张京春教授研究宫廷医学及治疗心律失常的临证诊疗经验

刘 蓓1，张京春1，张 珊，毛 婷1，艾玉珍1，邢雅璇，闫龙美

张京春教授，系中国中医科学院西苑医院心血管科主任医师，教授，博士生导师，师从我国著名中西医结合专家、国医大师陈可冀院士。张教授长期从事心血管病临床及研究30年，尤其在从肝论治心系疾病及宫廷医学研究方面，造诣颇深，逐步形成其独特的学术思想，积累了丰富的诊疗经验，临床取效甚佳。笔者有幸侍诊左右，聆听师训，获益匪浅，现将张教授辨治心律失常的学术思想和诊疗经验探析如下，以飨读者。

1 病因病机认识

心律失常，是指心脏冲动的频率、节律、起源部位、传导速度或激动次序的异常，发作时可见心慌、胸闷、气短甚至晕厥等临床表现，归属于中医学“心悸”“怔忡”范畴。而宫廷医学隶属于中医学，是研究宫廷内医事制度和医疗技术的医学，聚集了历代优秀中医学家的智慧，代表着中医药发展过程中先进的理论和技法[1]。宫廷御医们将其严谨的诊疗思想、处方经验著书立说而成的学术成果，属宫廷医学范畴。张教授整理其中有关心悸的认识，汉《中藏经》从肝、胆、心三脏论述心悸成因，肝虚“睡中惊悸”，胆“热则惊悸”，心病“虚则多惊悸”。隋代《诸病源候论》归纳心悸病因为心虚风乘、劳伤太过、胆气虚怯、水饮、脚气、金疮等[2]，尤重风邪致悸。宋《圣济总录》强调心悸发生“每本于心气不足”，且首提肾虚致悸[3]。明代《万病回春》心悸证素包括心虚、气虚、血虚、痰火、虚火。清代《医宗金鉴》宗仲景之论，认为心悸病因主要有惊扰、水饮、虚损及汗后受邪。除宫廷医学文献所论外，张教授还认同《素问·痹论》“心痹者，脉不通，烦则心下鼓”的瘀血致悸理论。综上，张教授认为心悸病因病机，总以本虚标实论之，虚者以心气不足为核心基础，继则气血阴阳亏损，甚则虚劳；而实者包括风邪、水饮、痰火、血瘀等。且心悸病性多虚实夹杂，病势缠绵，发作反复，常使病家忧虑抑郁。故其治当以补虚泻实为法则，辅以疏肝解郁、调畅情志。

2 临证诊疗经验

2.1 病证结合 疾病诊断为现代医学之重点，而辨证论治为中医学之特色，二者结合，被认为是中西医结合临床的最佳模式[4]，且在当前临床及科研中逐渐占据主导地位[5]。心律失常诊断较易，根据病人病史和体征即可初步诊断，通过心电图或24 h动态心电图(Holter)可明确疾病类型。因其种类繁多，临床上常将其分为快速型心律失常和缓慢型心律失常两大类[6]，快速型如心动过速、期前收缩、心房颤动与扑动；缓慢型如心动过缓、房室传导阻滞、病窦综合征、预激综合征等[7]，而此二者可分别对应中医的阳证和阴证。快速型心律失常核心病机以气阴两虚，痰火、瘀血的实邪阻滞为主；而缓慢型心律失常则以心阳虚或肾阳虚为主。张教授治疗心律失常，首选仲景经方炙甘草汤为基础方，取其复脉定悸之意，但并非悉用其药味，而是权衡气(炙甘草、党参)、阴(麦冬、生地)、阳(桂枝、生姜)、血(大枣、阿胶)偏虚之多少，拆解原方酌情使用，其中炙甘草、党参为必用，益气扶正，鼓邪外出，切合病本。此法普适，但临证还需变通应用。快速型心律失常气虚偏甚者，酌加黄芪、白术、山药；阴虚偏重者，常伍玄参、五味子、白芍；痰火扰心者，投黄连、炒栀子、竹茹；瘀血阻滞者，入川芎、丹皮、赤芍；缓慢型心律失常，心阳虚而体寒偏盛者，宜选用基础方为麻黄附子细辛汤加减；心肾阳虚下肢肿甚者，则宜为真武汤加减。

