进行肛内注入法，从而使药物通过肠黏膜的吸收达到治疗疾病的效果。此外，通过选用血海等具有补血、调理胃肠等作用的穴位，采取针刺配合耳穴贴压法用以临床诊治，标本兼顾，疗效显著。

2.3 从阴虚论治 著名医家吴鞠通曾于《医医病书》中详尽阐述大肠具有“体阳用阴”的特性。大肠以阴润下，其传导功能能否正常发挥又有赖于阴气的柔润作用。兹有后世医家以“增水行舟”形容此特性。[21]由此可见，大肠之传导功能正常与否与津液亏虚程度密不可分。津液亏虚则肠道润泽濡养不足，进而导致糟粕艰涩难下，状如羊屎。而临证时不乏有肺阴亏虚、脾阴不足等不同证型之分，肺阴亏虚者，治宜滋阴润肺；脾阴不足者，治宜滋养脾阴。

2.3.1 内治法：赵氏等[22]认为脾阴虚是老年性便秘的病机关键，脾阴不足，一则津血不生，二则运化失调。而脾阴不足，母病及子，又可累及肺金，使肺之虚火下移大肠，进而津液灼伤，大肠失润，则出现大便秘结艰涩等证。治宜养阴健脾助运，方选慎柔养真汤加减，疗效显著。谢氏等[23]认为IBS便秘属于中医学“便秘”范畴，临床又尤以阴津亏虚证为主，即“无水行舟”之证，故以滋阴养液、润燥通便为治则，方以增液汤医之，以达“增水行舟”之目的，经临床观察，其能有效调节患者的肠道功能，以缓解便秘症状。张氏[24]治疗便秘主张滋阴润肠与调畅气机并重，临证时善用仁类药及理气药，经辨证论治，总有效率达93.22%，取得了理想的临床效果。此外，李氏等[25]提出对便秘的治疗应着重把握从滋补肾阴入手。肾阴作为一身阴液之根本，其可生髓化血，且精血同源，血又可化津，津液充足则可滋养肠道以使大便通畅，反之则不然。故当以滋肾润肠为主，以达治病求本之目的。

2.3.2 外治法：对于辨证为阴液亏虚型阿片性便秘患者，张氏等[26]给予增液汤加减，取“增液行舟”之意，方中玄参、麦冬、生地黄各30 g，大黄、火麻仁各15 g，早晚各150 mL，保留灌肠30 min，7 d为1疗程，通过此治疗方式，使药物直接作用于肠道，以起到濡润肠道，刺激肠蠕动，软化大便的作用，进而达到养阴增液，润肠通便之功效，总有效率为75.00%。此外，林氏等[27]以肾主水，主司二便的理论为指导思想，认为阴虚便秘的产生责之于肾阴亏虚，阴虚则精亏液耗，肠道失润，进而造成无水行舟之势。故选取双侧足少阴肾经的阴都、石关、肓俞、中注、交信、太溪、大钟、照海等穴予以平补平泻的针刺手法，以达滋阴益肾、生津润肠之效，总有效率91.11%。

基于上述研究来看，众医家以滋阴润肠通便作为诊治的着力点，常以增液汤为基础方，并随证加减；或有医家善用仁类药及理气药等，以求养阴润肠与畅达气机并重；此外，临证时，以肾阴为一身阴液之根本而从滋补肾阴入手治疗者，多选择足少阴肾经之腧穴，如太溪、阴都、照海等，施以平补平泻之法，进而达到滋补肾阴、生津通便之目的。

2.4 从阳虚论治 阳虚所致便秘的病因不外乎与长期滥用苦寒之剂、失治误治、素体虚弱、久病损耗等导致脏腑虚衰密切相关，临床上阳虚之脏尤以脾肾二者多见。脾胃为后天之本，肌体转运之枢纽，过食生冷或久服苦寒泻下剂皆可致其中阳虚衰，进而阴寒内生，凝结于里，则出现大便不通等症；肾作为先天之本，肾中所寓元阳乃为一身阳气之根本，肾阳不足，失于温煦，则可出现大便秘结之症。

