中药联合超滤治疗慢性心力衰竭1例

郑 源，陈可冀2，马晓昌2，郭丽君

1 资 料

病人，女，72岁。主因“活动后喘憋10余年，全身水肿2个月”于2018年12月27日入院。现病史：病人53年前曾诊断为风湿性心脏病，未特殊重视。1997年因活动后喘憋伴阵发性心慌就诊于安贞医院，行超声心动图示：二尖瓣中度狭窄。遂行二尖瓣置换术(具体不详)，术后一直规律服用法华林，症状时有反复。2002年病人再次因上述症状加重就诊于安贞医院，心电图提示持续性心房颤动，继续予抗血栓治疗。近2年来病人仍多次出现活动后喘憋、胸闷，咳粉红色泡沫痰，就诊于安贞医院，诊断为慢性心功能不全，规律服用药物后症状缓解。2个月前病人因喘憋加重伴全身皮下水肿于我院住院治疗，经治疗后症状缓解，但水肿仍未消退。1 d前病人无明显诱因出现喘憋症状加重，尿量较前明显减少，遂转入我科治疗。刻下见：发作性喘憋，夜间不能平卧，双下肢重度水肿，颜面部及全身皮下水肿，乏力，时有咳嗽，咳黄痰，量多难咯，时有腹胀，纳食差，眠差，小便少，大便可。舌暗红，苔薄，脉弦细。既往：风湿性心脏病53年；反流性食管炎多年；慢性支气管炎病史多年；下肢静脉曲张病史多年；糖耐量异常2年余，现血糖控制良好；否认高血压。查体：双侧颈静脉充盈，颈动脉未见异常搏动。双肺听诊呼吸音粗，可闻及哮鸣音，双下肺呼吸音低，双肺底散在湿啰音。心率96次/min，心律不齐，心音强弱不等；二尖瓣听诊区可闻及3/6级收缩期吹风样杂音。腹膨隆，上腹部有压痛、无跳痛，肝脏、脾脏肋下未触及。双下肢静脉曲张，皮色暗红，重度凹陷性水肿。双足皮肤干燥、色黑，足背动脉可触及。2018年12月11日心脏超声示：①二尖瓣位人工机械瓣换瓣术后，机械瓣功能大致正常；②主动脉瓣狭窄(中度)；③三尖瓣反流(大量)；④肺动脉高压(中度)；⑤右心及左心房扩大；⑥主肺动脉扩张。2018年12月18日胸部CT示：①右肺中叶、左肺舌段条片影，考虑慢性炎症；②肺淤血、心功能不全；③肺动脉增粗扩张；④胆囊壁水肿、周围积液；⑤右肺下叶局部局限性纤维化； ⑥少量腹腔积液；⑦左侧胸腔积液；⑧胸壁皮下水肿。中医诊断：心衰病，气阴两虚；西医诊断：①慢性心功能不全急性加重、二尖瓣机械瓣置换术后、二尖瓣球囊扩张术后、纽约心脏病协会(NYHA)心功能分级Ⅱ～Ⅲ级；②心房颤动；③慢性支气管炎；④肺部感染；⑤胸腔积液；⑥腹腔积液；⑦大隐静脉曲张；⑧反流性食管炎；⑨下肢静脉功能不全；⑩下肢静脉血栓形成(陈旧性)；中度贫血；慢性肾功能不全；低蛋白血症。

2 诊疗过程

在前期住院期间，诊治方案为口服华法林钠片30 mg，每日1次，抗凝；托拉塞米10 mg，每日2次；布美他尼注射液1 mg，每日1次，入壶；口服螺内酯片20 mg，每日2次；呋塞米注射液100 mg持续泵入利尿；琥珀酸美托洛尔缓释片0.5片，每日1次，控制心室率；泮托拉唑钠注射液保护胃黏膜；多巴胺注射液扩张深静脉；盐酸二甲双胍0.5片，每日3次，控制血糖；迈之灵改善下肢循环。入住本科后进行心电监测：心率101次/min，血压130/85 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，呼吸20次/min，血氧饱和度94%；心电图示：窦性心律。急查凝血四项：凝血酶原时间(PT)54.5 s，国际标准化比值比(INR)5.04，活化部分凝血活酶时间(APTT)200.5 s。经会诊讨论该病人为难治性心力衰竭，已出现利尿剂抵抗，应立即给予病人行血液超滤治疗，同时停服华法林，予托拉塞米40 mg，每日2次，入壶，利尿；多索茶碱片0.2 g口服，每日2次；盐酸莫西沙星氯化钠注射液0.4 g，每日1次，抗感染治疗；二甲双胍1片，每日3次，控制血糖。开通右侧股静脉为血管通路，使用Q-16型心力衰竭超滤脱水装置，该装置是国内第一台心力衰竭超滤的专用设备，超滤速为250 mL/h，血流速为25 mL/min，超滤量为每次3 000～4 000 mL，超滤时间为5～6 h、超滤频率为每日1次或隔日1次。次日记录24 h出入量：入量1 250 mL，出量4 980 mL。12月28日第2次行超滤治疗，次日予回血100 mL，总脱水量4 510 mL。12月29日第3次行超滤治疗，予回血200 mL，总脱水量3 123 mL。入院当日21：02急查凝血四项：PT 46.7 s，INR 4.30，APTT 116.9s；22：58急查凝血四项：PT 44.7 s，INR 4.10，APTT 84 s；12月28日复查：PT 49.7 s，INR 4.58，APTT 78.0 s；12月29日复查：PT 49.3 s，INR 4.54，APTT 76.6 s；12月30日复查：PT 48.3 s，INR 4.45，APTT 62.8 s；12月31日复查：PT 60.0 s，INR 5.57，APTT 153.1 s；1月2日复查：PT 35.6 s，INR 3.24，APTT 67.6 s；1月3日复查：PT 29.1 s，INR 2.63，APTT 51.0 s。

