封髓丹方证探析*

刘 青 郭洪波 袁 媛 赵淑元 梁晓鑫

于慎中教授为山西医科大学第一医院主任医师，全国首批老中医药专家学术经验继承指导老师，享受国务院颁发的政府特殊津贴，早年获批全国名老中医药专家传承工作室，我们在整理于老临床资料中发现封髓丹历经元、明、清，至《医理真传》其组成与方证已发生变化，临床应用在治疗内科疑难杂病方面药简价廉，功效卓著，值得研究学习，现试述如下。

1 渊源考略

封髓丹原名“正凤髓丹”，最早见于元·王好古的《医垒元戎》， 书中记载其组成为：“黄柏二两，缩砂仁一两，甘草五钱”，具有“泻相火、益肾水”的作用[1]。《御药院方》和《奇效良方》均称之为“封髓丹”，认为其具有“降心火，益肾水”的作用[2，3]。《医方集解》则又称之为“凤髓丹”，用“治心火旺盛，肾精不固，易于施泄”[4]。《医宗金鉴》仍称之为“封髓丹”，并誉之为“固精之要药”，用治“梦遗、失精及与鬼交”[5]。后学者难以理解泻相火与降心火之关系，限制了临床应用。此后清·郑钦安在《医理真传》中认为该方“重在调和水火”“能治一切虚火上冲，牙疼，咳嗽，喘促，面肿，喉痹，耳肿，目赤，鼻塞，遗尿，滑精诸症”。并附七绝一首：“阴云四合日光微，转瞬真龙便欲飞，识得方名封髓意，何忧大地不春归”[6]。至此后学者更加无法真正理解和运用该方。

2 方证探析

2.1 组方变化除《医宗金鉴》未载明药物用量外，《医垒元戎》《御药院方》《奇效良方》和《医方集解》均重用黄柏为君，缩砂仁为臣，二者比例均为2∶1，生甘草为佐。《医理真传》则调整黄柏、砂仁用量及比例，变生甘草为炙甘草，如书中曰：“黄柏一两 砂仁七钱 甘草三钱炙”[6]。

2.2 方药解读封髓丹方中诸药历代医家均有不同解读，现择其要点，简述如下。

2.2.1 黄柏泻相火，益肾水黄柏最早见于《神农本草经》，原名“檗木”，又名“黄檗”。《黄帝内经》曰：“肾苦燥，急食辛以润之”“肾欲坚，急食苦以坚之，用苦补之”。元素曰黄柏“苦辛”，泻膀胱龙火，“治肾水膀胱不足”“在下者，生用”[7]。丹溪则强调泻相火惟黄柏是也，如曰：“相火者，天火也，龙雷之火也，阴火也，不可以水湿折之，当从其性而伏之，惟黄檗之属可以降之”[8]。时珍则强调泻相火必须生用，如曰：“黄柏性寒而沉，生用则降实火”[8]。后世诸家则进一步强调黄柏补肾水关键在于泻相火以益肾水，如《得配本草》曰:“川柏补水,以其能清自下泛上之阴火，火清则水得坚凝，不补而补也”[9]。《本草备要》曰：“泻膀胱相火，补肾水不足，坚肾润燥”“非真能补也……相火退而肾固，则无狂荡之患矣”[10]，由此可见黄柏生用功在泻相火以益肾水。

2.2.2 砂仁温中醒脾，调畅三焦，纳气归肾砂仁原名“缩沙蜜”，最早见于《开宝本草》。时珍认为砂仁温中醒脾，他在《本草纲目》中谓：“缩砂属土，主醒脾调胃”[8]。倪朱谟则认为砂仁尚可舒达肝胆，调畅三焦气机，他在《本草汇言》谓：“若上焦之气梗逆而不下，下焦之气抑遏而不上，中焦之气凝聚而不舒，用砂仁治之，奏效最捷……此药辛香而窜，温而不烈，利而不削，和而不争，通畅三焦，温行六府，暖肺醒脾，养胃益肾，舒达肝胆不顺不平之气”[11]。缪希雍先生则进一步明确指出砂仁醒脾开胃，纳气归肾，为补肾之引经药，他在《神农本草经疏》谓：“缩砂蜜，气味辛温而芬芳，香能入脾，辛能润肾，故为开脾胃之要药，和中气之正品。若兼肾虚气不归元，非此为向导不济”[12]。综上所述砂仁功在温中醒脾，疏利肝胆，调畅气机，使脾升胃降，纳化正常，气血津液生化有源，后天之本得到源源不断的充养而发挥纳气归肾的作用。

