不寐医案3则辨析

张 洋，石鉴泉，石志超，尹晓磊

石志超教授出身中医世家，祖父是石春荣，20世纪80年代被国家中医药管理局评选为吉林省中医学界近百年代表人物之一，师承国医大师任继学、朱良春。石志超教授从事中医临床工作40余年，评选为中国首届百名杰出青年中医十大金奖，大连市名医，辽宁省名中医，全国老中医药专家经验传承导师，全国名老中医药专家，擅长治疗失眠、前列腺炎、慢性肾炎、慢性胃炎、皮肤病、糖尿病、冠心病等顽疾。现介绍石志超教授及师承传人临证辨治不寐案3则。

1 半夏泻心汤加减治不寐案

病人，男，73岁。主诉：入睡困难1年余，加重2周。现病史：病人于1年前无明显诱因出现入睡困难，伴胸痛，以胸骨后疼痛为主，疼痛性质为烧灼感，于饱食或睡前进食后症状明显。曾因上述症状多次就诊，行心电图、动态心电图、胸部CT、心肌标志物、D-二聚体等检查均未见异常，于外院诊断为：心前区疼痛待查，冠心病待除外，经口服丹参滴丸、冠心救心丸等药物后症状无改善，建议行冠状动脉造影，病人拒绝。2周前病人自觉胸骨后疼痛较前加重，伴反酸、呃逆、咳嗽、腹胀，严重影响正常睡眠及生活。小便可，大便质稀不成形，每日3～4次。查体：血压130/80mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，心肺查体未见异常，腹部平软，剑突下压痛明显、无反跳痛，余查体未见异常，舌红苔黄腻，脉弦滑。

西医诊断：失眠。中医诊断：不寐。辨证：湿热阻滞。治法：辛开苦降，清热燥湿。嘱病人忌辛辣生冷饮食，避免饱食及睡前饮食。建议行胃镜检查。

处方：半夏泻心汤加减。清半夏6 g，黄连3 g，黄芩10 g，竹茹15 g，瓜蒌15 g，党参30 g，山药40 g，炒白术30 g，枳实6 g，海螵蛸40 g，吴茱萸3 g，厚朴15 g，生麦芽30g，生甘草6g。7剂，水煎服，每日1剂，每日3次口服。嘱：清淡饮食，忌辛辣酸冷。二诊，胃镜检查结果提示：反流性食管炎、慢性非萎缩性胃炎中度。经上方治疗后，病人无入睡困难，胸痛明显减轻，反酸、呃逆、咳嗽明显减轻，腹胀感较前略有减轻，大便成形，每日1～2次。舌红苔白，脉略弦滑。原方加瓦楞子15 g、炒莱菔子30 g，加强制酸止痛、行气降逆之功，再服14剂，诸症皆除。后随访1年病情稳定，未再出现入睡困难。

按：胃为中枢，升降阴阳，于此交通，心火府宅坎中，肾水上注离内，此坎离既济也，水火不济，不能成寐，人尽皆知。三焦乃气机升降之通路，中焦脾胃为其中枢，脾胃不和，枢机不利，气机不畅，心火不得下，肾水不得上，水火不济，阴阳不交，阳不入阴无以成眠[1]。本案病人因湿热阻滞中焦，致枢机不利，气机不畅，胃气携胃内容物上逆，“胃不和则卧不安”，逐发本病。治疗需清热燥湿以除发病之本，调和中焦气机、制酸以减轻症状，故本案以半夏泻心汤加减治疗。方中清半夏、黄连、黄芩辛开苦降，既除湿泄热，也可升降脾胃之气；腑病以通为用，胃气以降为顺，本病胃气上逆致病，以枳实、厚朴、竹茹、瓜蒌和胃降逆，辅以吴茱萸意取左金丸；党参、山药、炒白术、生麦芽益气健脾，使得脾气畅达，中焦得健；海螵蛸可制酸、实大便一药两得；生甘草调和诸药兼清热，使湿热之邪得去，气机升降有常。

本案病人入睡困难伴胸痛，疼痛性质为烧灼感，且于饱食或睡前进食后症状明显，于外院诊断：心前区疼痛待查，冠心病待除外，经胃镜检查提示：反流性食管炎、慢性非萎缩性胃炎中度。近年来，随着冠心病发病率升高，以入睡困难伴胸痛为主诉的病人易误诊为冠心病，病人多自述心口痛，更易误导医生的诊断。民间所说的心口系指剑突下的胃脘部。胃脘在鸠尾(即胸骨下剑突)部位，故胃脘又称心下、或直谓心，俗称心口(窝)、心窝。心口痛，是中医通用的一个病名，亦称为心下痛、心下痞。具体位置指胸骨前下方剑突处及下面胃区，而不是西医解剖位置的心脏部位。疑似为冠心病的心口痛多见于胃食道反流症(反流性食管炎)。胃食道反流病是由于胃内容物反流入食管引起烧心等症状，导致反流性食管炎及咽喉、气道等食管邻近组织损害[2]，反流性咳嗽、反流性咽喉炎等，典型症状表现为胸骨后疼痛伴烧灼感(烧心)。反流症状多发生于饱食后，夜间反流严重影响病人睡眠。