2.2 审因论治 《内经》言：“治病必求于本”，《伤寒论》亦载：“观其脉证，知犯何逆”，指导临床诊疗当以象为据，司外揣内，详审病因而后论治。多数情况下心律失常并非独立疾病，其发病常常作为其他疾病的伴随症状出现，如各种器质性心脏病、内分泌失调、自主神经功能紊乱、电解质紊乱等[8]。针对此类有原发或合并其他疾病的心律失常，张教授擅用合方治之。心律失常合并高血压者，兼顾其肝阳、痰浊的病理因素，合方选天麻钩藤饮或半夏白术天麻汤化裁；合并冠心病者，证以痰浊、瘀血等实邪阻滞者，选瓜蒌薤白半夏汤或血府逐瘀汤化裁；合并心力衰竭者，证见气虚、阳虚或阴虚饮停者，予防己黄芪汤、苓桂术甘汤或猪苓汤化裁。甲状腺功能亢进所致心悸，常见肝郁、虚火之象，选加四逆散、天王补心丹加减；更年期女性症见心悸，乃因肾之阴阳失调所致者，常以二仙汤、知柏地黄丸加减；小儿病毒性心肌炎所致心悸，恢复期兼顾邪毒伤心、正气不足的特点，予玉屏风散、生脉饮加银花、连翘、鹅不食草化裁。此外，若心律失常伴高脂血症，或体型肥胖，合用张教授自制调脂畅脉方(黄芪、荷叶、红曲、山楂、丹参)，奏化浊、祛瘀、活血之效。

2.3 方证相关 方证的研究为历代医家所重视，唐代御医孙思邈主张“方证同条，比类相附”，方从法出，法随证立。简言之，有是证用是方。张教授临证除上述辨治思路外，亦宗方证对应之法，以五脏为纲，梳理此“证”，择用代表方。心悸病位在心，而与五脏相关，主要涉及与肝、胆、肾及脾胃。心主神明，肝主疏泄，均与情志活动密切相关，情志失调可致心悸。心律失常症见虚烦失眠，心悸不安，证属心肝血虚者，方用酸枣仁汤；症见情志抑郁，嗳气叹息，证属肝气郁结者，常投四逆散或逍遥散加减；另有病脏躁者，症见精神恍惚，常悲伤欲哭，心乱不寐，乃因心阴不足、肝气失和所致，予甘麦大枣汤加味。胆主决断，胆气通于心，症见心下澹澹，如人将捕之，证属胆气虚怯，方用安神定志丸加减。心火炽盛于上，肾水亏虚于下，不能互济，则成心肾不交之证，症见悸烦不眠，腰膝酸软，施以交泰丸，肉桂少量，恐大热动火，或易牛膝，补肝肾、引血下行。心肾不足，精血亏虚，症见心悸健忘、腰酸眠差，左、右归丸治之。脾为后天之本，气血生化之源、生痰之源，虚久则成心脾两虚，或郁久而成痰火扰心，方用归脾、八珍或黄连温胆汤加减。除外，因汗为心之液，为精气所化，心之卫阳不固、营阴外泄，而成营卫不和之证，症见心悸、盗汗者，予小建中汤或桂枝加龙骨牡蛎汤加减。

2.4 药证相应 药证关系常常体现在药物与病证表现出的症状体征之间的关系上，药味与病证高度契合，是临床取效的理论前提[9]。张教授亦常谓：“古人将用药比之用兵，全在药用得当”，擅用安神、祛风之品以及结合现代药理学为其经验用药，临证常有画龙点睛之效。①安神之品分养心、重镇两大类，养心安神药如酸枣仁、柏子仁、茯苓、茯神、远志、五味子、夜交藤等，多兼补益作用；重镇安神药如龙骨、牡蛎、紫石英、生龙齿、珍珠母、石决明等，多为如矿石、介类，具质重沉降之性。虚悸以养，实悸宜镇。②古人取类比象，认为风主躁动，与心悸发无定时、惊慌不安、脉律不齐的临床表现大致吻合[10]，故常佐用风药定悸，如防风、羌活均可祛风、解表，用于外风引动内风之心悸；紫石英、龙齿镇惊熄风，石英性温，龙齿性凉，辨寒热而用之；白芍则长于养血敛阴、柔肝息风，适于阴虚风动之心悸。虫类药物如全蝎、蜈蚣、地龙等，功可搜风通络、祛风止痉而定悸。③结合现代药理学研究结果，精准用药可提高疗效。抗心律失常中药如甘松、延胡索白蒺藜、仙鹤草丹参、莲子心黄连、苦参等。其具体施用亦遵中药药性原则，甘松、延胡索功擅疏肝理气，缓解病患焦虑；白蒺藜、仙鹤草行气补虚，年高体弱者尤宜。丹参、莲子心性苦寒，凉血、清心火；黄连、苦参性苦温，药力强，遇湿热或火旺病机可选。

