注意力缺陷多动障碍的中西医治疗研究进展

河北中医学院

安家盛 景佳星 孙 鑫 张永辉 孙艳红 高绍芳(石家庄 050091)

提要 注意力缺陷多动障碍(ADHD)是儿童常见的行为障碍，其发病机制虽有诸多假说但仍未被阐明，主要治疗方法包括西医药物治疗、中医药物治疗、中医外治法等。西药以兴奋中枢类药物哌甲酯为主，中医治疗则多从心、肝、脾、肾角度治疗。目前临床治疗手段多样，因此对ADHD的治疗研究进行整理分析十分重要。

注意力缺陷多动障碍 (ADHD) ，中医称为儿童多动症，是儿童时期常见的行为障碍之一，[1]其主要表现为与发育年龄不相符的注意力不集中、冲动、多动等行为。因容易被误诊为儿童普通的行为问题，而常常被忽视。全球受ADHD影响的儿童和青少年大约为5.3%，我国儿童与青少年发病率大约为5.7%，且男生发病率约为女生发病率的2～3倍，并呈上升趋势。[2]ADHD曾被认为是一种自限性疾病，随着年龄的增长患儿的症状会逐渐消失。但目前有研究显示，ADHD会伴随50%左右的患儿步入青春期和成年期，有些甚至会持续终生。这些患者在步入社会后，因其行为障碍，会引发一系列的社会问题如家庭暴力、抢劫、强奸等，[3]因此对ADHD的治疗已经成为了全世界共同面对的公共卫生问题。

ADHD的发病机制尚未被完全阐明，一般认为本病为生物—心理—社会等多因素共同作用引起的行为障碍。目前本病较为公认的病因有：遗传因素、神经解剖因素、神经生理因素、神经生化因素、免疫病因学因素以及环境因素。[4]中医则认为本病因先天禀赋不足,后天失于调养所导致脏腑功能失常,阴阳失衡所致,主要涉及到的脏腑包括心、肝、脾、肾。ADHD的治疗一直是全世界在探索的重要课题，笔者对近几年中西医治疗ADHD的研究进展予以综述。

1 西医药物治疗

ADHD患儿存在单胺类神经递质异常,其中主要包括去甲肾上腺素(NE)、五羟色胺(5-HT)、多巴胺(DA)等异常。[5]因此治疗的关键在于调节上述单胺类化合物的水平，抑制不必要的兴奋，从而改善ADHD患者的核心症状。

1.1 兴奋中枢类药物 哌甲酯 (MPH) 是我国推荐治疗ADHD的一线药物，也是第一个由美国FDA推荐用于治疗ADHD的药物。其主要是通过结合多巴胺转运体(DAT)和去甲肾上腺素转运体(NET),阻断并抑制其再摄取而增加突触间隙的多巴胺及去甲肾上腺素水平,主要作用于纹状体和前额叶皮质。其最常见的短期不良反应主要是食欲不振、体质量减轻、头痛和失眠、偶发腹痛。[6]

1.2 非兴奋中枢类药物 托莫西汀 (atomoxetine) 会选择性抑制NET,阻止其再摄取,增加所有脑区的去NE及主要是前额叶皮质的DA。托莫西汀使用4～6周可能达到最大效果,某些患者在开始治疗的1周后症状可能有轻微改善。其最常见的不良反应为心率加快、血压升高、食欲不振、嗜睡。[7]可乐定 (clonidine) 为肾上腺素能α2受体激动剂,可以激活中枢神经系统的α2NE受体,通过增加前额叶皮质的NE紧张度和蓝斑去甲肾上腺素的间接输入而起作用。主要不良反应包括嗜睡、口干、心动过缓、心悸与血压升高。[8]

2 中医药物治疗

中医药物治疗主要包括中药复方治疗和中成药治疗。分型主要为肝肾阴虚、脾虚肝亢、痰火内扰、心肝火旺和心脾两虚等证型。按补虚泻实、调理脏腑、平衡阴阳的基本原则进行辨证论治。根据不同证候证型,分别予以滋补肝肾、扶土抑木、清热豁痰、清心平肝、养心健脾等治法。

