《医宗金鉴·外科心法要诀》在中医外科教学中的运用*

柳 研， 杨春艳， 姚丽萍， 张 剑， 柴盼盼

(1.西南医科大学附属中医医院皮肤科； 2.泸州市中医医院五官科，四川 泸州 646000)

《中医外科学》是中医院校中医学和中西医结合专业学生的一门必修课程，随着近十几年教学改革的推进，教学方法多种多样，如PBL教学、病案启发式教学、情景模拟教学、翻转课堂等，其最终的目的，就是使学生能够理解和记忆，从而运用于临床。对《中医外科学》的学习也是如此，而现行的中医教材编排和教学方式，体现的是理解之后的记忆，是符合高等院校学生年龄阶段特点的学习方式[1]，但是中医学是以古代哲学思想为基础的，出生于新时代的人学习和理解较为困难。若要深入深刻地研究学习中医，必须要学习医古文和研读古代医学著作，正是因为这个原因，生活在新时代的人们，学习理解中医较为不易，同时中医病因病机晦涩难懂，中医证型和方剂多如牛毛，需要学生能够将所学的要点长久记于心中，怎么才能用生动形象的方法学习记忆，需要深思和寻找。所以需要在古代医学古籍中寻找一种文笔浅显易懂，容易记忆和背诵的著作，与现行的教材相结合，实施于教学中，使学生更容易理解和记忆，而《医宗金鉴·外科心法要诀》就是这么一本书。

1 《医宗金鉴·外科心法要诀》的介绍

《医宗金鉴》是清代乾隆年间由吴谦、刘裕铎奉政府之命编辑的一部大型医学丛书[2-4]。该书内容丰富，收纳了十八世纪初以前历代重要医学著作之精义，历经3 a，于1742年完成，是我国综合性医书中最完善又最简要的一部，在我国中医发展史中占有重要地位。从1749年起被清朝“太医院”规定为医学生的教科书，用于教学。“使为师者，必由是而教；为弟子者，必由是而学。”[5]全书共90卷，《外科心法要诀》是其中的一部分，为第61～76卷，作者是当时精于外科医理的著名医家祁宏源，宏源家学渊源，其祖祁坤曾为清顺治年间太医院判，精于外科，著有《外科大成》一书，《外科心法要诀》是以《外科大成》为蓝本修订而成，其中多为祁家家学经验，被认为是一本较为全面的中医外科书。

《外科心法要诀》共16卷，内容可分为四部分[6-8]，第一部分为总论，论述了十二经络、痈疽的诊断及各种外科疾病的治疗原则；第二部分为方论，讲述了各种内服、外用的外科学处方；第三部分为各论，以人体部位而分别论述外科疾病；第四部分为杂病。

2 《医宗金鉴·外科心法要诀》与现行教材的结合运用

《医宗金鉴·外科心法要诀》中的内容与现行的《中医外科学》教材有相似之处，其中的浸淫疮、黄水疮、油风、白屑风、白疕等疾病的论述简单易懂；各论中对各个疾病的论述，如疾病描述、病因病机阐述及方药组成上多以韵文形式的歌诀而展现于读者，简明实用，利于师者教授讲解，便于学者理解记忆，以至背诵，尤其适合于教学。以歌诀韵文的形式教学，读之朗朗上口，符合记忆学的原理，尤其适合于初学者，更适用于中医学中较为枯燥难懂不易被记忆的内容[9]。另外，每首歌诀下均有注解，利于讲解，便于理解，十分实用方便。

如论述油风的歌诀，“油风毛发干焦脱，皮红光亮痒难堪，毛孔风袭致伤血，养真海艾砭血痊”，简单的四句七言，但其中的内涵丰富，不仅包括了油风的临床症状，即毛发干焦，成片脱落，头皮光亮，瘙痒如虫行；也揭示了引起油风的主要原因，即邪风乘虚袭人，致风盛血燥，不能荣养毛发；还告知学习者治疗方法方药，就是口服神应养真丹以治其本，外用海艾汤洗之，以治其标，若病情日久，宜针砭头皮脱发处，毛发可复生[10-11]。对比现在使用的教材，油风篇中证型涉及四个，而歌诀中只提到两个证型，即血热风燥、日久气滞血瘀，但是临床上确实以这两个证型为主；虽然教材中用的方剂与歌诀中不一样，但方剂中基本的药物配伍还是一致的。这些少许的不一样，需要教师加以解释和补充，这样就完美地使现行的教材和《医宗金鉴·外科心法要诀》结合起来，达到了教学素材的古今联合，最终使学习者更容易理解和记忆。