2 血府逐瘀汤加减治不寐案

病人，女，29岁。主诉：睡眠障碍2年余，加重6个月。现病史：病人于2年前因工作压力较大出现睡眠障碍，表现为夜寐不宁，易醒难眠，眠而不实，夜梦繁多。求诊多地，屡治不递。6个月前自觉上述症状明显加重，伴烦躁不安，心悸头痛，自汗盗汗。因西医屡治不佳，遂求诊于中医，前医多予以天王补心丹、知柏地黄丸、逍遥散之类，收效甚微。病来面色无华，精神萎靡，纳食不佳，小便尚可，大便干燥，5～6日1次。舌暗，苔白，脉细涩。

西医诊断：失眠。中医诊断：不寐。辨证：阴阳失交，腑气不降，秽浊上逆，上扰神明，灼伤血络，日久成瘀。治法：活血通络，化瘀祛浊，调和气血，燮理阴阳。

处方：血府逐瘀汤加减。柴胡5 g，川牛膝9 g，当归15 g，红花6 g，桃仁10 g，枳壳15 g，赤芍15 g，桔梗10 g，瓜萎15 g，生地15 g，百合15 g，麦冬15 g，生麦芽30 g，生甘草5 g。7剂，水煎服，日1剂，每日3次口服。嘱忌辛辣生冷油腻。

二诊：服7剂后，睡眠障碍明显好转，睡眠可至5 h，夜梦繁多较前明显减少，烦躁不安，心悸头痛，自汗盗汗等亦明显减轻。面色红润，精神佳，小便可，二便略干，2～3日1次。舌红，苔白，脉略弦。前方加瓜萎至30 g以增润燥之功。

三诊：睡眠如常，可达6 h以上，偶有夜梦，无烦躁不安，无心悸头痛，无自汗盗汗，二便如常。效不更方，上方又服14剂后病愈。嘱继续口服中成药血府逐瘀丸1个月以巩固疗效。后随访1年，病情未反复。

按：王清任《医林改错》云：“不寐一证乃气滞血瘀；夜不能寐，用养血安神药不效者，此方若神”，王清伍在《医林改错·血府逐瘀汤所治之症目》中云：“夜不能眠，用安神养血药治之不效者，此方若神”，又云：“夜睡多梦，是血瘀，血府逐瘀汤一两剂愈，外无良方”。根据本案病人证候表现，以“瘀”论治，以血府逐瘀汤加减治疗，调畅气机，养血活血，祛瘀生新，阴阳调和，不寐自愈。古有“柴胡劫阴”之说，故本案柴胡用量较少，重用生麦芽代柴胡以增疏肝之功，又可防方中补阴滋腻之弊。生地、百合、麦冬取两意，一取百合生地汤之意以养阴清热、益心安神，二取增液汤之意(方中以百合易麦冬)以增水行舟；瓜蒌开胸散结、开郁润肠。生甘草清解瘀热，调和诸药。

《血府逐瘀汤所治之症目》所述“夜里梦多”“不眠”“夜不安”三症与失眠直接相关，另有“头痛”“瞀闷”“急躁”“肝气病”心跳心慌等与失眠发生间接相关[3]。王清任另言“竟有用补气、固表、滋阴、降火，服之不效，而反加重者，不知血瘀亦令人自汗、盗汗，用血府逐瘀汤。”本案病人烦躁不安，头痛，自汗盗汗等症与血府逐瘀汤所治相符。唐容川《血证论》言：“一切不治之证，总由不善祛瘀之故”；因此，对症状较重、病史较长、病因不明、久治不愈的顽固性失眠，临证中从“久病多瘀”角度入手，使用血府逐瘀汤加减从“瘀”辨治常获奇效。

