门诊森田疗法对低受容性抑郁障碍患者治疗一例报告

张 艳，李业平

（1.皖南医学院，安徽 芜湖 241002；2.芜湖市第四人民医院，安徽 芜湖 241003）

1 引言

症状受容性低下主要表现为对自身疾病症状的容忍度或接受度的低下，抑郁障碍患者的低受容性会使症状加重[1-2]。目前，临床医学治疗抑郁障碍患者主要针对抑郁、焦虑等症状方面的改善，而对其症状受容性低下的“被束缚”状态却很少关注[3-5]。森田疗法主要以提高抑郁障碍患者症状受容性，打破患者的“被束缚”状态来积极配合治疗为目标[6]。检索国内期刊，森田疗法对抑郁障碍治疗多运用在住院患者和对其疗效的探讨[7-10]，而对如何具体在门诊实践运用方面报道较少。传统住院森田疗法需要特定的环境和条件，其应用有逐渐减少趋势[11]，门诊森田疗法对治疗场所的要求低，适用范围更广[12]，本文通过运用门诊森田疗法联合抗抑郁药物治疗低受容性抑郁障碍患者的一例报告，为推广运用门诊森田疗法治疗此类患者提供实践参考依据。

2 个案基本情况

2.1 基本信息

女，27岁，大专，身体健康。无重大躯体疾病史，无家族精神疾病史。家庭经济良好。核心家庭，有一哥哥，与哥哥关系一般，父母工作忙，幼年疏于照管。性格胆小，敏感，自尊心强，追求完美，在意他人对自己的评价。

2.2 主诉

因心情低落半年，症状加重1月余。

2.3 既往史

患者2年前因家庭房产分配事件，感觉父母对哥哥偏爱，认为父母重男轻女，控诉幼年时父母只知道忙工作，挣钱，几乎不照顾自己，并要求自己做很多家务，从不关注自己的心理需要，不喜欢自己，一直记恨父母，觉得父母不能理解自己，渐渐出现心情低落，不愿与人交往，不谈恋爱，不工作。发病期间对外界事物毫无兴趣，整日自闭家中，把自己反锁在房间，不愿见人，害怕别人嘲笑自己，常常哭泣，曾用刷信用卡一次消费一万多元的方式来报复父母，事后无心境高涨、精力活动增高的表现，感觉后悔自责，认识到自己不该用这样的方式报复父母，但是控制不住自己的行为，怨恨他们，愧疚感明显，内心冲突，哭不出来，失眠，内心在报复和自责之间反复纠缠，自觉非常痛苦，没有人能理解自己，绝望。1年前曾在父母强制陪同下去医院就诊，诊断“抑郁障碍”，口服药物 （药物名称具体不详）+心理治疗（流派不详）；对药物抵触明显，服用不规律，对心理治疗排斥，认为治疗师不理解自己，心理治疗3次，自行停止；曾有口服药物实施自杀1次，被父母发现，及时送医院抢救，目前偶有自杀念头，但并未计划实施。病前，患者工作特别认真，工作效率低，受领导批评，扣工资，感觉不公平，认为工作就该以最好结果为标准，认为领导刁难，同事不诚实狡猾，遂辞掉工作。

2.4 治疗师观察

患者貌龄相称，衣着得体；情绪低落；交流时紧张，担心，环顾四周，言语流畅，思维逻辑清晰，说话声音小；无幻觉，妄想；自知力完整；求治意愿强烈。

3 ICD-10诊断与心理评估

3.1 量表检查

SCL-90量表示：躯体化、敌对为轻度；强迫、抑郁、焦虑、人际关系敏感，恐怖、偏执、其他均为中度。

YALE-BROWN强迫评定量表示：强迫思维计分为9，强迫行为计分为8，总分17。

EPQ人格问卷示：精神质60，内外向35，神经质60，掩饰程度 55。

SDS抑郁自评量表示:65。

SSTN中文版神经症被束缚自评量表[13]示：精神交互作用 16，注意固着 16，思想矛盾11，身体社会机能12，症状受容性12，完善欲8，全量表分75。

3.2 ICD-10诊断

精神科医生对患者的诊断参照 ICD-10的具体标准，依据主要症状表现：一年前出现情绪低落，对任何事物毫无兴趣；自我评价低，觉得自己没用，感到生活没有意义，前途无望；注意力不集中，记忆力减退；睡眠障碍；整日自闭家中，把自己反锁在房间，不愿见人，不愿做事，能进行工作、社交及家务活动，但有一定困难，易疲劳，成天躺在床上胡思乱想，断断续续持续1年未明显好转，自觉痛苦；意识清晰，接触良好，问答切题，自知力完整，思维逻辑清晰，对自己的问题表述清楚，无幻觉、妄想等精神病性症状，排除精神障碍，诊断为“中度抑郁发作”（不伴躯体症状）F32.1.00[14]。

