东莨菪碱联合双水平无创正压通气治疗急诊Ⅱ型呼吸衰竭合并急性心衰的效果观察

姚泽标，杨冬文，陈岳峰

（汕头大学医学院第二附属医院 急诊科，广东 汕头 515000）

急性心力衰竭（acute heart failure，AHF）是急诊科的常见疾病，能够导致患者面临很高的死亡率，是世界范围内急诊死亡的主要原因［1］。呼吸衰竭是当呼吸系统不能维持其主要功能即气体交换时发生的临床情况，其中Ⅱ型呼吸衰竭（高碳酸血症） 的主要特征为动脉血二氧化碳分压（partial pressure of carbon dioxide in artery，PaCO2） ＞50 mmHg［2］。对Ⅱ型呼吸衰竭并AHF 患者的管理具有非常严峻的挑战性。东莨菪碱是一种莨菪烷型生物碱，具有抑制腺体分泌、镇静、催眠、兴奋呼吸等作用［3］。近年来，双水平无创正压通气（bilevel positive airway pressure，BiPAP） 越来越多地应用于临床呼吸衰竭。因此，为了探讨东莨菪碱联合BiPAP 对急诊Ⅱ型呼吸衰竭合并AHF 患者的疗效影响。本文选取本院收治的Ⅱ型呼吸衰竭并AHF 患者进行研究。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2015 年7 月至2018 年 6 月本院收治的Ⅱ型呼吸衰竭并AHF 患者80 例作为研究对象。纳入标准：符合Ⅱ型呼吸衰竭并AHF 的诊断标准［4］；急性发病，神志清醒能合作；血流动力学稳定，不需要气管插管保护；具有自主排痰和自主呼吸能力；能够耐受面罩；本研究经过医院伦理委员会批准，本人知情同意。排除标准：慢性阻塞性肺疾病急性加重期、支气管异物、哮喘等疾病者；神志障碍不能合作者；肺梗死、急性呼吸窘迫综合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）、气胸、血气胸和大量胸腔积液及非心源性肺水肿；误吸、气道分泌物过多且排痰不利等情况；意识不清或不能正常交流者；需行气管插管保护的患者；影响使用面罩的头面部外伤；严重的消化道出血及肝肾功能障碍患者；怀孕或哺乳期妇女、智障及精神疾病患者；拒绝参与本研究的患者。根据治疗方法的不同，将患者分为观察组40 例和对照组40 例。观察组男21 例，女19 例；年龄46～80 岁，平均（58.92±13.45）岁，病程4～45 年，平均（24.37±11.68）年；对照组男22 例，女18 例；年龄45～81 岁，平均（59.1±12.5）岁，病程5～45 年，平均（24.78±12.31）年。两组基本资料差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。

表1 两组一般资料比较

1.2 研究方法

对照组采用常规抗心衰及BiPAP 治疗，常规治疗包括使用正性肌力药物、抗感染药物、利尿剂、面罩吸氧（吸入氧气流量4～7 L/min）等。BiPAP 治疗是采用美国伟康公司生产的BiPAP Synchrony 呼吸机辅助自主呼吸治疗（S/T）模式。该模式就是当患者的呼吸频率高于呼吸机的设定值时，呼吸机工作在S 模式，当患者的呼吸频率低于呼吸机的设定值时，机器工作在T 模式。呼吸机的设定值包括：吸气压8～26 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa）、呼气压 4～10 cmH2O，吸入氧浓度40%～90%，保持脉搏血氧饱和度90%以上，并根据患者病程及血气分析及时调整吸气压、呼气压、氧浓度，确定通气时间，分别记录0 h、1 h、2 h的心率（heart rate，HR）、呼吸频率（respiratory rate，RR）、PaCO2、血氧分压 （partial pressure of oxygen，PaO2）及血氧饱和度（pulse oxygen saturation，SpO2）。两组患者于治疗开始的0 h、24 h、48 h 采静脉血2 mL，注入含 30 μL 的 10%EDTA-2Na 和 400 u 抑肽酶的试管中，并在3 000 r/min、10 min 条件下使用4℃离心机离心，分离出血浆置于-70℃条件下保存待同批测定。观察组在对照组基础上加用氢溴酸东莨菪碱，0.3 mg 加入5%葡萄糖注射液250 mL，静脉滴注，20～30 滴/min，直至患者达到镇静、唤醒、血气指标改善的效果，即可停止。抢救成功标准：患者恢复神志，呼吸困难改善，血气指标明显好转，停止BiPAP 3～5 d 好转出院。