病人经超滤治疗后喘憋症状明显减轻，全身水肿明显缓解，面部眼皮出现皱褶，心功能恢复至Ⅱ级，夜间可以侧卧位入睡，同时24 h出入量出现负平衡，说明利尿剂重新开始工作，同时恢复华法林的服用。病人在超滤过程中自觉乏力，口干舌燥，舌尖刺痛，烦躁不安等不适感。查看病人，舌体绛红，无苔且中有裂痕，脉细弦，属典型的气阴两虚证。予知柏地黄汤合沙参麦冬汤加减，汤药如下：黄柏20 g，知母10 g，生地黄15 g，山萸肉15 g，丹皮15 g，泽泻20 g，茯苓20 g，南北沙参各20 g，玉竹15 g，天花粉10 g，生甘草6 g，炒栀子10 g，柏子仁15 g，水煎服，每日一剂。5剂后病人症状明显好转，继续按原方继服，之后病人出院回家调养。

3 讨 论

早在2013年美国心脏协会(AHA)/美国心脏病学学会(ACC)就关于心力衰竭诊治临床指南中推荐超滤可以被考虑用于明显容量负荷过重的病人，缓解充血症状和液体潴留[1]。研究表明，超滤并不仅可消除心力衰竭病人的容量负荷，更因为超滤液是等渗的血浆水，而利尿剂排出的是低渗尿，因此，在超滤过程中钠的排出较利尿剂更多，且不引起电解质紊乱，在临床治疗慢性心力衰竭有很好的疗效[2]。

而本例病人入院时的临床症状及体征已经符合中国心力衰竭诊断和治疗指南2018年提出的心力衰竭诊断标准[3]，其中通过询问详细的病史及体格检查可知病人心力衰竭的病因和诱因，同时病人前期胸片及心脏超声提示肺淤血及心脏增大。生物标志物B型钠尿肽前体为2 240.00 pg/mL。其他如6 min步行距离<150 m，均提示重度心力衰竭。再者，前期治疗结果证明病人为心力衰竭伴利尿剂抵抗或利尿剂缓解淤血症状效果不满意，且伴明显液体潴留，全身尤其是双下肢有重度凹陷性水肿以及劳力性呼吸困难、阵发性夜间呼吸困难或端坐呼吸；肺部湿啰音；胸部CT示：肺淤血、肺水肿，近期液体负荷明显增加，导致心力衰竭症状加重[4]。以上均符合心力衰竭超滤治疗专家组2016年提出的心力衰竭超滤治疗建议的适应证。同时病人无禁忌证及超滤风险，是1例典型的超滤治疗慢性心力衰竭病例。

同时还能发现病人在超滤治疗过程中逐渐出现乏力、口干舌燥、口渴欲饮、烦躁不安、舌体绛红、无苔且中有裂痕、脉细弦。《素问·逆调论》中有言：“阴气少而阳气盛，故热而烦满也”，《素问·评热病论》也提到“邪之所凑，其气必虚。阴虚者阳必凑之。”可见病人为超滤过程中大量丢失津液，津液乃气之载体，气无所依附，则随液脱之，同时出现热象，为阴虚化火，故运用知柏地黄汤合沙参麦冬汤加减治疗。

综上所述，临床上运用超滤联合中药治疗慢性心力衰竭因利尿剂抵抗出现的诸多症状已经得到了明显的疗效，证实中西医结合在慢性心力衰竭领域有了突破性的成果，为以后中医药的传承和发展增加信心和动力。