《黄帝内经》“肾为之主外”“肾治于里”的解读与临床应用研究*

石家庄市中医院

魏运湘 侯仙明△(石家庄 050051)

提要 本文从文理与临床应用两个方面入手，着重分析“肾治于里”与“肾为之主外”的含义及相互关系，并用临床实例对其中的部分理论内涵进行印证，展示经典的学术价值与临床价值。

“肾治于里”与“肾为之主外”均出自《黄帝内经》，从文字表述上看，存在着明显的矛盾，容易使人们对《黄帝内经》的理论产生误解，进而对中医产生偏见，甚至成为批评中医的有力证据。因此有必要从专业角度对此进行解读，给出明确而客观的解答，才有利于削除疑虑与误解，增强学经典、用经典的信心。

1 “肾为之主外”

1.1 校读 此语见于《灵枢·五癃津液别》，其相关表述是：“五脏六腑，心为之主，耳为之听，目为之候，肺为之相，肝为之将，脾为之卫，肾为之主外。”其中“肾为之主外”：不同书籍记述不一，如《太素》“外”写作“水”，其按肾主水的理论，强调了肾在水液代谢方面的重要作用。此种认识如只从医理角度考虑，确实没有问题，能够做到文通理顺，但从文献校对角度看将“外”改为“水”没有确凿的文献校本依据；再从原文角度看，将“肾为之主外”与“心为之主”“肝为之将”“脾为之卫”并列而提，有一个文意表述的连贯性，如将外改水，会出现明显文理不符。另外，《灵枢·师传》篇有“肾者主为外”的相似表述，所以“外”改为“水”明显不妥。

1.2 本义 对于“肾为之主外”的含义，不可以脱离原文环境去解读，应根据前后文的关系进行分析与理解。从《灵枢·五癃津液别》所述的原文来看，其强调了心肝脾肺肾的职能与作用，即心在脏腑当中担负君主的作用，总统全局；肝如同将军，起镇摄作用，保持各脏腑的功能处于不卑不亢的正常范围内；肺如同宰相，协助心君主持调节各脏腑的功能保持上下一致，全身协调的状态；脾如同卫士，主要担负保卫守护作用，维持身体的健康状态；肾如三军总司令，负责连络诸脏腑，储备全身精气，共同防御外邪入侵。此段中各脏作用均较明确，但脾与肾却存在着明显的区别与联系。肾与脾均具有守护防卫作用，但主要职责略有区别，一个偏于主内，一个偏于主外，二者又可以相互配合，共同完成守护防御工作。为什么说脾主要负责对身体内的卫护，关键在于《素问·刺法论》提出脾为“谏议之官”。此官的主要职责就是负责对内监察，防止出现有违常道之事。

1.3 引申义 《黄帝内经》作为中医典籍，最大的优势在于其内涵丰富，可从不角度出发对原文进行引申，用于指导临床实践。

1.3.1 首先“肾为之主外”的“外”有表之义，故主外即主表：人体在表可有多种生理现象与机能表现，如官窍的功能状态、骨齿发的外观表现、生殖机能的强弱表现、卫气的盛衰，神志的变化等。这些内容从理论上讲均可与肾构建起联系，成为解读“肾为之主外”的理论基础，并对临床治疗提供有益的指导。

1.3.1.1 肾开窍于耳与前后二阴：肾藏精，随着衰老，肾中之精逐渐亏虚，诸窍即会出现功能衰退或异常，正如《素问·阴阳应象大论》云：“年五十，体重，耳目不聪明矣。年六十，阴痿，气大衰，九窍不利，涕泣具出矣。” 除了耳及前后二阴外，其他官窍亦与肾有关。由于“肾者主水,受五藏六腑之精而藏之”(《素问·上古天真论》)，所以肾为五脏精气之本，肾衰则可引发其他四脏精气的不足，出现一脏或多脏精气衰减，从而出现对应性官窍的功能衰退或异常。正如前面所述，年五十而出现耳目不聪明，年六十出现九窍不利的情况。

