前置胎盘患者剖宫产产后出血的高危因素调查研究

梁玉娜

前置胎盘是指妊娠28周后,胎盘下缘到达或覆盖宫颈内口或附着于子宫下段,且胎盘边缘低于胎先露[1]。前置胎盘可能导致产妇妊娠晚期、产时及产后出血，如未经适宜处理，甚至会导致母婴结局不佳[2]。目前研究证实，妊娠次数、孕妇年龄、流产次数以及剖宫产等均与前置胎盘的发生相关，国内前置胎盘发生率约为1.57%[3]。本研究探讨影响前置胎盘患者剖宫产产后出血的危险因素，为后续治疗提供有效依据，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2017年3月至2018年9月我院收治的240例前置胎盘剖宫产产妇为研究对象，年龄26～43岁，平均(35.1±3.2)岁；平均孕周(37.1±2.2)周；其中初产妇65例，经产妇175例；完全性前置胎盘125例，部分性前置胎盘70例，边缘性前置胎盘45例。按术后出血量分组，术后出血量采用容积法和面积法综合测量，术后出血量超过1000 ml者40例为观察组，术后出血量小于1000 ml者200例为对照组。两组患者无精神障碍，无重大器官疾患，均签署知情同意书。本研究经我院医学伦理委员会批准同意。

1.2 研究内容 采用文献法、专家咨询法制定问卷。对于纳入本研究的240例患者进行问卷调查，内容包括年龄、受教育程度、产次、流产次数、剖宫产史、妊娠晚期出血、前置胎盘类型、胎盘粘连情况、胎盘植入情况、胎盘附着部位、妊娠期合并症情况。根据宫颈口与胎盘下缘的关系将前置胎盘分为完全性前置胎盘、部分性前置胎盘和边缘性前置胎盘3种类型，完全性前置胎盘：胎盘实质回声由前壁、后壁和侧壁向内口延伸，完全覆盖宫颈内口；部分性前置胎盘：胎盘下缘覆盖部分子宫颈内口，但未跨越到对侧；边缘性前置胎盘胎盘：胎盘边缘仅达到或接近宫颈内口，其距离小于2 cm[4]。医师根据影像学检查判断患者是否存在胎盘粘连、胎盘植入、胎盘附着部位[5]。由医师诊断前置胎盘患者是否存在贫血、产科出血、胎膜早破、妊娠期高血压疾病及妊娠期糖尿病等妊娠期合并症[6]。

1.3 统计学处理 采用SPSS 22.0统计学软件，计数资料比较采用χ2检验，采用多因素logistic回归分析影响前置胎盘患者剖宫产产后出血的因素。检验水准α=0.05。

2 结 果

2.1 影响前置胎盘患者剖宫产产后出血的单因素分析 两组患者年龄、受教育程度、产次、妊娠期合并症比较差异无统计学意义(P>0.05)。观察组流产次数≥2次、有剖宫产史、有妊娠晚期出血、完全性前置胎盘、有胎盘粘连、有胎盘植入、胎盘附着部位为前壁者占比高于对照组(P<0.05)，见表1。

表1 影响前置胎盘患者剖宫产产后出血的单因素分析(例)

2.2 影响前置胎盘患者剖宫产产后出血的多因素logistic回归分析 以前置胎盘剖宫产患者是否发生产后出血为因变量，以年龄、受教育程度、产次、妊娠期合并症、流产次数、前置胎盘类型、胎盘附着部位、剖宫产史、妊娠晚期出血、胎盘粘连、胎盘植入为自变量进行多因素logistic回归分析。结果显示，流产次数≥2次(OR=1.209)、有剖宫产史(OR=1.760)、有妊娠晚期出血(OR=1.561)，有完全性前置胎盘(OR=1.820)；有胎盘粘连、胎盘植入(OR=2.369,1.229)及胎盘附着部位为前壁的患者产后出血的风险更高(OR=2.011)，见表2。

表2 前置胎盘患者剖宫产产后出血的多因素logistic回归分析

3 讨 论

前置胎盘多发生于经产妇，B超是诊断前置胎盘的重要手段之一[7]。前置胎盘易引起妊娠晚期出血、胎位不正、分娩异常，已成为威胁母婴健康和安全的重大并发症之一[8]。本研究分析我院240例前置胎盘患者剖宫产产后出血情况，通过病例对照研究探讨影响前置胎盘患者剖宫产产后出血的危险因素，具体内容如下：

3.1 流产次数 本研究发现流产次数≥2次的前置胎盘患者剖宫产产后易发生出血。研究表明[9]，有流产史的患者更易发生胎盘植入。可能是由于人工流产时宫腔操作导致子宫内膜受损形成瘢痕，当再次妊娠时胚胎种植于子宫瘢痕处，由于局部愈合不良，血供不足，绒毛及胎盘容易侵入子宫肌层甚至浆膜层，进而发生胎盘植入，逐渐发展为前置胎盘[10-11]。

3.2 剖宫产史 本研究发现有剖宫产史的前置胎盘患者易发生剖宫产产后出血。有剖宫产史的前置胎盘患者，可能由于剖宫产术后子宫内膜受损，子宫肌层薄弱，孕囊一旦着床于此处，子宫蜕膜血管发育不佳，绒毛容易侵入子宫肌层甚至浆膜层，形成胎盘植入，随着孕周的增加，胎盘面积不断扩大，导致出现前置胎盘[12-13]。

3.3 胎盘植入和胎盘粘连 本研究发现，胎盘植入、胎盘粘连是前置胎盘患者剖宫产产后出血的危险因素。胎盘植入、胎盘粘连可能会抑制子宫收缩，子宫壁血窦无法有效闭合，进而诱发剖宫产产后大出血情况[14]。

3.4 妊娠晚期出血 妊娠晚期出血的前置胎盘患者出现剖宫产产后出血的可能性是无妊娠晚期出血患者的1.561倍。原因可能为前置胎盘患者子宫下段形成过程中，附着于该处的胎盘由于不能相应地延伸而剥离，导致血窦出血，表现为妊娠晚期出血。血窦出血如果不能有效控制，可能诱发剖宫产产后出血[15]。在临床工作中如果患者在妊娠晚期出现出血，应引起高度重视，怀疑患者存在前置胎盘病症，为了进一步明确诊断，患者可以做影像学检查[16]。

3．5 完全性前置胎盘 本研究发现完全性前置胎盘患者剖宫产产后出血的可能性是边缘性与部分性前置胎盘患者的1.820倍。完全性前置胎盘又称中央性前置胎盘，宫颈内口完全被胎盘组织覆盖，相比于边缘性与部分性前置胎盘患者，胎盘子宫下段的组织比较薄，胎盘附着在宫颈口，基层收缩能力较弱，对血窦进行有效压迫，进而诱发术后大出血，严重威胁患者生命安全[17]。

3．6 胎盘附着部位为前壁 本研究发现胎盘附着部位为前壁的前置胎盘患者剖宫产产后出血的可能性是胎盘附着部位为侧、后壁患者的2.011倍。可能由于剖宫产术切口在子宫前壁，如果胎盘附着部位为前壁，剖宫产产后出血风险增加。

综上所述，前置胎盘患者剖宫产产后出血的影响因素较多，医护人员在妊娠期应注意排查各种危险因素，早发现、早采取相应措施预防患者剖宫产产后出血。