2.1 中药复方 中药复方治疗ADHD思路多样，在中医诊疗指南的分型[1]上又百花齐放，出现了各具特色的治疗思路，但目前多为各家经验，尚不成体系，缺乏临床试验与动物实验的观察验证。韩斐教授[9]治疗本病多从湿火痰瘀、情志失调入手，临床上常用六味地黄丸加减(熟地黄、山药、山茱萸、茯苓、泽泻、黄芪、女贞子、远志、石菖蒲、党参、柏子仁、酸枣仁等)，疗效确切。常克教授[10]认为本病多因心火上炎，治疗以玉女心经汤(石膏、盐知母、川牛膝、川木通、淡竹叶、灯心草、麦冬、生地黄、熟地黄、野菊花、栀子、生甘草等)加减清心泻火、凉营养血，为本病治法提供了新的思路。张卉教授[11]从脾虚肝旺入手，疏肝健脾，治疗以泻青丸加减为主，临床疗效较好。李宜瑞教授[12]从患儿不寐的症状入手，方常用益智宁汤加减，养心安神、平肝潜阳，在改善患儿核心症状上有不错的疗效。金东明教授[13]认为肝胃郁热是本病的主要证型之一，治疗以白虎汤合芍药甘草汤加减(石膏、知母、粳米、芍药、甘草等)疏肝清胃，临床上取得了不错疗效。临床实验观察的结果显示，中药复方在治疗ADHD的上疗效确切，多优于或相当于临床一线用药哌甲酯，且不良反应中药组普遍低于西药组，说明中药复方在临床上有极大的挖掘价值。苗氏[14]等人采用平动汤(醋柴胡、炒白芍、生地黄、磁石、广郁金、石菖蒲、钩藤、益智仁、红景天、炒酸枣仁)，治疗心肝火旺证患儿50例，总有效率达84.0%，治疗效果与利他林对照组无明显差异(P>0.05)。常氏[15]等人采用抑肝散加减(柴胡、甘草)联合盐酸哌甲酯片治疗阴虚阳亢证患儿47例，有效率达95.74%。周进采用黄连温胆汤加减(竹茹、枳实、陈皮、郁金、茯苓、半夏、胆南星、石菖蒲、黄连、炙甘草、生姜、大枣等)治疗痰火内扰证患儿19例，总有效率达94.7%。田氏[16]等人自拟滋肾调肝方(熟地黄、山茱萸、泽泻、珍珠母、龙骨、生龟板、僵蚕、钩藤、白芍、茯苓、法半夏等)，治疗ADHD共患抽动障碍(TD)33例，总有效率达87.0%，在改善抽动症状方面要优于静灵口服液对照组(P<0.05)。冯氏[17]等人采用自拟清热肝煎(熟地黄、山茱萸、煅龙骨、煅牡蛎、白芍、钩藤、当归、僵蚕、白蒺藜、菊花、熟大黄、牡丹皮、栀子等)治疗心肾不交、肝阳化风证患儿60例，总有效率达95.0%，核心症状均有所缓解。闫氏[18]采用甘麦大枣汤(甘草、小麦、大枣)配合心理行为矫正治疗患儿96例，较空白对照组差异有非常显著性(P<0.01)。杨氏[19]等人采用归脾汤加减(太子参、黄芪、白术、当归、茯神、远志、酸枣仁、木香、龙眼肉、甘草等)，治疗心脾两虚证患儿52例，总显效率达96%。李氏[20]采用自拟扶土平肝饮(柴胡、山药、当归、远志、茯神、钩藤、郁金、白芍、益智仁、石菖蒲、龙骨、夏枯草、甘草)配合音乐疗法治疗脾虚肝亢患儿30例，临床疗效较好。

2.2 中成药 中成药的优势体现在相较于中药复方而言，其更方便携带、服用、患儿依从性更强。在临床疗效方面，有大量临床观察实验证明中成药对本病疗效确切，在改善核心症状，降低不良反应上有明确效果。李氏[21]使用参芪归脾糖浆(人参、黄芪、茯苓、丹参、炒白术、当归、木香、远志、酸枣仁、大枣、甘草)治疗心脾两虚证患儿30例，总有效率达到86.7%，疗效要优于口服择思达(P<0.01)。黄氏[22]等人采用多动宁胶囊(熟地黄、龟板、远志、石菖蒲、茯苓、橘红)治疗患儿64例，总有效率达到89.06%，不良反应低于利他林对照组(P<0.05)。李氏[23]等人使用小儿智力糖浆治疗肝肾阴虚患儿36例，结果显示小儿智力糖浆在改善4～6岁患儿核心症状上较静灵口服液有明显优势(P<0.05)。刘氏[24]等人采用小儿黄龙颗粒(党参、石菖蒲、远志、桔梗、熟地黄、白芍、麦冬、知母、五味子、煅龙骨、煅牡蛎)治疗阴虚阳亢证患儿224例，总有效率达83.48%，优于静灵口服液(P<0.01)。文氏[25]等人使用智杞颗粒治疗ADHD患儿34例，总有效率为94.12%，且不良反应低于哌甲酯对照组(P<0.05)。唐氏[26]等人采用补脾益肾颗粒(紫河车、熟地黄、枸杞子、山药、龟板、龙骨、人参、茯苓、石菖蒲、远志、益智仁)联合脑电生物反馈治疗患儿25例，总有效率达80%，效果要优于单纯使用脑电生物反馈治疗。张氏[27]等人使用龙牡清心合剂(煅龙骨、煅牡蛎、珍珠母、磁石、钩藤、浮小麦、夜交藤、当归、白芍、五味子、黄芪、黄芩、黄柏、大枣等)治疗心脾两虚肝旺证的患儿30例，控显率达86.67%。吴氏[28]等人使用钩藤天麻合剂(钩藤、天麻、淮小麦、白蒺藜、甘草、通草、谷精草等)治疗患儿30例，核心症状有明显改善，且与盐酸哌甲酯组、空白对照组差异有显著性(P<0.05)。

