酒精性肝硬化伴周围神经病变1例

王 坡 李合国

1.河南中医药大学第一临床医学院，河南郑州 450000；2.河南中医药大学第一附属医院消化内科，河南郑州 450000

酒精性周围神经病变是长期大量饮酒引起的神经系统病变，主要表现为感觉异常、运动乏力、自主神经症状, 患者出现肢体疼痛、手足麻木、针刺感及感觉异常， 继之出现肢体无力， 肌肉萎缩， 腱反射减弱或消失，临床表现多变，其病程迁延，严重影响患者的生活质量。近年来，随着人们生活水平的提高，该病的发病率逐年上升[1-2]。

1 临床资料

1.1 一般资料

患者杨某某，男，35 岁，以“间断右胁不适，身黄目黄10d，加重伴双下肢水肿2d”为主诉收入我院。2 月前患者无明显诱因出现右胁不适，查肝功示：总胆红素33.1µmol/L，直胆19.6µmol/L，白蛋白47.4g/L，谷丙转氨酶117u/L，谷草转氨酶235u/L，未行相关治疗，10d 前出现面黄，无特殊不适，遂至驻马店市人民医院就诊，3d 后出现身黄、目黄、乏力等症状，期间查肝功（2019.5.15）示：总胆红素331.5µmol/L，直胆196.8µmol/L，白蛋白33.8g/L，谷丙转氨酶60u/L，谷草转氨酶145u/L，碱性磷酸酶162u/L，谷氨酰转肽酶1261u/L，总胆汁酸174.1µmol/L。肝胆脾胰平扫+增强：1.严重脂肪肝？肝损伤？2.胆囊积液。胸部DR 示：右膈下病变待排，建议进一步检查；心脏彩超示：二、三尖瓣轻度反流，左室收缩功能正常，舒张功能减退，心动过速。给予谷胱甘肽、甘草酸苷针、奥曲肽、人血白蛋白等药物治疗，后复查肝功（2019.5.20）总胆红素484.7µmol/L，直胆267.1µmol/L，白蛋白35.5g/L，谷丙转氨酶45u/L，谷草转氨酶70u/L，碱性磷酸酶139u/L，谷氨酰转肽酶677u/L，总胆汁酸249.8µmol/L，血常规示：白细胞2.2×109/L，红细胞2.75×1012/L，血红蛋白106g/L，血小板53×109/L，乏力症状缓解，2d 前发现双下肢水肿，当地医院建议转至上级医院进一步治疗，遂转至我院，门诊以“黄疸”为诊断收入我科。入院症见：神志清，精神一般，身黄目黄，乏力，双下肢肿胀不适，无发热、皮肤瘙痒，无胃痛、胃胀，纳眠可，小便浓茶色，量可，大便正常。既往史：脂肪肝10 余年。查体：全身皮肤瘙痒黄染，巩膜黄染，肝掌及蜘蛛痣阳性，扑翼样震颤阳性，腹部平坦，未见腹壁静脉曲张，腹部柔软，腹部无压痛及反跳痛，腹部未触及包块，右锁骨中线下5cm 可触及肿大肝脏边缘，质韧，脾脏胁肋下未触及，墨菲氏征阴性，肝浊音界扩大，双肾区无明显叩击痛，移动性浊音阳性，肠鸣音未见异常4 ～ 5 次/min，双下肢重度水肿。双手姿势性震颤，四肢肌力5 级，肌张力正常，双下肢踝关节远端感觉减退，双膝反射正常，双踝反射减弱，双侧巴氏征阴性。

1.2 辅助检查

血 常 规+CRP，白 细 胞2.2×109/L，红 细 胞2.34×1012/L，血红蛋白95g/L，血小板66×109/L，C反应蛋白33.9mg/L，急诊血栓：D-D 聚体1.25mg/L，国际标准化比值1.31INR，凝血酶原时间16.0s，生化示：总胆红素356.3µmol/L，直胆327.6µmol/L，白蛋白27.8g/L，总蛋白45.7g/L，谷丙转氨酶38.8u/L，谷草转氨酶77.0u/L，谷氨酰转肽酶443.9u/L，尿素氮1.92mmol/L，肌酐27.0µmol/L，甘油三酯3.33mmol/L，电解质3.30mmol/L，钠136.8mmol/L，氯89.9mmol/L，磷0.63mmol/L，心肌酶、肌钙蛋白均在正常范围内。血氨56µmol/L.免疫球蛋白+补体示：免疫球蛋白6.20g/L，免疫球蛋白M0.27g/L，补体C 30.66g/L；T 细胞亚群：T 细胞CD3（+）466/µL，T 细胞CD3（+）CD4（+）271/µL，T 细胞CD3（+）CD8（+）209/µL；甲功五项及肿表示：CA199 142IU/mL，CA125 1921IU/mL，CA50 62.0IU/mL，AFP 4.8ng/mL，ABO 血型A 型，RH血型阳性，不规则抗体筛查阴性，镜前筛查及甲肝、戊肝均阴性，呼吸道相关项目检测均阴性，自免肝相关检测在正常范围内。心电图示：下壁、前侧壁、正后壁T 波改变。彩超示：肝脏体积增大并实质回声弥漫性改变，双肾体积增大，胆囊内胆汁淤积，脾大。彩超：心功能、甲状腺、颈部血管及淋巴结未见明显异常，胸腔未见积。肺部+腹部CT：双肺多发炎性病灶，双侧胸膜增厚、粘连；肝脏密度明显减低，胆囊炎，脾大；少量盆腔积液。

