快速现场细胞学在CT引导下经皮穿刺活检肺外周结节中的应用

李燕燕，李凯述，王 洵，单法成，李春海

(1.滨州市人民医院呼吸内科，山东 滨州 256610；2.无锡市第二医院呼吸科，江苏 无锡 214000；3.山东大学齐鲁医院放射科，山东 济南 250012)

肺癌是世界上发病率和死亡率最高的恶性肿瘤[1]。文献[2]报道，CT对疑似肺恶性结节的检出率为9.52%～12.82%。对于直径>2.0 cm的肺外周结节，CT引导下经皮穿刺诊断周围型肺癌的敏感度和准确率分别为95.3%和92.9%[3]；而直径≤2.0 cm结节体积小、定位难，经皮肺穿刺难度增大，直接影响诊断准确率。本研究探讨快速现场细胞学评价(rapid on-site evaluation， ROSE)在CT引导下经皮穿刺活检直径≤2.0 cm肺结节中的应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2017年1—10月于滨州市人民医院就诊的108例肺结节患者，结节直径≤2.0 cm，根据术中有无采用ROSE，分为ROSE组(58例)和常规组(50例)。ROSE组男30例，女28例，年龄33～77岁，平均(59.8±11.1)岁；常规组男28例，女22例，年龄31～78岁，平均(59.3±11.4)岁。排除具有经皮肺穿刺活检禁忌证[4]者，如严重心肺功能不全、凝血功能障碍、穿刺路径上存在肺大疱或剧烈咳嗽。术前完善胸部增强CT、血常规、凝血功能、感染筛查、心电图及肺功能检查。术前服用阿司匹林、氯吡格雷者均在穿刺前1周停用，术前24 h停用低分子肝素[5]。

1.2 仪器与方法 采用Philips Brilliance Big Bore 16排螺旋CT机。选择适当体位，以定位纸覆盖病灶后行CT扫描，选择穿刺点、穿刺路径，测量进针角度，标记皮肤穿刺点。常规消毒、铺巾，以2%利多卡因逐层浸润麻醉至胸膜，以穿刺针穿刺至壁层胸膜外，行CT扫描确认穿刺针方向后将穿刺针穿刺入肺组织内；再次扫描确认进针方向正确，必要时调整方向，将穿刺针穿刺到病灶。由同一名医师作为主要手术者完成所有操作。ROSE组由病理科医师现场对标本进行印片[5]，立即行Diff-Quik染色，之后用专用细胞学显微镜读片，在5 min内完成操作。如镜下观察显示病理性细胞且标本足够[5]，即停止穿刺；如未观察到病理性细胞或取材不充分，根据并发症情况决定是否再次取材。常规组由穿刺医师肉眼判断标本满意度，并根据并发症情况决定穿刺次数[6]。本研究中应用同轴技术，至少共轴切割2次。穿刺结束后即刻行胸部CT平扫。现场以10%甲醛溶液固定组织标本，之后送病理科诊断。

1.3 统计学分析 采用SPSS 22.0统计分析软件。比较2组患者性别、年龄、结节大小、结节距离胸膜深度、结节分布、操作时间、并发症、取材充分性、诊断准确率及二次穿刺活检率，并分析ROSE与HE染色的一致性。对计量资料采用t检验，组间率的比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者基本资料 2组患者性别、年龄、结节大小、结节与胸膜距离及结节肺内分布差异均无统计学意义(P均>0.05)，表1。

表1 2组基本资料比较

2.2 穿刺结果 ROSE组经HE染色判定54例(54/58)穿刺成功并取材充分，ROSE判读51例(51/58)穿刺成功并标本足够。42例首次切割标本足够；16例首次标本不足，调整后穿刺，其中9例获得充分标本，7例仍阴性或不充分。ROSE判读28例为恶性肿瘤，均与HE染色确定一致(图1)。ROSE提示23例良性病变，2例确定为肺癌；21例良性病变治疗后随访半年，17例完全吸收(图2)，2例稍见吸收，2例增大者术后病理诊断为肺癌。ROSE提示7例标本阴性或不充分，3例HE染色提示标本充分，为良性病变，治疗后随访半年，病灶吸收；4例HE染色亦提示标本不充分，于1个月内行二次穿刺活检，术后HE确诊肺癌2例，良性病变2例(随访半年病灶消失)。

图1 患者男，56岁 A.穿刺中； B.ROSE示异型细胞，考虑腺癌(箭，Diff-Quik染色，×400)； C.组织病理提示肺腺癌(HE，×100)