1.3.1.2 肾为诸气之本，尤其是卫气之根[1]： 人一身之气可分为元气、宗气、营气、卫气、五脏六腑之气、经络之气等。虽然分布位置与作用各异，但相互影响，相互融合形成了一个统一整体。肾与诸气的形成有着密切关系。《灵枢·本脏》云：“肾合三焦膀胱，三焦膀胱者，腠理毫毛其应。”《金匮要略·脏腑经络先后病脉证》谓：“腠者，是三焦通会真元之处，为血气所注。理者，是皮肤藏府之文理也。”这些经文明确指出肾与三焦膀胱腠理毫毛的解剖学关系，强调了它们之间的密切关联性，这一结构基础保障了肾精所化元气可通过三焦通达于周身。故而元气是诸气之本，在元气由下焦向周身外散过程中补充诸气。《灵枢·营卫生会》明确指出“卫出于下焦”。 《素问·痹论》曰：“卫者水谷之悍气也。”也明确指出卫气的生成源自于水谷精微。[2]同时卫气散布周身又需要通过肺宣发作用而实现，因此卫气与肺亦有密切关系。由此观之，卫气的生成与运行涉及到肾、脾、肺三脏。而卫气生成之根在于下焦肾精所化之元气。“卫”，《说文解字》释：“衛，宿衛也。从韋帀，从行。行，列衛也。”卫即通宵值勤守护。[3]《卫生宝鉴》进一步指出“盖阳气为卫，卫气者，所以温分肉，充皮毛，肥腠理，司开合，此皆卫外而为固也”。因此卫气在人体中发挥着重要的温煦与护卫作用。肾气既然与卫气的生成密切相关，所以肾在人体的卫护功能方面亦发挥着重要作用。

1.3.1.3 肾亦主情志：中医认为心主神志(心藏神)，强调了心与神的密切关系。神所包容的范围甚广，如精神、意识、思维、情志等。除了心之外，中医还认为肝主疏泄，亦与情志密切相关。此外，肾与情志亦密切相关。人之三宝精气神，精是化神的物质基础，而肾藏精，故肾就成为了化神与神能否正常表达的关键脏器。情志作为神的一部分，自然与肾也存在着密切关系。

1.3.2 其次“肾为之主外”的外还可以引申为人体对外界的适应能力：《素问·刺法论》云：“正气存内,邪不可干。”正气指人体内具有抗病、祛邪、调节、修复及对外环境适应等作用的一类细微物质。[2]肾藏精，精是生成正气的物质基础，故肾与正气的盛衰密切相关。肾精足，则正气旺，不但抗邪能力强，而且对外界的适应能力亦强。

2 “肾治于里”

此语见于《素问·剌禁论》，其相关表述是“肝生于左,肺藏于右,心部于表,肾治于里,脾为之使,胃为之市”。通过对原文的分析不难看出，这段内容是从气机升降角度对五脏的功能特征进行阐释。林明欣等[4]认为其具体涵义符合“升浮降沉”“生长收藏”的中医学“圆运动”规律。气机升降敛散是五脏功能的具体反应：肝气从左上升，肺气从右下降；心火炎散向外布达于表，肾水向内收敛而主藏精气；脾位于中焦为气机升降敛散的枢机，使气运行不息。因此，“肾治于里”是从五脏气机升降敛散角度对肾功能的一种表述。

3 “肾治于里”与“肾为之主外”的关系

通过上述分析可以看出，“肾治于里”与“肾为之主外”虽然均在表述肾的功能，但因描述角度不同，故而产生了不同说法。但不能因文字的差异性就否定了两种表述的内在联系。“肾治于里”主要从气机角度强调肾的作用，而“肾为之主外”则是从五脏功能互用角度强调肾的功能，但两者均是以肾藏精理论为基础的应用发挥。只有肾精充足才能与心脏上下相应,表现出心肾相交,水火既济之态。同样只有肾精充足，人才能在官窍、骨齿发、生殖机能、卫外功能，神志等诸多方面表现出正常状态。因此这两种观点虽在文义上“里”“外”相反，但实际理论应用上并不相悖。同时，从临床来看，两种观点都具有实用性，均可在整体观与辨证观指导下进行合理应用。