3.3 心理评估

治疗师对患者的生理、行为、情绪症状及对心理问题的认知方面进行心理评估，主要表现为：情绪低落、对外界事物兴趣下降，效率降低；紧张，焦虑，恐惧；睡眠不适（入睡困难，易醒），对自身心理问题存在错误认知，缺乏自信，自我评价低。患者问题的产生的社会心理因素分析：自幼因父母工作忙，疏于照料，有一哥哥，同胞竞争，被忽视感明显，自尊心强，追求完美，个性好强。

4 治疗

4.1 抗抑郁药物

舍曲林50mg qd，每周复诊一次。

4.2 心理治疗

门诊森田疗法[15]门诊森田疗法改良住院式森田疗法的设置，治疗师与患者一对一的治疗方式进行，每周1次。采用关注目标替代法、症状及烦恼正常化法，鼓励患者放弃排斥和抵抗症状及烦恼的态度，采取接受症状、放下消除症状的想法和行动。面对现实生活承担应承担的责任，做力所能及的事情。在治疗中运用启发式提问引导患者对自身症状及烦恼的理解，治疗的关键是帮助患者理解对待症状应采取“顺其自然、为所当为”的理念，指导患者实践具体可行的建设性活动，让患者体验注意力逐渐转向行动中所带来的正能量感受，利用正向引导的方式打破“被束缚”状态，改善症状。

4.2.1 治疗过程

第一阶段1-3次：收集临床资料，与患者共同制定治疗目标与治疗方案

收集相关的个人成长史及家族既往史；全面了解患者的基本信息；进行自杀风险评估；通过心理教育、正向引导等方式，让患者逐步了解门诊森田疗法的基本理念；共同讨论经过3个阶段的治疗所能达到的目标；围绕这些治疗目标制订相应的治疗计划。

第二阶段4-7次：治疗阶段

引导患者采用关注目标替代法、症状及烦恼正常化法，提高患者症状受容性，打破“被束缚”状态，改善患者充满负能量的状态，同时给予森田式生活指导[15]。

过程：（节选）

治疗师：你好！请说说你目前的状况吧。

患者：我现在心情不好，失眠严重，睡不着，主要原因是父母重男轻女，对哥哥好，好的都给哥哥，从小父母就不爱我，不照顾我，老让我干家务活，不关注我的心理需求，不理解我，我真的很委屈。

治疗师：嗯（共情），你从小到大一直心情不好吗？

患者：没有，以前我心情正常，自己能控制情绪，知道不公平的事，也不表现出来，最近2年，不知道为什么我就没办法控制自己，近一个月感觉自己完全不是原来的自己，我想控制自己的情绪，恢复到以前的状态。

治疗师：以前你是怎么做到控制自己情绪的呢？

患者：我就努力让自己忘记一些事情，写作业、看书等情绪就过去了。

治疗师：现在有用过这些方法吗？

患者：有，但控制不了想一些事情，以至于无法静下来看书、看电视、玩手机。

治疗师：有试过用其他方法？

患者：没有，想把事情想明白，但越想越生气，生父母的气，生自己的气。

治疗师：嗯！你用转移注意力的方法，主要是看书、看电视、玩手机，看似是一种放松大脑的方式，实质脑子还在思考、在运转，怎么才能让大脑得到休息呢？

患者：（沉默）不知道？

治疗师：可以试试通过运动的方法让大脑得到休息。

患者：可以吗？

治疗师：试试看。目前找我帮助你的目标是什么？

患者：希望帮助我恢复到原来的状态，跟父母讲道理，争取我的利益，得到他们同等的关爱。

治疗师：现在不可以讲道理吗？

患者：现在不行，现在我脑子一片混乱，容易情绪不稳定，头晕，身体没劲。

治疗师：好，我们现在可不可以暂时放下与父母的纠缠，先恢复自己的良好状态。

患者：（沉默）怎样才能放下呢？

治疗师：嗯！我要是生气，我心情也会不好，也会睡不着，也不想工作（症状及烦恼正常化法）；

患者：（沉默）的确是的。

治疗师：你现在内心的想法是什么？

患者：希望尽快好起来。

治疗师：那我们一起试试按照我建议的方法来生活（关注目标替代法)。

……

第三阶段8-10次：巩固治疗效果，准备结束，预防复发

随着治疗的进展，患者的问题明显改善，治疗目标基本达到；患者也在治疗中越来越多地参与并做出决定，逐渐学会求助自己，可以结束治疗。在最后阶段，治疗师首先帮助患者总结其在治疗中的收获，引导其将改变的因素再次与森田疗法的核心理论“精神交互作用”相结合，反复实践，总结认识。鼓励患者在生活中持续地运用“顺其自然，为所当为”的理念。不断建立有益的建设性活动来代替原来不良的行为。最后，与患者一同建立对未来的现实期待，讨论如何识别复发的征兆及应对措施。

