恙虫病致多器官功能障碍伴发周围神经损伤一例

李玉杰，张百合，张民杰

1.暨南大学附属第一医院，广东 广州 510000；

2.三峡大学科技学院，湖北 宜昌 443002

恙虫病又被称为丛林斑疹伤寒，是由恙虫病东方体(立克次体科恙虫病东方体属)引起的自然疫源性传染病，本病可导致各器官功能不同程度的损害，临床表现多样，无特异性，容易漏诊、误诊。本文报道一例因发热伴气促入院，伴发多器官功能损害，经感染病原高通量基因检测确诊的恙虫病，治疗过程中出现周围神经损害，经过人血丙种球蛋白冲击治疗后周围神经损害症状好转。

1 病例简介

1.1 一般资料 患者女性，70岁。因“反复发热一周，再发伴气促2 d”于2018年9月1日入院。患者一周前无明显诱因突然发热，最高体温为39.0℃，伴畏寒、咳嗽，咳少量黄白痰，无胸闷。2 d前再次发热伴有气促，伴咽痛，于外院就诊，查血常规：血红蛋白(HGB)104 g/L，白细胞(WBC)17.33×109/L，血小板(PLT)70×109/L。转至我院，拟“发热查因”收入我院血液科。查体：神清，血氧饱和度(SpO2)94%，呼吸(RR)30次/min，四肢冰冷，全身皮肤、黏膜无黄染，咽红，双侧扁桃体Ⅰ°肿大。肺底可闻干、湿啰音。心律齐，各瓣膜听诊区未闻病理性杂音，浅表淋巴结未触及肿大，肝脾未触及肿大，双下肢无水肿。入院后完善血生化、C-反应蛋白、肝肾功能、降钙素原、凝血功能、胸片等相关检查。

1.2 检查结果 2018年9月1日C反应蛋白198.41 mg/L，降钙素原4.742 ng/mL，血浆白蛋白23.0 g/L，丙氨酸氨基转换酶385 U/L，门冬氨酸氨基转换酶1 143 U/L，结合胆红素30.1μmol/L，总胆红素46.6μmol/L，尿素28.78 mmol/L，胆碱酯酶3 801 U/L，血肌酐154μmol/L，γ_谷氨酰转肽酶303 U/L，乳酸脱氢酶630 U/L，尿酸881μmol/L，N-前B型钠尿肽17 314 pg/mL，D-二聚体定量>20 000个/mL，纤维蛋白降解产物116.68μg/mL，纤维蛋白原1.29 g/L；尿常规：尿蛋白0.3 g/L；粪便常规+大便潜血试验(OB)未见异常；胸片：(1)双侧胸膜增厚黏连；(2)主动脉硬化。

1.3 治疗过程 予吸氧、抗感染、激素免疫抑制等相关治疗。入院第3天患者出现神志模糊，SpO289%，RR 40次/min，心率(HR)113次/min，血压(BP)151/94 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，四肢冰冷，双肺可闻及满肺哮鸣音和散在湿啰音，遂转入重症加护病房(ICU)。查体：神志模糊，SpO2波动在60%~80%，BP 67~70/47~60 mmHg，HR 90次/min，呈点头样张口呼吸，四肢冰冷，双肺呼吸音粗，可闻及大量干湿性啰音。右侧腹股沟区可见一个大小约0.5 cm×1.0 cm皮损，有血痂覆盖。浅表淋巴结未触及肿大，肝脾未触及肿大，四肢肌力Ⅳ级。追问病史，患者发病前一周有野外劳动史，结合临床发热一周，查体见右侧腹股沟焦痂，化验检查提示多器官功能损害，考虑诊断为恙虫病引起多器官功能衰竭(循环、呼吸、肝脏、肾功能等)可能性大。查血气：pH 7.13，二氧化碳分压(Pa-CO2)36.5 mmHg，氧分压(PaO2)74 mmHg，碱剩余(BE-)15 mmol/L，转入ICU后立即行气管插管维持呼吸功能，接呼吸机后患者SpO2可维持在93%，去甲肾上腺素维持BP 110~120/50~70 mmHg，予纠酸、补液、抗感染等治疗。患者入院第4天出现昏迷，肺部感染加重，双肺闻及大量湿啰音，可吸出大量黄白色黏痰，双侧巴氏征阴性，各项炎性指标较前升高，血小板进行性下降，出现无尿。血液标本感染原高通量基因检测标本提示：恙虫病东方体。遂予“多西环素+泰能”抗感染、机械通气、输血小板、营养支持等治疗方案，4 d后患者各项指标逐渐好转，体温正常。查体：神志模糊，自主睁眼，双侧瞳孔直径大小约3 mm等大等圆，四肢肌力Ⅰ~Ⅱ级。脑脊液压力160 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)，未见蛋白-细胞分离现象。肌电图(EMG)/诱发电位(EP)检查：(1)双侧正中神经轻中度轴索损害；(2)双侧腓总神经轻度轴索损害。考虑患者四肢肌力减退与周围神经病变相关，予丙种球蛋白、B族维生素治疗，促神经生长因子治疗。计算体质量按0.4 g/(kg·d)人血免疫球蛋白冲击治疗；并继续予抗感染、康复理疗等治疗。丙球冲击治疗6 d后患者脱离气管插管，鼻导管低流量吸氧，查体：患者神志清楚，右上肢肌力Ⅱ级，左上肢、双下肢肌力Ⅲ级。转普通病房继续康复治疗，后续追踪，20 d后患者各项器官功能指标逐渐恢复正常，四肢肌力恢复至Ⅳ级出院。