1.3 观察指标

①血气指标：采用美国NOVA 公司的pHox 全自动血气分析仪进行血气分析，包括PaO2、PaCO2、SpO2；②心功能指标：常规监测患者RR和HR，采用美国GE Vivid E9 超声诊断仪监测两组患者心功能指标，包括左室射血分数（ejection fraction，EF）、左室舒张末期内径（left ventricular end diastolic diameter，LVEDD）、左室收缩末期内径（left ventricular end systolic diameter，LVESD）；③血清氨基末端脑钠肽前体（N-terminal pro-B-type natriuretic peptide，NT-proBNP） 和 C-反应蛋白 （C-reactive protein，CRP）水平：在治疗前、治疗24 h、治疗48 h 时，抽取所有患者静脉血5 mL，在3 000 rp/min 下离心10 min，获得血清。血清NT-proBNP 采用干式免疫荧光定量法检测，试剂盒来自基蛋生物科技股份有限公司。血清CRP 检测采用免疫层析法检测，试剂盒来自武汉明德生物科技股份有限公司，由专人严格按说明书测定。患者由本院同一医疗团队在相同标准下诊断及治疗，所有参与研究的人员经过基础知识或呼吸机操作培训合格。全部调查资料采用双人录入。

1.4 统计学方法

数据分析采用SPSS 19.0 统计分析软件。计数资料采用百分率（%）表示，采用χ2检验；计量资料以均数±标准差（）表示，采用t检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者血气指标比较

两组患者在治疗前后pH 变化差异均无统计学意义（P＞0.05）。与治疗0 h 相比，治疗1 h、2 h时，观察组患者PaO2、SpO2值更高，PaCO2值更低，差异有统计学意义（P＜0.05）。与治疗1 h 相比，治疗2 h 时，对照组患者PaO2、SpO2值更高，PaCO2值更低，差异有统计学意义（P＜0.05）。与对照组比较，治疗1 h、2 h 时，观察组患者PaO2、SpO2值更高，PaCO2值更低，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

2.2 两组患者心功能指标比较

与治疗0 h 相比，治疗1 h、2 h 时，观察组患者HR、RR、LVEDD、LVESD 更低，EF 值更高，差异有统计学意义（P＜0.05）。与治疗1 h 相比，治疗2 h 时，对照组患者HR、RR、LVEDD、LVESD更低，EF 值更高，差异有统计学意义（P＜0.05）。与对照组比较，治疗1 h、2 h 时，观察组患者HR、RR、LVEDD、LVESD 更低，EF 值更高，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

2.3 两组患者NT-proBNP、CRP水平变化比较

与治疗0 h 相比，治疗24 h、48 h 时，观察组患者血清NT-proBNP、CRP 水平均明显降低，差异有统计学意义（P＜0.05）。与治疗24 h 相比，治疗48 h 时，观察组患者血清NT-proBNP、CRP 水平均明显降低，差异有统计学意义（P＜0.05）。与对照组比较，治疗24 h、48 h 时，观察组患者血清NT-proBNP、CRP 水平均明显更低，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表2 两组患者血气指标比较 （）

表2 两组患者血气指标比较 （）

注：1）与同组0 h 比较，P＜0.05；2）与对照组同时间点比较，P＜0.05；3）与同组治疗1 h 比较，P＜0.05。

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表3 两组患者心功能指标比较 （）

表3 两组患者心功能指标比较 （）

注：1）与同组0 h 比较，P＜0.05；2）与对照组同时间点比较，P＜0.05；3）与同组治疗1 h 比较，P＜0.05。

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表4 两组患者NT-proBNP、CRP 水平变化比较（）