1.3 诊断

（1）亚急性肝衰竭；（2）肝性脑病；（3）胆囊炎；（4）酒精性周围神经病；（5）低蛋白血症；（6）电解质紊乱；（7）脾功能亢进。

1.4 治疗

治疗上以保肝、护肝、降酶、退黄，改善胆汁淤积，纠正肝性脑病，促进肝细胞再生、营养支持及对症治疗等为主，给予腺苷蛋氨酸改善肝内胆汁淤积；复方甘草酸苷抗炎降酶，复方二氯醋酸二异丙胺改善肝细胞代谢，促进肝细胞再生，门冬氨酸鸟氨酸促进血氨代谢，人血白蛋白补充蛋白质，改善水肿，复方氨基酸+脂溶性维生素+水溶性维生素补充能量、营养支持，呋塞米、螺内酯利尿消肿，四己糖神经节苷脂营养神经、维生素B1、甲钴胺口服营养神经，叶酸片、维生素C 片口服预防出血。经治疗，患者黄疸减轻，双下肢麻木缓解，复查血常规示：白细胞5.7×109/L，红细胞2.58×1012/L，血红蛋白103g/L，血小板229×109/L，中性粒细胞百分比75.2%，淋巴细胞百分比15.5%，C 反应蛋白22.27mg/L，降钙素原0.51ng/mL，肝功示：总胆红素184.3µmol/L，直接胆红素82.2µmol/L，间接胆红素102.1µmol/L，白蛋白36.9g/L，谷丙转氨酶87.6u/L，谷草转氨酶169.5u/L，经治疗患者症状及体征好转，嘱继续转至当地医院巩固治疗。

2 讨论

慢性酒精中毒性周围神经病，其临床表现通常先从下肢开始出现对称性的感觉异常，一般远端明显，后逐渐波及上肢，严重则可出现肌无力及肌萎缩，且多数患者伴有植物神经系统功能紊乱[3-4]。

1787 年Lettsom 首先描述了慢性酒精中毒性多发神经病，至19 世纪末才引起人们对本病的注意和重视[5]。早期西方文献记载酒精性周围神经病（alcoh olic neuropathy，AN），AN 并不少见。慢性嗜酒的AN 患病率为46.3%，一项中国台湾的研究发现在周围神经病患者中AN 占8.7%。Verghese 等观察显示，65 ～75 岁老年多发性周围神经病患者中AN 的发生率为6.1%，随着年龄的增长，AN 患病率逐渐降低，考虑与酒精带来的并发症以及嗜酒者寿命缩短有关[6]。AN 的发病原因与营养不良及代谢障碍、酒精及其代谢产物的毒性作用、遗传因素及炎症作用等相关。

目前认为AN 应归类为中毒性周围神经病，但AN 确切的发病机理尚不完全清楚，主要是患者长期饮酒，引起酒精的神经毒性作用、神经营养代谢障碍和B 族维生素缺乏[7-8]。酒精性周围神经病的特点是发展缓慢，长达数月至数年，表现为感觉、运动、自主神经、步态的异常，伴或不伴有灼烧感的疼痛感为酒精性神经病具有代表性的首发和主要症状，极其痛苦并有致残可能，可出现振动觉损害；随后出现下肢的无力，主要累及肢体远端，伴有踝反射消失。随着病情进展，症状向肢体的近端发展，四肢腱反射减弱，感觉减退呈手套袜套样，最终可能会引起步态异常，症状的恶化常持续数月至数年。

酒精中毒性周围神经病的诊断尚无统一的标准，国外多采用 Goowin 等提出的酒精中毒的诊断标准，国内学者对于此病的诊断一般从四个方面考虑：（1）每天的饮酒量约3 两，持续1 年以上；或6两/周/次，持续时间超过1 年；（2）慢性进行性周围神经受累的症状和体征，其临床表现为双下肢受累明显，深感觉障碍多见；（3）可伴有中枢神经系统受累和（或）皮肤营养障碍；（4）酒精戒除后症状可恢复，同时还要与其他原因引起的周围神经疾病相鉴别[9]。周围神经病患者进行肌电图（EMG）、感觉神经传导速度（SCV）、运动神经传导速度（MCV）检查，发现其中一项的异常率为100%，SVC 和MCV在明确病变部位方面具有重要的意义[10]。

AN 的治疗无特效的治疗手段。首要的治疗方法是戒酒，然后给予B 族维生素治疗，加上合理运动。严重者予以康复治疗。AN 患者戒酒后，感觉症状可在数天内得到改善，肌力在数周至数月内好转，严重的时间更长，甚至难以恢复，足部的振动觉或针刺觉减退、踝反射消失可永久留存。一般情况补充B 族维生素，AN 症状可以得到缓解。B 族维生素不仅可以加快酒精代谢，促进髓鞘修复，还可以改善营养缺乏[11-12]。有文献显示给予神经营养因子、胞二磷胆碱、三磷酸胞苷二钠疗效优于维生素类；对于病情严重的AN，康复治疗时找到合适的运动负荷强度是治疗的关键[13-14]。吴超[15]认为酒精性周围神经病属中医血痹范畴，运用益气滋阴，活血化瘀方法治疗取得了良好的效果，但其观察数量有限；此外文献[16-17]认为针刺足三里、脾俞、三阴交、太溪等穴治疗AN 效果显著，但其作用机制尚不明确。