2.2.3 生甘草泻心火，炙甘草温中健脾甘草最早见于《神农本草经》，又名：“密甘”“美草”“密草”“蕗”。东垣云：“甘草味甘，生寒炙温”，又云：“生甘草……大泻心火”[13]。此后诸医家亦均持有相同观点，如好古云：“生用大泻热火，炙之则温”[14]。《医学入门》云：“生泻火，炙之健胃可和中”[15]；《药品化义》更是明确指出[19]：“生用凉而泻火……炙用温而补中”等[16]，由此可见历代医家对生甘草性寒长于泻心火，炙甘草性温长于温中健脾并无异议。

2.3 方证释义

2.3.1 《医理真传》以前“封髓丹”降心火，泻相火，益肾水通过以上药物解析，我们不难理解赵羽皇对封髓丹的经典解释：“方用黄柏为君，以其味性苦寒”“寒能清肃，则龙火不至于奋扬”“又能坚肾”“佐以甘草，以甘能缓急，泻诸火与肝火之内扰”“缩砂通三焦达津液，能内五藏六府之精而归于肾，肾家之气内，肾中之髓自藏矣”[5]，但《御药院方》和《奇效良方》均认为其“降心火，益肾水”仍令人费解。《本草思辨录》对此解释最为精妙，书中曰：“夫元阴听命于元阳，元阳听命于天君。故心火炽而感其肾，肾感之而阳动阴随有必然者。黄柏靖肾中之火，防肾中之水；火不作则阳蛰，水不泛则阴坚。砂仁摄火土之气于水，而使肾得藏密。然心肾二家，交通最易，治肾而不治心，未善也。生甘草泻心火，宁心气”[17]。由此可知该方“降心火”实即泻心火以降相火，“益肾水”实即泻相火以坚肾阴。简而言之，黄柏泻相火，砂仁温中醒脾，调畅气机，纳气归肾，生甘草泻心火以降相火，诸药合用，共奏降心火，泻相火，益肾水之作用。临床适应证见图1。患者心火亢盛，扰动相火，病情骤然变化，症状突出，证属实证热证，病位主要在心肾，表现为遗精、带下、牙痛、耳肿耳痛、喉痹舌痛、心烦失眠、潮热汗出等等属心火扰动相火者皆可随证使用。

图1

图2

2.3.2 《医理真传》封髓丹补土伏火，调和水火《医理真传》认为封髓丹“能治一切虚火上冲”[6]，但需要强调的是郑氏所言“虚火上冲”特指坎中真阳上冲，即相火上冲。他在《医理真传·坎卦解》中的阐释可资佐证。如书中曰：“真阳二字，一名相火，一名命门火，一名龙雷火，一名无根火，一名阴火，一名虚火。发而为病，一名元气不纳，一名元阳外越，一名真火沸腾，一名肾气不纳，一名气不归源，一名孤阳上浮，一名虚火上冲，种种名目，皆指坎中之一阳也”[6]。其后在《医理真传·辨认一切阳虚症法》中他进一步指出：“扶阳二字，包括上中下，如桂枝、参、芪、扶上之阳；姜、蔻、西砂，扶中之阳；天雄、附子、硫磺，扶下之阳”[18]，由此可见方用砂仁旨在温中健脾以扶中阳。我们也就不难理解郑氏所言“虚火上冲”实乃中阳不足，土不制水，相火随水上泛，但冲而不甚。相火上冲不甚，因此减少黄柏用量及比例；“土厚则阴火自伏”[18]，因此变生甘草为炙甘草，且增加砂仁用量及比例，诸药合用共奏培土制水，使火随水归而发挥补土伏火，调和水火的作用。临床适应证见图2。患者平素脾胃虚弱，病情突然变化，但症状相对较轻，证属本虚标实，寒热错杂，虚实夹杂，湿热俱盛，以湿为主，病位主要在脾肾，表现为复发性口腔溃疡、单纯疱疹、带状疱疹等属中阳不足，相火上冲不甚者皆可随证使用。