2.4.1 内治法:吴氏等[28]以温肾通便法治疗肾阳虚型便秘患者30例，方用济川煎加减，方中肉苁蓉、肉桂、鹿茸三者合用以温补肾阳，为治肾阳亏虚之要药；当归补血润肠；牛膝滋补肝肾并引诸药下行；枳壳行气导滞；泽泻化浊利湿以使之补而不滞；升麻升阳化浊；并配以适量火麻仁润肠通便，诸药合用，使患者病情得到明显改善。霍氏等[29]认为脾肾阳虚型STC，其病机关键在于阳虚失于温煦，从而导致阴寒内生，大肠传送失常而生便秘之症。故临床以温阳通便为其基本治则，方选大黄附子汤，经研究表明，其疗效确切，且当附子剂量>大黄剂量时效果尤为显著，由此为大黄附子汤治疗脾肾阳虚型STC提供了确凿的组织学及分子生物学证据。朱氏[30]经临床观察表明，四逆汤加味对于阳虚型功能性便秘患者具有显著的治疗作用，且远期疗效可嘉。王氏[31]治疗阳虚便秘选用苁蓉通便汤，其可明显改善患者的排便质量，缩短排便时间，并可有效缓解排便时所伴随的不适症状，且方中肉苁蓉剂量的大小对治疗效果显著与否具有重要影响。此外，李氏等[32]认为功能性便秘患者常因失治误治，尤以口服刺激性泻药中苦寒泻下之品损伤脾胃后，出现脾土虚衰，精微转运失常，使肾之后天滋养乏源，以致肾阳亏虚而温煦之力不足，最终出现大便不通之症。故以健脾益肾通便法为基本治则，以达补脾益肾通便之功，效果显著且复发率低。

2.4.2 外治法：崔氏等[33]认为糖尿病合并便秘患者，其便秘之病机与肌体阳气不足，推动无力有关，故治疗上主张以温胃健脾益肾为治则，以温通芳香走窜之品组方，方中高良姜、当归、肉桂、白蔻仁各5 g，小茴香3 g，独活6 g，防风5 g，等量配方颗粒，用温水调成糊状，均匀的敷在脐窝部，每日1次，持续2周。以此达到温胃醒脾，行滞通便之功。经临床观察，此方法治疗脾肾阳虚型糖尿病便秘患者疗效显著。总有效率为94.29%，对照组为65.71%，2组进行比较差异有显著性(P<0.05)。李氏等[34]运用加味济川煎灌肠治疗40例阳虚型便秘肿瘤患者，总有效率95.00%，优于对照组的总有效率67.50%，提示其疗效确切。谢氏等[35]总结运用温阳通便法治疗便秘，采用隔姜灸的方法，利用艾灸具有益气助阳、温补肾脾、散寒祛湿通络之作用，配以性味辛温之生姜，并将其置于神阙穴上，以起到温阳通便的作用，可有效缓解患者便秘症状。颜氏等[36]运用督脉灸具有扶助一身阳气之独特优势，治疗脾肾阳虚型慢性功能性便秘患者，效果良好。

由上可知，阳虚型便秘尤以脾肾阳虚为著，故临床从“治病求本”出发，以济川煎、大黄附子汤等方药口服，借其温阳之力，以疗阳虚之疾。或施以隔姜灸、督脉灸等外治疗法，取艾灸、生姜辛温以助阳之特性，温补脾肾，使大便得以下行。

4 展望

综上所述，脏腑气血阴阳的不足既可以引起便秘之症的发生，又是导致其反复发作、缠绵不愈的重要原因，临证时应予以足够的重视。现如今各医家注重把握从虚论治这一重要切入点，在中医理论的指导下从多方面论治虚性便秘，对其进行了广泛而透彻的研究，进而总结出丰富的临床诊疗经验。但目前由于便秘患者中不乏有虚实夹杂之证存在，故临床中补虚与祛邪时机的把握需在中医审因论治前提下进行，并以此对患者实施具有个性化的诊疗方案，切勿单纯补虚或泻实。此外，中医防治虚性便秘虽有其独特诊疗优势，但其尚缺乏大量循证医学证据作为支撑，故此现状也是今后需要去着重发展的方向。最后，从虚论治便秘无论采取何法医治，对于药物剂型的创新是提高疗效及诊疗效率的关键所在，在今后研究中可通过现代科技与传统中医治法相结合的方式来实现，以此来使便秘的中医治疗获得新的发展。