2.5 双心同治 双心，即心血管疾病和心理障碍，二者常相互影响，互为因果，伴随出现[11]。现代“社会-心理-生物”医学模式的确立，强调以人为本，双心同治。西医常见心理疾病如焦虑、抑郁、神经衰弱等，中医学认为与心主血脉、主神明、肝主疏泄、调畅情志的功能异常密切相关，因此归纳双心疾病的主要病机为肝气郁结、心失所养。张教授研究清宫原始医药档案发现，清宫太医用方最频的依次为疏解正气汤、和肝化饮汤、疏解化饮汤[12]，其中和肝化饮汤即为治“心气偶伤，肝郁饮停”之心悸方[13]，御医佟阔泉亦提出“万病从肝论”[14]。宫廷之人多忧郁，现代人生活节奏快、工作压力大，易患焦虑、抑郁，二者病机相似，皆属肝郁气滞。据此，张教授援古用今，提倡从肝论治心系疾病，与今之双心同治思想，名异而理同。治疗心律失常伴焦虑抑郁的双心疾病，症见心悸呈发作性，每因情绪激动或过劳而诱发，常伴胸闷、气短、失眠等，常用自创新方——调肝益气定悸方治疗。方中甘松、延胡索疏肝理气；白蒺藜平肝解郁；酸枣仁、煅牡蛎养肝安神；麦冬、白芍柔肝滋阴；炙甘草、党参、仙鹤草补虚益气。纵观全方，药精力专，疏肝、平肝、养肝、柔肝并用，共奏调肝、益气、定悸之功，体现张教授从肝论治心律失常的学术思想特色。

3 验案举隅

病人，男，71岁，2018年9月12日初诊。自述2月前因腔隙性脑梗死入院，经治好转出院。1月前无明显诱因出现心悸、气短，发作持续约1 h，当地医院诊断为“心律失常，频发室性期前收缩”，建议行射频消融手术，病人拒绝，为求中医保守治疗来诊。刻下症见：间断心悸、时伴胸闷、乏力，劳累、生气后明显，口唇紫暗，平素性急躁，纳眠欠佳，大便干，2～3日一行，小便可。舌暗红，苔白，脉弦结代。既往血压、血糖有异常，未重视。辅助检查，Holter(2018年8月13日)示：窦性心律，频发室性期前收缩(28 604个)，最快、最慢、平均心率分别为111次/min、54次/min、77次/min。处方：柴胡12 g，白芍15 g，枳壳15 g，炙甘草15 g，党参30 g，桂枝12 g，火麻仁30 g，酸枣仁30 g，煅牡蛎30 g，甘松15 g，延胡索15 g，茯苓30 g，生白术20 g，郁金15 g，黄连10 g，丹参20 g，天麻15 g，全蝎3 g。共14剂，早晚分服。忌烟酒、咖啡、浓茶，调情志，慎劳欲。9月26日二诊，诉心悸发作持续时间减少，偶感头晕，口干明显，纳眠可，大便偏干，小便可，舌暗，苔白，脉结代。前方加麦冬、生地各10 g，去黄连，茯苓减量至20 g，生黄芪易党参，枳实易枳壳。10月10日三诊，诉心悸症状明显好转，血压高时头晕，偏怕冷，纳眠可，二便调，舌淡暗，苔白，脉弦滑。前方去枳实、生地、郁金、丹参，加钩藤30 g、黄芩15 g、石决明30 g、生杜仲30 g、桑寄生30 g、川牛膝15 g、益母草30 g。一周后病人复查Holter(2018年10月18日)示：窦性心律，频发室性期前收缩(3 102个)，最快、最慢、平均心率分别为102次/min、47次/min、66次/min。

按：本例频发室性期前收缩病人，年高体弱，性素急躁，劳累或生气后心悸加重，可见有肝气郁滞之证；肝郁久则化火，损伤阴津，故见大便干；结合病人乏力、口唇紫暗等症状，可知兼有气虚、血瘀。综合病因病机，辨证属肝郁血瘀，气津两亏证，处方予调肝益气定悸方加减。选加柴胡、枳壳、郁金，疏肝解郁；黄连、丹参，药理学证实具有抗心律失常作用，且清肝火；天麻、全蝎，祛风通络定悸；桂枝温补心阳，亦制方中寒凉；茯苓、生白术、火麻仁，健脾祛湿，润肠通便。诸药合用，调肝益气以补虚，疏肝活血以祛实，标本兼顾。二诊时，病人血压有波动，偶感头晕，生黄芪易党参，补气利水；枳实易枳壳，利气除胀，偏入下焦，二药易之，皆使气不上走，防升阳动风。病人本有肠燥便秘，又逢秋燥伤津，增麦冬、生地，滋阴润燥；茯苓减量，防利水伤津；病人肝火已衰，去黄连，且防久服致伤脾胃。三诊渐入秋凉，病人偏怕冷，药用不宜过寒，故去枳实、生地、郁金、丹参；血压高时头晕，合用天麻钩藤饮加减，平肝熄风，审因论治。病人经治1月余，心悸症状基本缓解，室性期前收缩个数显著减少，病趋稳定。