3 中医外治法

中医外治法治疗ADHD存在一定优势，治疗方式主要以针刺为主，佐以耳穴、耳尖放血、整脊等治法。取穴主要集中在任脉、督脉、足太阳膀胱经、足厥阴肝经、手厥阴心包经以及经外奇穴等。廖氏[29]等采用调神补肾针法，取穴百会、四神聪、神庭、本神、风池、内关、神门、合谷、足三里、三阴交、太溪、太冲治疗患儿28例，总有效率达到96.4%。周氏[30]等采用通督静脑针法，取穴百会、四神聪、神庭、本神、风池、风府、大椎、神道、至阳、筋缩、命门、腰阳关、关元，并根据兼症调整配穴，治疗患儿51例，总有效率为96.08%。黄氏[31]等人采用针刺四神聪和本神，治疗阳盛和热盛体质患儿36例，得出结论针刺治疗可作为辅助治疗手段改善ADHD的症状。孟氏[32]等人选取大椎、长强、鸠尾三穴进行针刺，调理督任二脉，共治疗患者60例，总有效率达到98.33%。吴氏[33]等人选穴百会、四神聪、神门、心俞、脾俞、肾俞，治疗心脾两虚证患儿43例，总有效率达93.0%。胡氏[34]等人采取针刺结合耳穴压豆法，治疗患儿40例，总有效率达97.5%，体针取穴百会、定神针(阳白双侧、印堂上0.5寸)、内关、神门、合谷、太冲，耳穴取交感、神门、缘中、心、肝与皮质下等穴。曾氏[35]采用耳尖放血结合智三针(神庭、本神双侧)、定神针(阳白双侧、印堂上0.5寸)、手智针(内关、劳宫、神门)、足三针(足三里、三阴交、太冲)，治疗心肝火旺证患儿60例，总有效率为86.67%。马氏[36]采用针刺结合整脊手法治疗ADHD患儿共30例，取穴主要为百会、风池、神门、太溪、太冲等，整脊的范围为颈椎(C1)至腰椎(L5)的节段，总有效率达到93.33%。

4 展望

ADHD是最为常见的儿童行为障碍疾病，但对其病因与发病机制仍未研究明确，且世界各地诊疗指南不尽相同。中医古时并无对ADHD有专门的论述，现在治疗多从“脏躁”“健忘”“虚烦”等入手。尽管目前中医、西医治疗药物众多，治疗方法繁杂，但都各自存在其优缺点。

西药治疗ADHD疗效确切、起效快，但其不良反应是我们所不能忽视的，患者需要长时间服药，且易复发。中药在ADHD的治疗上思路多样，在远期疗效、安全性、低副作用与个体化治疗上有着明确优势。但中医在临床治疗研究上也存在问题，整体研究样本量较小，说服力不强。中医外治法大部分不采用中医辨证分型，缺乏规范性，缺乏机理研究。

中医对ADHD的诊断，多从脏腑辨证与八纲辨证入手，治疗以平衡阴阳、补虚泻实、调整脏腑为基本原则。治法多以清心平肝、清热祛痰、滋补肝肾、健脾养心、抑木扶土为主。但笔者认为，本病属于精神类疾病范畴，治疗上可以从《素问·宣明五气论》的“五脏所藏论”即：“心藏神，肺藏魄，肝藏魂，脾藏意，肾藏志”入手，其中与本病最为密切的应为“脾藏意”理论。ADHD的主要症状为注意力不集中，冲动多动，都与“脾藏意”中的“意”相关，从现代心理学的角度来理解“意”，主要从记忆、思维、思念、注意等方面论述。[37]因此在治疗上，可以通过调理脾的功能来达到调整“意”的作用，最终改善ADHD的核心症状。但此理论的应用价值尚缺乏临床实验与动物实验论证，有待进一步挖掘。

综上，ADHD的发病机制以及中医对本病的规范治疗都需要更进一步的研究。中药与西药的联合应用，中西结合，优势互补，是治疗本病的一大趋势。