4 临床应用

验案1 刘某，男，38岁，2018年10月初诊。10余年来一直表现为胆小，乏力，健忘，烦躁，情绪低落等症状，发作频次日渐增多，程度不断加重，近来每日可出现7～8次之多，经西医检查确诊为抑郁症。多方治疗未果，经人介绍前来就诊。刻下，易汗，心烦，心中空虚感明显，腰痛明显，头顶脱发，大便偏干，脉沉细滑，舌质红、苔厚腻微黄。辨证：痰热内扰，肾精素亏。治以温胆汤加味。处方：竹茹、枳实、清半夏各10 g，陈皮、茯苓各15 g，炙甘草6 g，栀子、淡豆豉各10 g，熟地黄60 g。7剂，水煎服。二诊：服药后，腰痛基本消除，心中空虚感明显减轻，心烦次数明显减少，大便顺畅。脉沉细，舌质红、苔白略厚腻。上方微调继服1周。处方：竹茹、枳实、清半夏各10 g，陈皮、茯苓各15 g，炙甘草、栀子各6 g，淡豆豉10 g, 熟地黄100 g。三诊：诸症基本消失，微调上方，巩固1周。处方：竹茹、枳实、清半夏各10 g，陈皮、茯苓各15 g，炙甘草6 g，熟地黄100 g。

按：此例病人脉沉细滑，舌质红、苔厚腻微黄，症见心烦，故痰热内扰的征象明显，因此处以温胆汤合栀子豉汤为治。病人有明显腰痛、脱发等症状，说明肾精亏虚明显。故以大量熟地黄治之，重用熟地黄是本案特色之一。病人胆小，时作恐惧之感，此为肾虚所致，肾主恐，肾精不足故而生恐。如前所述“肾为之主外”部分强调了肾亦主情志，此案即是明证。此病部分症状亦可以从“肾治于里”的理论进行分析，由于肾精亏乏，不能上济心之阴血，致心神失养，故可表现出心中空虚的症状；又肾精虚内敛力弱，不能收摄心神，故可见心烦之症。此处之心烦既有痰热内扰之实，又有心血不足之虚，故治疗中虚实兼顾，效如桴鼓。

验案2 李某，男，25岁，2019年6月初诊。病人新婚20余天，忽觉头痛，四肢沉重乏力，伴见恶寒，鼻塞，喷嚏等症状。自行以感冒胶囊治疗，症状时轻时重，反复发作。今突然高热近39度，故前来就诊。刻下，发热，恶寒，头晕痛，鼻塞，四肢痠乏，无汗，大便可，脉沉，舌质淡、苔白。因其新婚故细究其房室，如实告之，新婚燕尔，房室过频，常有疲乏之感。又有房室后感受风寒的经历。据其病情可明确判断为房劳伤寒。处方：麻黄10 g，炮附子(先煎)5 g，细辛3 g，熟地黄50 g。水煎服，3剂。未复诊，后他人述其药后病痊，故未再诊。

按：房劳伤寒，又称“夹阴中寒”或“夹阴伤寒”，俗称“房劳寒”或“夹色伤寒”，是指因房事时感寒致病，以头重痛，全身痠楚不适，疲乏无力为特点。其病系由房劳伤肾，寒邪内侵所致。治疗当以填精散寒为主。本例病人症状典型，符合“少阴病，始得之，反发热,脉沉者，麻黄附子细辛汤主之”的条文描述特征。故以麻黄附子细辛汤为主方治疗。结合病人房室过度伤耗肾精较重，故重用熟地黄以填其真精。《素问·金匮真言论》指出：“夫精者,身之本也。”本案突显了精为身之本的重要作用。正是由于房劳伤精，身本虚损严重，故卫外无力，才给寒邪有了可乘之机。此案也正是“肾为之主外”中所提到的肾与卫外功能密切相关的有力佐证。