5 结果

一个治疗周期10次按计划结束。结束后，从症状受容性、情绪改善、认知改变和社会功能恢复方面对治疗效果进行评估。

症状受容性方面，SSTN中文版神经症被束缚自评量表示：精神交互作用8，注意固着6，思想矛盾 3，身体社会机能 4，症状受容性 3，完善欲 4，全量表分28；患者表达不再纠结自己情绪低落的症状，能够忍受或接受症状及烦恼的事物，宽容性增强，家属及主治医师反馈：主动工作，积极配合医师的药物治疗及治疗师的心理治疗；

情绪方面，患者SCL-90量表测验标准均达到全国常模；SDS抑郁自评量测验标准分为40；YALE-BROWN强迫评定量表示：强迫思维计分为3，强迫行为计分为2，总分5；提示患者的抑郁症状基本消失；患者主观感受，心情好多了，主治医师对病情的评估，症状控制，达到临床治愈。

认知方面，对“父母不爱我”、“情绪低落”关注减少，能够接受“心情不好”“容易生气”的症状，能够忍受人际关系矛盾，做到“顺其自然”的同时“为所当为”，带着症状坚持学习生活，坚持以有益的建设性活动代替不良行为。

社会功能方面，工作和社会关系恢复，睡眠问题基本解决。患者反馈：“我从来没有为了解自己而这么努力过。这段时间的治疗我学到了‘顺其自然，为所当为’的理念，学会从以往僵化的思维和行动束缚中解放出来的方法，也对今后的工作和生活充满了信心。”

半年后随访，正常工作、生活，药物维持阶段，未见复发。

6 讨论

本案例有如下特点:患者为年轻女性；有药物和心理治疗史；评估性格：有过于追求完美的倾向，事事苛求完美，达不到自己的目标即陷入情绪低落(完美欲过强)；固执地认为父母对哥哥偏爱，认识到对父母应该心怀感恩，但就是控制不住愤怒的情绪，怨恨他们，也恨自己（森田疗法把这种负面的思维归于思想矛盾)；反复比较父母对自己和哥哥的一点一滴， 稍有一点不同就往坏处想，越想越生气（精神交互作用），高度关注父母对子女的公平对待（注意固着）方面；无法接纳和原谅父母过去的行为，无论父母怎样解释都不能原谅（受容性低下）；由于心情不好，无法工作，人际关系差（社会机能减退）[1]，患者陷入“被束缚”状态之中，很难积极配合临床治疗。采用门诊森田疗法进行治疗，首先并不是努力改变患者的认知偏差 （因为其认知扭曲顽固很难改变），而是让患者停止关注别人对自己的态度，放弃抵抗和排斥症状及烦恼的做法，采用门诊森田疗法[15]的关注目标替代法 （把治疗情绪障碍变为其第一关注目标），症状正常化法（把患者情绪低落、容易愤怒等症状及烦恼正常化），让患者关注当前的目标是治疗心理疾病，恢复自己的体力和精力（这是森田疗法提倡的对症状“顺其自然”的同时“为所当为”），使其接受带着症状坚持学习、生活，以有益的建设性活动代替不良行为。最终提高抑郁障碍患者症状受容性，激活患者生的欲望”，使其由围绕“死的恐怖”的不良行动模式转变为围绕“生的欲望”的建设性行动模式，打破“被束缚”状态，逐步积极配合心理和药物治疗，达到满意的治疗效果。在抑郁障碍患者中，由于思想矛盾和认知方面的偏差对情绪障碍影响明显，过分关注和排斥自己不能忍受或接受的症状和事物，是其治疗的一大障碍，提高抑郁障碍患者对病症和烦恼的受容性是治疗的关键[6]，运用门诊森田疗法的关注目标替代法、症状及烦恼正常化法，可以有效提高患者受容性，打破“被束缚”状态，促进抗抑郁药物疗效及缩短疗程[16-20]，提升个体的正能量，勇于面对困难和挫折，最终有助于个体的心理成长。