3 典型案例

乔某某，男，16岁，太原某中学初三学生。因“梦遗1年，加重伴滑精半年”于2018年4月2日就诊。1年前患者因接触淫秽视频手淫后出现梦遗频频，每晚2～3次，半年前又出现滑精，每日遗精5～6次，伴头昏耳鸣，腰膝酸软，不能体育活动，影响学业，四处求医，先后服用多种中西药物而收效甚微。现症：遗精频频，每日5～6次，头昏耳鸣，心悸健忘，注意力不集中，神疲乏力，腰膝酸软，不能参加体育活动，晨起不易唤醒，纳可，二便可，舌尖红苔白腻，脉弦滑细数。西医诊断：遗精。中医诊断：遗精(君相火旺，心肾不交)。治法：泻火坚阴，调和阴阳，重镇摄纳。方用封髓丹合桂枝加龙骨牡蛎汤加味。处方：黄柏10 g，砂仁5 g，生甘草8 g，桂枝15 g，炒白芍15 g，煅龙骨(先煎)15 g，煅牡蛎(先煎)15 g，远志6 g，菖蒲8 g，柏子仁10 g，龟甲(先煎)10 g，生磁石(先煎)20 g，炙黄芪15 g，女贞子15 g，芡实10 g，金樱子10 g，生姜3片，大枣(掰)3枚，6剂。同时嘱患者自觉抵制淫秽视听等不良影响，戒除手淫，避免紧张、焦虑、恐惧心理，生活规律，适当室外活动，集中精力学习。

2018年4月9日二诊：患者及家人惊喜不已，药后1周之内仅遗精1次，头昏耳鸣、腰膝酸软和神疲乏力减轻，舌尖略红苔薄白，脉细数。予封髓丹合六味地黄丸加味。处方：黄柏10 g，砂仁5 g，生甘草8 g，生地黄15 g，山萸肉15 g，生山药15 g，牡丹皮8 g，泽泻10 g，茯苓10 g，远志6 g，菖蒲8 g，柏子仁10 g，龟甲(先煎)10 g，枸杞子10 g，菟丝子10 g，覆盆子10 g，6剂。

2018年4月26日三诊：患者病情基本稳定，偶有遗精，遗精后腰酸头晕耳鸣加重，舌淡红苔薄白，脉细。上方减黄柏、砂仁、生甘草、生地黄，加黄精15 g，狗脊10 g，骨碎补15 g，淫羊藿10 g，生磁石(先煎)20 g，6剂。此后患者以六味地黄丸加减间断调治2个月症状缓解，未再复发。

按：本例患者年少阳盛，意淫于外，情动于中，心动神摇则梦遗频频，日久伤及肾阴，风火相煽则梦遗滑精不断。封髓丹清心火，泻相火；桂枝加龙骨牡蛎汤调和阴阳，重镇摄纳，两方合用，方药对症，故效如桴鼓。此后患者腰膝酸软，头昏耳鸣皆为肾精亏虚，髓海失充之征，故用六味地黄丸、枕中丹、五子衍中丸加减补益肝肾，填精益髓。

4 小结

封髓丹历经元、明、清，至《医理真传》其组成和方证已发生变化。《医理真传》以前“封髓丹”均重用黄柏为君，砂仁为臣，二者比例2:1，生甘草为佐，重在降心火，泻相火，益肾水，临床患者遗精、带下、牙痛、耳肿耳痛、喉痹舌痛、心烦失眠、潮热汗出等等属心火扰动相火者皆可随证使用。《医理真传》封髓丹则调整黄柏、砂仁用量比例，变生甘草为炙甘草，重在补土伏火，调和水火，临床患者复发性口腔溃疡、单纯疱疹、带状疱疹等属中阳不足，相火上冲不甚者皆可随证使用。临床辨证治疗差之毫厘，谬以千里，只有辨明方证，才能有的放矢，提高临床疗效。