如有白屑风的歌诀，“白屑风生头与面，燥痒日久白屑见，肌热风侵成燥化，换肌润肌医此患。”白屑风即现代医学的脂溢性皮炎，正如歌诀中所说，该病好发于头面部，表现为红斑和大量白色皮屑，可自觉瘙痒或灼热。歌诀第二句提到“燥痒”和“白屑”就是常见的临床症状和体征。现行的《中医外科学》教材认为本病是素体湿热内蕴，感受风邪所致[12]。具体讲，可因风热外袭，郁久损耗阴血，阴伤血燥所致，或平素为血燥之体，复感风热，血虚生风，风热燥邪蕴阻于肌肤，肌肤失养而成。结合歌诀中第三句“肌热风侵成燥化”“肌热”可由风热之邪郁久所致，也可因本身就是血燥的体质，同时又感受风热之邪，即“风侵”；肌热当风，风邪侵入毛孔，郁久伤阴燥血而肌肤失养，化成燥证，即“燥化”。治疗用什么药物呢，歌诀中有“换肌润肌医此患”，即可以口服祛风换肌丸，外用润肌膏。与现行的教材对比，白屑风篇中风热血燥证的描述与该歌诀所论述的完全一致，歌诀中还指出了具体口服和外用的方剂，尤其是祛风换肌丸，对于风热血燥所致者效果颇佳。而第七版的《中医外科学》中在论述白屑风治疗此证型时并没有收录该方剂，这对于学习白屑风的中医治疗是一个很好的补充。

如描述蝼蛄疖者，“蝼蛄疖即蟺拱头，势小势大各有由，胎毒坚小多衣膜，暑热形大功易收”，蝼蛄疖属于中医多发疖病的范畴，也是西医所谓的头皮穿掘性毛囊炎和毛囊周围炎。歌诀第一句就把蝼蛄疖的皮损表现给形象地表述出来，即“蝼蛄”和“蟺拱头”，该病初为小疖，其根坚硬，外形如蟮(指蚯蚓)之拱头，故俗称“蟮拱头”。因头皮下脓腔相连，破后像蝼蛄串穴，故名“蝼蛄疖”，结合书中按语注解云：“此证多生小儿头上，未破如曲蟮拱头，破后形似蝼蛄串穴”，如此学生对此病就有了进一步的认识。第二句“势小势大”指出该病分两种类型，疮形小和疮大如梅杏；歌诀第三、四句分别描述了两种类型皮损的病因和预后，疮形小的是因为胎中受毒，其疮肿势虽小，而根则坚硬，疮外多有衣膜包绕，故破虽出脓水，而坚硬不退，反复发作，缠绵难敛[13]。疮形大的多因暑热成毒导致，治疗相对容易，预后较好。此歌诀只言片语中指出了蝼蛄疖的皮损表现、分型、病因和预后，总结的语言精练恰当，虽然其所含内容较多，但经教师稍微讲解，学生就不难理解。

又如论述发际疮者，“发际疮生发际边，形如黍豆痒疼坚，顶白肉赤初易治，胖人肌厚最缠绵”，指出了发际疮的发病部位、皮损表现和自觉症状，同时还明确提出不同情况下预后各异。再如论述田螺疱即西医的糜烂型和水疱型足癣，“田螺疱在足掌生，里湿外寒蒸郁成，豆粒黄疱闷胀硬，破津臭水肿烂疼”，教师读出来，感觉所用词汇精当，描述得生动鲜活就有如一双流水的烂脚丫在眼前一样，同时也指出了治疗多与湿邪有关。现在治疗脚湿气常用利湿清热，解毒杀虫之法，多辨为湿热下注证[14-15]，若患者病情反复，屡用清热之法无效时，要想到歌诀中所述的“里湿外寒蒸郁成”，可使用温阳化湿法，常常有意想不到的疗效。

诸如此类的歌诀在《医宗金鉴·外科心法要诀》中不胜枚举，所涉及的内容有疾病症状、病因病机、内外治法、方剂的组成和功用等各个方面。在歌诀下还有注解按语，以供读者进一步学习和领会。故而由此设想将《中医外科学》教材的部分内容与《医宗金鉴·外科心法要诀》的相应内容结合，教学素材古今辅助，歌诀简明易懂，押韵易记，朗朗上口，能够起到引导学生入门中医的作用，为学生以后研读中医经典古籍打下基础。

3 期望

根据文献查新发现，目前还没有人将《医宗金鉴·外科心法要诀》的内容与《中医外科学》内容结合起来用之于教学。故若进行这样的教学研究，实属首次大胆的教学尝试，用之于中医本科教学中，便于教师讲解，更利于学生背诵记忆，使学生对课堂讲解的内容印象加深、理解深刻。这种古今教材结合的教学方法的设想强调了诵读记忆的学习方式，目的定位明确，不仅仅是为了通过记忆来提高中医外科学考试成绩，而是更能引导中医学生入门，打下基础，从而再去研读更大型的古代医学著作。同时也需要教师拥有扎实的中医基础、较为深厚的古籍阅读能力和一定深度的古籍背诵功底。