急性坏疽性胆囊炎腹腔镜胆囊切除术40例临床分析

王海江

河南孟州市中医院急诊科 孟州 454750

急性坏疽性胆囊炎是胆囊炎急性炎症发展的严重阶段，也是外科急腹症中较为严重的一种胆囊病变，占急性胆囊炎的10%～15%，多见于老年患者[1]。传统开腹胆囊切除术(OC)治疗效果确切，但存在手术切口大、术后并发症多、恢复慢等不足。因老年急性坏疽性胆囊炎患者常合并高血压等基础病变，加之其脏器功能的衰退和手术耐受程度的降低，故腹腔镜胆囊切除术(LC)开展初期的较长一段时间内老年急性坏疽性胆囊炎被列为LC的禁忌证[2]。随着我国腔镜器械和技术不断的完善、提高和成熟，近年来LC已广泛用于急性坏疽性胆囊炎的治疗。2016-01—2018-04间，我们对42例急性坏疽性胆囊炎患者均予以LC治疗，效果肯定，现报告如下。

1 材料与方法

1.1临床资料42 例患者术前经实验室及超声、CT 或 X 线等检查均符合急性坏疽性胆囊炎的诊断标准。排除：出现胆囊穿孔、弥漫性腹膜炎、脓毒血症等并发症。(2)合并其他严重心脑血管疾病及肝肾功能不全等患者。其中男20 例，女22例；年龄 49～72岁，平均58.20岁。病程2～7 d，平均2.90 d。结石性胆囊炎 37例，非结石性 5例。合并高血压4例，糖尿病3例，慢性支气管炎、肺气肿各2例。

1.2手术方法术前完善各项常规检查、专科检查和准备工作。选择气管插管全身麻醉，患者取头高足低向左倾斜位。建立气腹，压力维持 在 12～14 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，常规采用三孔或四孔法行LC。探查腹腔，观察胆囊与周围组织的粘连情况及炎症程度。分离粘连时操作轻柔，切勿造成副损伤。视胆囊张力大小决定是否行胆囊穿刺减压。暴露胆囊三角,用电凝钩、吸引器及分离钳进行钝性分离，将胆囊管与胆囊动脉分离出，直视下予以夹闭、切断。顺逆结合、钝锐结合法分离胆囊，胆囊床彻底电凝止血，冲洗创面，留置引流管，缝合手术切口。术中如需中转开腹，应选取右上腹经腹直肌切口或右肋缘下斜切口，顺逆结合法切除胆囊[3]。

2 结果

40例患者均顺利完成LC。2例因胆囊三角粘连严重、胆囊暴露不佳而中转开腹。手术时间为(87.32±23.26)min，术中出血量为(118.40±21.40)mL，术后引流管拔出时间为(2.40±1.09) d。术后出现切口感染2例,肺部感染1例,皮下气肿1例，均经对症处理后痊愈。并发症发生率为9.52%(4例)。未发生肝胆管损伤、胆漏等其他并发症及死亡病例。术后住院时间为(5.22±1.04)d。术后随访6～8个月，患者恢复良好。

3 讨论

与OC相比，LC具有创伤小、术中出血量少、术后疼痛程度轻，有利于患者术后尽早展开恢复活动等优点。但急性坏疽性胆囊炎患者年龄偏大，常合并高血压等基础病变,增加LC治疗风险，故围术期应重视[2-4]。(1)及时完善术前各项准备:术前完善各项检查并全面评估患者脏器功能及对麻醉和手术的耐受性，制定合理的手术方案，同时做好中转开腹手术的准备。对合并高血压、糖尿病、呼吸系统疾病的患者通过治疗应将其血压、血糖及呼吸功能控制在合理水平及稳定状态。(2)规范进行手术操作：术中对“三管一壶”解剖关系准确把握是手术成功的基础。术者应不断提高业务理论水平和操作等技能，具备熟练的LC及OC操作经验，熟知肝外胆道系统的解剖结构。使用吸引器在胆囊三角区将渗出物吸净，始终保持手术视野清晰开阔，为手术操作提供良好条件。同时应具备镜下对长期炎症影响下胆囊三角解剖结构变异情况的识别能力。对于胆囊三角严重粘连或水肿而无法分离的患者，如强行实施LC则增加胆囊管暴露的困难性及加大胆总管损伤风险等，应及时中转为开腹手术，以保证患者的安全。(3)加强术后管理：加强引流管道的管理及腹部体征变化的观察。注意是否出现胆漏及活动性出血等并发症。在病情许可下可进行早期床上活动，减少或避免高碳酸血症及下肢深静脉血栓形成等并发症。(4)严格掌握手术指征：急性坏疽性胆囊炎患者因为局部解剖结构紊乱，加之全身情况不佳，故麻醉和手术风险较大。文献报道[5]，对老年急性坏疽性胆囊炎患者，也可先行胆囊穿刺引流术，待局部情况和全身情况改善后，择期行LC，更加安全。