图2 患者男，28岁 A.穿刺中； B.ROSE示隐球菌(箭，Diff-Quik染色，×400)； C.组织病理示肺组织慢性炎症改变，可见真菌孢子，考虑隐球菌(HE，×100)

常规组经HE染色确定39例穿刺成功并取材充分，其中恶性肿瘤26例、良性病变13例(治疗后随访半年，9例病灶完全吸收；2例稍见吸收；2例未见吸收，术后病理诊断为肺癌)。11例阴性或取材不充分，1个月内行二次穿刺；其中6例为良性病变，随访半年病灶吸收；2例为肺癌；3例病理仍呈阴性，最终经术后病理确诊为良性。

最终根据HE染色、手术、随访等评定诊断准确率。ROSE组取材充分性(93.10%，54/58)和诊断准确率(89.66%)均高于常规组(78.00%，74.00%；P均<0.05)，二次活检率(6.90%)低于常规组(22.00%，P<0.05)。见表2。

表2 2组取材充分性、诊断准确率及二次穿刺率比较

2.3 手术时间和并发症 2组手术时间差异无统计学意义(P>0.05)。ROSE组与常规组气胸发生率分别为13.79%(8/58)、18.00%(9/50)，出血发生率分别为39.66%(23/58)、40.00%(20/50)，差异均无统计学意义(P均>0.05)。见表3。

表3 2组手术时间及气胸、出血例数比较

2.4 ROSE与HE染色的一致性 ROSE判读恶性肿瘤28例，HE均确定为恶性肿瘤；ROSE判读良性病变23例中，HE染色21例为良性病变，2例为恶性肿瘤。良性病变一致性为91.30%(21/23)，恶性病变一致性为93.33%(28/30)。

3 讨论

经皮肺穿刺活检术已非常成熟，并具有较高安全性，大咯血、空气栓塞等致死性并发症发生率低，死亡率为0.02%～0.15%[7]。影像学显示≤2.0 cm的结节体积小，下叶病灶受呼吸运动影响大，加之操作者技术等众多因素，使得诊断准确率为67.8%～86.27%[8]。本研究中，2组结节大小、距离胸膜的距离、分布位置等无显著差异，ROSE组取材充分性和诊断准确率均高于常规组，二次穿刺活检率低于常规组，提示ROSE有助于提高穿刺准确率，避免假阴性，并可通过指导取材而降低二次穿刺活检率、避免二次创伤。

气胸为经皮肺穿刺活检常见并发症，文献报道[9]气胸发生率为2.4%～60.0%。本研究中ROSE组与常规组气胸发生率分别为13.79%和18.00%。与气胸发生相关的因素包括病灶周围肺气肿、病灶位置深、直径小、穿刺针与胸膜切面不垂直、多次经胸膜穿刺及穿刺时间长等[10-11]。本研究中RSOE组未增加穿刺操作时间及穿过胸膜次数，2组气胸发生率差异无统计学意义。

出血为经皮肺穿刺活检另一常见并发症。文献[11]指出经皮肺穿刺活检出血发生率为26%～33%。本研究总体出血发生率高于文献报道。影响肺出血发生率的因素包括病灶小、穿刺路径长、活检次数多及活检针直径粗等[10]。本组结节≤2.0 cm导致出血发生率高于文献报道；2组出血发生率差异无统计学意义，提示加入ROSE技术并未减少出血发生率。

1981年，PAK等[12]将ROSE用于肺部病灶经皮穿刺针吸操作，使37例患者中的36例获得诊断，提示快速染色技术可提高介入技术的诊断率[5]。1990年，DAVENPORT[13]将ROSE技术用于TBNA中指导穿刺[14]，而后相关报道陆续增多。2013年，TACHIBANA等[15]回顾2002—2009年接受CT引导下经皮肺穿刺活检的270例患者，分为A组和B组(联合ROSE)，诊断准确率分别为79.6%和94.8%，且B组手术时间并未延长。本研究结果显示，ROSE可提高经皮肺穿刺诊断准确率，与TACHIBANA等[15]报道一致，原因在于ROSE可保证取材的充分性，更好地指导取材，从而提高诊断准确率、降低二次穿刺活检率；ROSE和HE染色的一致性良好，表明采用ROSE可对大多数病灶即刻做出诊断。

总之，在CT引导下经皮肺穿刺活检≤2.0 cm肺结节中加入ROSE，可在不延长手术操作时间、不增加穿刺并发症的情况下指导穿刺取材，从而保证取材的充分性，提高诊断准确率，降低二次穿刺活检率，且ROSE与HE染色一致性好，可即刻诊断，值得推广。