3 乌梅丸合小柴胡汤加减治不寐案

病人，男性，61岁。主诉：睡眠障碍3年余，加重1个月。现病史：病人于3年余前因情绪激动后出现睡眠障碍，表现为入睡困难或能入睡但夜梦繁多，醒后难以入睡。曾就诊于多地，多以焦虑、神经衰弱、失眠为主要诊断，曾先后口服“美利曲辛片、佐匹克隆片、阿普唑仑片、天王补心丹、柏子养心丸”等药物治疗，睡眠有所改善。病人1个月前无明显诱因睡眠障碍较前明显加重，口服上述药物无效。表现为入睡困难或能入睡但夜梦多而繁杂，常于01：00～02：00醒来。病人因长期不能得到正常睡眠导致身体状态每况愈下，平素心烦喜呕，口苦咽干，手足欠温，腰膝畏寒，纳少，小便调，大便稀溏，每日3～4次。面色恍白，舌质暗红，苔白腻，有齿痕，脉弦细无力。

西医诊断：失眠。中医诊断：不寐。辨证：阴阳失交，气机郁闭，寒热错杂，上盛下虚。治法：清上温下，寒热并用，和解枢机，调畅气机，燮理阴阳。

处方：乌梅丸合小柴胡汤加减。乌梅30 g，黄连5 g，黄柏15 g，桂枝6 g，当归15 g，细辛3 g，干姜6 g，附子5 g(先煎)，蜀椒3 g，党参15 g，生麦芽30 g，柴胡6 g，黄芩10 g，炙甘草6 g。5剂，水煎服，日1剂，日3次口服。嘱忌生冷油腻。

二诊：服5剂后，睡眠障碍大有改善，睡眠可至4 h，夜梦多而繁杂较前明显减少，心烦喜呕，口苦咽干，手足欠温，腰膝畏寒等有所改善。小便调，大便稀溏，每日2～3次。面色略苍白，舌红，苔白，脉弦细。前方改附子10 g以增温里之功，加山药30 g以健脾益气。取7剂。

三诊：病人诸症均明显改善，寐酣，夜里未再醒，睡眠可至6 h，无口苦咽干，偶有心烦喜呕，手足暖，腰膝畏寒大减，纳可，大便质稀成形，每日1～2次。面色红润，舌淡红，苔白，脉略弦。上方加山药至50 g。又取7剂。

四诊：睡眠可至7 h。偶有心烦，余无不适。纳可，二便调。舌红，苔白，脉略弦。效不更方，上方又服20剂巩固疗效。后随访6个月病情稳定，未出现睡眠障碍。

按：《伤寒论·辨厥阴病脉证并治第十二》中云：“厥阴病欲解时，从丑至卯上。”厥阴病第337条言：“凡厥者，阴阳气不相顺接，便为厥。厥者，手足逆冷者是也”。本案病人于01：00～02：00醒来不能入睡的特点，从厥阴病欲解时病证未解论治。从阴阳之气转化角度分析，厥阴乃阴尽阳生之时，若阴尽或阳生不能正常转化，则导致阴阳之气不相顺接等[4]，进而发展为“厥阴之为病”。案中病人主症不寐，多于01：00～02：00醒来，有心烦喜呕，口苦咽干，手足欠温，腰膝畏寒等上热下寒、阴阳之气不相顺接等表现，当属厥阴所主病证，同时病人伴久利(大便稀溏)，予以乌梅丸立方正切中其证要所在。

病人另具默默不饮食(纳少)，心烦喜呕等表现，具备小柴胡汤，但见一证便是。小柴胡汤为少阳病之主方，少阳其性喜条达而恶抑郁，其气喜疏泄而恶抑郁，为表里阴阳顺接之枢纽[5]，掌内外出入之关隘，司上下升降气机之中转。凡邪气侵犯少阳，使少阳经腑同病，亦可导致或加重阴阳气不相顺接，致气机郁结不舒，气血津液运行不畅。

综上所述，本案以乌梅丸与小柴胡汤加减治之。《本草经解要》曰：“乌梅气平味酸，得地东方之木味，入足厥阴肝经”。案中重用乌梅，取其“味酸平，主下气，除热，烦满，安心”之用，既能泻肝又能补肝，使阳气收敛；并入厥阴肝经以补厥阴之体。方中附子、桂枝、细辛、干姜、蜀椒为助阳辛热之品，温以袪寒；以黄芩、黄连、黄柏苦以坚阴，以清泻热；佐以当归、党参、甘草温补脾胃，益气养血，扶正祛邪。以柴胡和解少阳，疏肝通郁。案中重用生麦芽可增柴胡疏肝之功，又可防诸药内生积滞之弊。纵观全方，方证对应，和法论治，寒热并用，攻补兼施，和解枢机，燮理阴阳。本案以乌梅丸合小柴胡汤加减，以和法立论治疗失眠相得益彰，事半功倍，效如桴鼓。