2 讨论

2.1 临床表现 恙虫病是由恙虫病东方立克次体感染引起的，因通过恙虫幼虫叮咬传播而得名，在湿热地区呈现高发病率，临床表现为被叮咬部位呈现焦痂或形成溃疡，临床上患者多有发热、淋巴结肿大等表现。有相关研究认为，恙虫病的病死率为4%~40%不等[1]。恙虫病临床表现复杂多样，容易造成漏诊、误诊。

2.2 特殊症状 本病可使全身多脏器不同程度受损，造成轻症的恙虫病死亡率极低，一般多能康复，但伴有昏迷等神经症状或合并有肺炎等严重并发症的患者，若未能得到及时系统的治疗，预后通常较差[2]。除此而外恙虫病还可累及神经系统病变；脊髓损害，周围神经炎，精神症状都可出现，中枢神经系统是立克次体最常侵犯的部位[3]，中枢神经系统并发率为12.5%[4]，然而国内外关于周围神经病变的病例却少见报道。关于恙虫病伴发的周围神经病变中有陈良义等[5]报道过一例恙虫病合并格林-巴利综合征(GBS)的病例。国外OH等[6]报道过一例经电生理检查确诊的恙虫病并发Bell’s麻痹的情况。还有LEE等[7]也曾报道过二例关于恙虫病合并GBS的病例。

2.3 机制与治疗 本例患者符合恙虫病诊断标准，患者入院后快速出现多器官功能障碍，神志模糊合并脑神经受累，伴发四肢肌力减退，肌电图示周围神经损害。患者经人血免疫球蛋白静脉输注、营养神经、补充B族维生素、抗感染、改善微循环、康复训练等积极治疗后，神志恢复清醒，四肢肌力恢复至Ⅲ~Ⅳ级。目前恙虫病导致神经系统损伤的机制中关于中枢神经损害的相关研究认为，神经精神症状为患者的早期症状，当被恙螨叮咬时毒素侵入机体，经过淋巴循环，产生立克次体血症，由恙虫立克次体释放出的有毒物质作用于中枢神经系统导致脑内循环障碍。因为毒素的侵入使得机体产生发热并增加脑耗氧量，随之引起继发性脑细胞损害，因而出现一系列中枢神经精神症状[8]。但是目前国内外关于恙虫病造成的周围神经损害的机制并未被阐明，根据相关文献推测，可能是恙虫立克次体释放的毒素导致周围神经的炎症与变性，这与恙虫病的毒素造成的血管周围炎和血栓性血管炎特异性病理变化有关[3]。有关恙虫病所致的周围神经病变的机制目前国内外的文献报道都未详细说明，随着恙虫病伴发周围神经症状的病例增加，关于周围神经病变的机制将是今后探究的方向。对于恙虫病的治疗，抗生素是其中的关键环节，有研究显示多西环素对恙虫病的疗效肯定[9]，一旦确诊早期用药。恙虫病的临床表现多样性，早期容易误诊，应详细询问病史、生活史、外出活动史，仔细查体。目前临床上对恙虫病并发周围神经损害缺乏足够认识，当确诊为恙虫病，伴有谵妄、神志淡漠、昏迷等神经精神症状应想到有神经损害，早期行脑脊液、肌电图等检查，并予抗生素、免疫球蛋白、营养神经、康复训练等治疗。临床应对恙虫病神经损害并发症加深认识，做到早诊断、早治疗。