表4 两组患者NT-proBNP、CRP 水平变化比较（）

注：1）与同组0 h 比较，P＜0.05；2）与对照组同时间点比较，P＜0.05；3）与同组治疗 24 h 比较，P＜0.05。

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3 讨论

AHF 是急诊科的常见情形，可引起严重的低氧血症，能导致很高的死亡率［5］。特别是在急性发作期，由于受损导致的临床综合征心室充盈或抑制射血分数，导致流体分布不均或滞留，导致肺水肿和全身充血［6］。机械循环支持装置，现在发展为利用双水平无创正压通气被认为是进一步治疗干预的良好手段，并在心源性肺水肿、心源性休克或心脏骤停患者的管理中起重要作用［7］。

双水平无创正压通气作为一种简单有效的辅助呼吸方法常用于呼吸支持，患者通过携带面罩给氧快速提高血氧饱和度［8］。双水平无创正压通气用于治疗急性呼吸衰竭时，在设置好的通气模式中，呼吸机提供预设的每分钟通气量（预设潮气量和呼吸频率），患者不能触发额外的呼吸，由此减少吸气呼吸功来减轻呼吸困难，改善肺部气体交换，使肺部愈合，扭转呼吸肌疲劳，防止由于异常气体交换引起的进一步并发症［9］。轻度AHF 急性加重患者的治疗通常侧重于静脉注射利尿剂。患有急性肺水肿的AHF 患者应接受硝酸甘油和无创正压通气，同时考虑血管紧张素转换酶抑制剂，同时监测低血压［10］。在急诊科临床工作中，管理确诊的呼吸衰竭并心衰重症患者应积极及时地给予无创正压通气，以迅速纠正低氧血症和酸中毒，快速恢复心功能，防止因缺氧引发的心跳呼吸停止［11］。在国外的相关研究中，无创正压通气对于呼吸衰竭的治疗效果已经得到肯定。然而，双水平无创正压通气是在无创正压通气研究基础上的再创新。在理论上，双水平无创正压通气在克服气道阻力、增加通气量和有效气体交换面积上有更好的效果。然而，笔者也有必要对双水平无创正压通气的实际临床效果进行研究。本研究结果表明，与对照组比较，治疗1 h、2 h时，观察组患者PaO2、SpO2值更高，PaCO2值更低，差异有统计学意义（P＜0.05）。与对照组比较，治疗1 h、2 h 时，观察组患者HR、RR、LVEDD、LVESD 更低，EF 值更高，差异有统计学意义（P＜0.05）。说明东莨菪碱联合双水平无创正压通气能明显改善患者的呼吸、血气指标及心功能指标，有效缓解患者的临床症状。

东莨菪碱是一种生物碱，来自茄科植物白曼陀罗或毛曼陀罗的干燥花，其具有抑制腺体分泌、扩张支气管平滑肌、呼吸兴奋、镇静、催眠作用［12］。钟富宽等［13］研究表明，东莨菪碱联合无创通气治疗Ⅱ型呼吸衰竭临床效果显著。宋艳玲等［14］研究表明，东莨菪碱在小儿呼吸衰竭急救中效果显著。

B 型脑钠肽 （B-type natriuretic peptide，BNP）和BNP 前体的N-末端片段（NT-proBNP）不仅可以诊断和评估HF 的严重程度，还可以指导治疗和预测 HF 患者的预后［15］。NT-proBNP 是由前体proBNP 蛋白水解加工形成，未切割的proBNP 以及成熟的NT-proBNP 从心脏分泌，并且其在心力衰竭患者中的分泌增加［16］。CRP 在研究HF、心房颤动、动脉高血压、瓣膜病变和冠状动脉支架内血栓形成或再狭窄的预后中起作用，在心血管疾病的发病机制中被广泛研究［17］。与对照组比较，治疗24 h、48 h 时，观察组患者血清NT-proBNP、CRP 水平均明显更低，差异有统计学意义（P＜0.05）。说明两者联合能明显降低血清NT-proBNP、CRP 水平，对提高抢救效果有重要意义。

综上，东莨菪碱联合双水平无创正压通气能更快更好地改善急诊II 型呼吸衰竭并心衰患者的临床症状，明显降低患者外周血中NT-proBNP、CRP 水平。